孕產期健康服務能力內涵與評價框架研究

劉曉曦 丁 雪 陳永超 趙 君 王 芳

孕產期健康服務是面向準備妊娠至產后42天的孕產婦及胎嬰兒提供的、涵蓋生育全程的醫療保健服務。過去70年，我國孕產期健康服務的可及性與可利用性持續改善，但隨著經濟社會的快速發展和生育政策的調整實施，高齡和高危孕產婦比例明顯上升，孕產婦對高質量醫療服務的需求日益增加，這使得孕產期健康服務面臨著新的挑戰[1～3]。在全面推進健康中國建設、衛生健康事業高質量發展的大背景下，如何有效提升孕產期健康服務能力、確保母嬰安全成為婦幼健康行政管理部門和醫療機構的關注點。然而，一直以來婦幼健康領域對于什么是孕產期健康服務能力、孕產期健康服務能力包含哪些要素等問題尚缺少明確的界定，因此為孕產期健康服務能力建設與評價等實踐活動帶來了困擾。本文通過文獻研究和小組討論的方法，分析闡述了孕產期健康服務能力的內涵，構建了孕產期健康服務能力評價框架，為婦幼健康行政管理部門全面認識孕產期健康服務能力并開展相應的評價活動提供科學依據。

資料與方法

1.資料來源：主要來源于4個方面：(1)Pubmed、萬方數據、中國知網、中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed)等數據庫的期刊論文、學位論文和會議論文。(2)谷歌學術、百度學術等搜索引擎。(3)世界衛生組織、聯合國兒童基金會、中國政府網、國家衛生健康委員會等官網。(4)婦幼保健、婦幼衛生管理、衛生評價等相關書籍。主要采用“孕婦”、“產婦”、“孕期”、“孕產期”、“孕產期服務”、“能力”、“服務能力”、“評價”、“評估”、“理論”、“模型”、“框架”等關鍵詞進行檢索，獲取關于我國孕產期健康服務能力、評價理論等資料。

2.研究方法：兩名研究者對相關研究資料進行篩選，并從我國孕產期健康服務能力內涵、評價理論等方面提取和整理文獻信息。在此基礎上，采取小組討論的方法，由項目組5位成員共同討論提出了孕產期健康服務能力的概念與構成要素，確定了孕產期健康服務能力評價的思路、理論基礎，并結合孕產期健康服務實踐，進一步細化了孕產期健康服務能力評價框架。

結 果

1.孕產期健康服務能力的概念：能力是指具備勝任某項任務的條件[4]。在心理學領域，是指完成特定任務所具備或表現出來的素質[5]。在社會科學領域，有研究者將能力界定為，以一定的生理和心理素質為基礎，在社會實踐活動中形成和發展、并在主體和客體的對象關系中表現出來的完成某種活動的實際本領和能動力量[6]。服務能力是指一個服務系統提供服務的能力程度[7]。在公共服務領域，服務能力被界定為社會公共組織通過獲取、配置、運用資源，識別公眾需求并進行服務供給，來提升公眾滿意度并不斷自我優化的本領[8]。能力可從主體、基礎、過程與目標4個角度來理解。孕產期健康服務能力是服務能力在孕產期健康服務領域的具體應用。對應上述4個角度，并結合孕產期健康服務的實踐，本研究將孕產期健康服務能力界定為衛生系統通過獲取、配置、運用資源，識別孕產婦健康需求并提供相應健康服務，最終實現維護孕產婦健康的本領。

2.孕產期健康服務能力的構成要素：關于能力構成要素，不同研究者提出了不同的見解。針對組織或系統能力，服務運營管理領域的研究者認為，服務能力的基本組成要素是人力資源、設施、設備和工具、時間以及顧客參與[7]。公共服務領域的研究者提出，服務能力構成要素包括需求識別能力、服務供給能力和學習成長能力。基層醫療衛生領域的研究者認為，服務能力主要涉及基礎設施條件、設備儀器配置、人力資源配置、信息化建設水平、醫療技術水平、服務價格、投入補償、薪酬分配、人事編制管理、醫保支付、群眾的服務需求流向與基層首診意愿、服務態度、服務模式、服務產出結果等要素[9]。盡管不同研究者對服務能力構成要素有著不同的闡述，但也存在共同點。一是強調服務對象的參與，特別是對服務需求的識別和吸引。二是服務能力離不開人、財、物、信息等各種資源。三是服務能力需要通過服務的供給來體現。四是服務能力不是一成不變的，具有可開發性和可再生性，可以得到成長提升。基于這種認識，結合孕產期健康服務實踐，筆者認為孕產期健康服務能力的構成要素包括孕產期健康服務需求、資源、服務提供、組織成長等4個方面。

(1)孕產期健康服務需求：指孕產婦這一特殊群體的健康服務需求，是在一定時期內、一定價格水平下，孕產婦愿意并且有能力消費的健康服務的總量。孕產婦健康服務需求是由需要轉化而來，服務需要通常用疾病患病或發病指標來衡量。對孕產婦健康服務需求的識別對孕產期健康服務過程起著決定性作用。從宏觀層面，孕產婦健康服務需求的識別主要指管理部門是否開展需求調研，是否監測孕產期健康服務需求。

(2)孕產期健康服務資源：指提供孕產期健康服務所需的各類資源，具體包括人力資源、財力資源、物力資源、信息資源等，是孕產期健康服務提供的基礎和保障。其中，人力資源涉及到人員數量和質量，是影響服務能力的關鍵要素；物力資源不僅涵蓋房屋、病床等基礎設施，還包括設備儀器、藥品、信息系統等，從整個地區角度出發還涉及到孕產期健康服務機構的設置、服務網絡的構建等；財力資源主要指用于孕產期健康服務能力建設的資金投入。

(3)孕產期健康服務提供：此要素是孕產期健康服務能力的直接體現，涉及服務內容、數量和質量。從類型來看，孕產期健康服務包括臨床與保健服務；從對象來看，包括常規孕產婦和危重孕產婦健康服務；從實際效果來看，不僅要關注服務內容，即基于已有的服務資源實際提供的服務，還需要關注服務質量，即是否規范提供服務、是否能夠滿足孕產婦的服務需求。

(4)孕產期健康服務組織成長：指服務提供組織發現問題、解決問題從而不斷成長的過程。組織成長貫穿于需求、資源和服務提供3個要素之中，能夠長期影響孕產期健康服務能力的發展，對識別孕產婦健康需求、優化資源配置、提升服務供給水平有著顯著影響。孕產期健康服務組織成長指向各類服務提供機構，包括如何發現服務能力方面存在的問題或短板，以及針對存在問題制定改進方案、實施有針對性的改進措施等。

3.孕產期健康服務能力評價框架

(1)評價思路：任何一項評價活動都具有明確的評價目的和鮮明的價值導向。本研究構建的孕產期健康服務能力評價框架旨在為某地區婦幼健康決策部門客觀掌握孕產期健康服務能力水平、進一步提升服務能力提供科學依據。為了實現這一目的，一方面要關注服務能力建設的結果，另一方面還要對孕產期健康服務能力包含的各個要素進行全面評價，發現存在不足和問題。孕產期健康服務能力評價的價值導向聚焦于“以人民為中心”、“以需求為導向”。堅持以人民為中心的發展思想，要貫徹新發展理念，不斷滿足人民日益增長的美好生活需要[10]。具體到孕產期健康服務而言，就是要以孕產婦的健康需求為導向，要在指標維度上體現需求要素，要用需求滿足程度來衡量服務能力的高低。

(2)理論基礎：通過文獻調研發現了很多比較成熟的理論框架，例如，結構-過程-結果、投入-產出-效果、投入-產出-結果-影響、目標-背景-活動-產出-結果-影響、人群衛生需要-衛生服務利用-衛生資源投入等，為科學開展評價活動提供了理論支撐[11,12]。其中，結構-過程-結果模型較為經典，是國內外研究者評價醫療服務常用的理論模型。本研究關注的孕產期健康服務屬于醫療服務的范疇，采用結構-過程-結果模型是適宜的。此外，該理論模型認為資源的投入并不能直接或必然產生預期的結果，應關注發揮因果鏈條或中介作用的結構性和過程性要素，這也符合本研究對孕產期服務能力內涵的界定，即對服務能力的評價不僅要關注服務的結果，還要關注更為廣泛的資源、需求、服務提供與組織成長等要素。因此，本研究將孕產期健康服務能力評價框架分為結構、過程和結果3個維度。

(3)框架內容：對于結構、過程和結果3個維度對應的指標及其具體內容，主要依據本研究所界定的孕產期健康服務能力構成要素。其中，“結構”維度指向孕產期健康服務的基礎，是服務提供過程中涉及的相對穩定的物質和組織特征，包括孕產期健康服務人員、投入、設備設施、服務機構與網絡、信息等資源要素。“過程”維度指向孕產婦健康服務需求的識別、服務提供和組織成長，體現為管理部門是否開展需求調研、是否監測孕產期健康服務需求、孕產期健康服務的內容和質量，以及是否建立發現孕產期健康服務存在問題的機制或制度，是否采取了能力提升措施等。“結果”是指孕產期健康服務是否滿足了孕產婦的需求，即孕產婦對服務的滿意程度，孕產婦的健康狀況如何等。各維度具體內容詳見表1。

表1 孕產期健康服務能力評價框架

討 論

1.孕產期健康服務能力是不同要素相互作用的體現：長期以來，無論是在科學文獻中，還是在政府文件報告中，“能力”這一詞語均得到較為廣泛的使用，在婦幼健康領域同樣存在這一現象。但是，到底什么是孕產期健康服務能力，怎么做就算提升能力了，尚未開展過系統研究。本研究從能力、服務能力等角度梳理能力的內涵，并結合孕產期健康服務的實踐，系統界定了孕產期健康服務能力的概念和構成要素。筆者認為，孕產期健康服務能力不僅僅是服務提供，也不能僅用服務結局或目標替代能力，換句話說，孕產期健康服務能力不是一個點，而是一個動態的過程。孕產期健康服務需求是服務提供的起點，有什么樣的需求決定著配置怎樣的資源。有了資源就可以提供相應的服務，而衡量健康服務的結果還要回歸到是否滿足了需求，這就構成了一個能力循環。組織成長則貫穿于整個循環之中，無論是識別需求、配置資源，還是提供服務，都需要通過不斷地發現問題、解決問題來改善，以實現服務能力的提升。由此可見，孕產期健康服務能力是不同要素相互作用的體現。

2.孕產期健康服務能力評價框架的全面性和科學性：對孕產期健康服務能力進行科學客觀的評價，不僅有利于我國政府部門掌握孕產期健康服務發展狀況，也是追蹤政策執行進展及其效果的重要手段，有助于優化政策，確保政策目標的實現。然而，目前對于我國孕產期健康服務能力的評價尚缺乏系統的研究。已報道的婦幼健康服務能力評價工作存在一定的局限性：(1)對孕產期健康服務能力內涵缺乏系統深入的研究，特別是缺少理論框架，在一定程度上影響了評價的科學性、系統性。(2)指標選擇存在片面性，有的研究者僅選擇孕產婦死亡率等結局指標，有的則只關注服務人員數量、業務用房面積等結構指標，在評價的全面性、客觀性方面存在不足，難以準確反映孕產期健康服務能力水平[13～15]。(3)多關注某個機構而不是某個地區整體的孕產期服務能力，不利于決策部門全面掌握發展狀況[16]。

在國際上，世界衛生組織等權威組織在已有醫療服務或健康監測指標體系中涵蓋了孕產期健康服務方面有代表性的指標。然而指標數量有限，不利于深入分析我國孕產期健康服務能力；也有研究報道了埃及、孟加拉等國家孕產期健康服務評價，但由于我國具有獨立的婦幼健康服務體系，在結構上與其他國家有本質不同，較難直接應用他國指標體系[17～19]。針對既往研究存在的不足，本研究以經典的結構-過程-結果模型為基礎構建了孕產期健康服務能力評價框架；在評價內容方面不僅關注服務能力建設的結果，還基于對服務能力內涵的分析，全面納入了各種能力構成要素；在評價對象方面，定位于某地區的孕產期健康服務能力。這些做法有效保證了評價框架的全面性和科學性，能夠為新時期我國衛生行政部門客觀評價孕產期健康服務能力提供科學工具。

3.孕產期健康服務能力評價框架的應用：本研究構建的孕產期健康服務能力評價框架為開展相應評價研究和實踐奠定了基礎，在具體應用過程中，可以根據實際需求選擇評價對象并細化評價指標。在評價對象方面，建議針對縣級及以上地區，即可以用于評價全國或某個省(市、區)、市、縣的孕產期健康服務能力，因為危重孕產婦救治中心等評價內容通常在縣級及以上地區范圍進行建設和考量。在評價指標細化方面，本研究構建的孕產期健康服務能力評價框架涉及到孕產期健康服務能力的多個方面，有的方面如組織成長，目前可能尚缺少成熟的指標，從評價指標體系的系統性和全面性出發，需要結合實際工作和政策文件建立定量或定性指標；有的方面如服務提供則存在較多的定量指標，從評價指標體系的科學性和實用性出發，不可能納入所有定量指標，需要依據一定的原則篩選出最佳指標。