基于德爾菲-熵權法的孕產期健康服務能力評價指標體系研究

陳永超 丁 雪 全紫薇 王 芳 劉曉曦

隨著經濟社會與醫療衛生事業的發展，我國孕產婦健康服務的可及性與可利用性持續改善，孕產婦死亡率顯著下降[1]。但陸續實施的“二孩”、“三孩”政策所帶來的高齡和高危孕產婦比例上升，加之居民日益增長的醫療服務多樣化需求，給新時期我國孕產期健康服務帶來新的挑戰[2]。我國先后印發的《關于加強生育全程基本醫療保健服務的若干意見》、《母嬰安全行動計劃(2018-2020年)》等政策文件，要求以提升醫療機構服務能力為抓手，加強生育全程基本醫療保健服務提供，全面提升婦幼健康服務水平，全力維護婦女兒童健康[3,4]。全國各地也紛紛采取優化資源配置、完善婦幼健康服務模式、強化專業技能培訓等多種措施，全面加強孕產期服務能力建設。而構建一套適用于我國當前國情的、以服務需求為導向的、以地區為對象的孕產期健康服務評價指標體系，不僅有利于我國政府部門掌握孕產期健康服務發展狀況，也是追蹤政策執行進展及其效果的重要手段。本研究應用德爾菲法和熵權法探索構建以區域為對象的孕產期健康服務能力評價體系，旨在為不同地區孕產期健康服務能力建設提供評價工具。

對象與方法

1.研究對象：本研究選擇北京市、上海市、江蘇省、湖南省、湖北省、四川省、陜西省、云南省等8省市衛生健康行政管理機構、綜合醫療機構、婦幼保健機構、高校科研機構等長期從事婦幼健康管理研究或是孕產期健康服務實踐工作的專家共16名。

2.研究方法：課題組前期已建立孕產期健康服務能力評價框架，并通過文獻研究和小組討論梳理了相關指標，初步建立了評價指標體系。本文通過兩輪德爾菲專家咨詢，采用LIKERT 5級評分法邀請專家評價指標的重要性、可操作性和敏感度，對指標權重進行評分，并提出修改意見。課題組基于咨詢結果和專家意見，修改完善指標體系，并采用德爾菲-熵權法相結合的方法確定指標權重。

(1)

以離差平方和最小建立目標函數以下公式：

(2)

當α=0.5時，其離差平方和為最小，由此確定組合權重計算公式為：

(3)

結 果

1.專家基本情況:16名專家分別來自8個省市的衛生健康行政管理機構、綜合醫療機構、婦幼保健機構、高校科研機構等，有效避免了區域同質化問題。專家的平均年齡49.25歲，50歲及以上專家7人(44%)，40歲及以上8人(50%)，40歲以下1人(6%)。專家平均工作年限22.75年，6名專家工作年限超過25年(38%)，8名為15～25年(50%)，2名低于15年(12%)。專家學歷以博士和碩士為主，其中博士5人(31%)，碩士7人(44%)，本科4人(25%)；除1人(6%)為中級職稱外，其余15人(94%)全部為高級職稱。

2.專家積極性、權威度與協調度:在專家積極性方面，本研究共開展兩輪專家咨詢，分別發放16份問卷，分別回收16份，專家積極系數為100%。同時，在咨詢過程中，專家對相關內容提出了不同的意見和建議，也在一定程度上說明了專家參與本研究的積極性。

在專家權威度方面，本研究兩輪咨詢均為同一組專家，專家權威程度相同。專家權威程度Q=(Q1+Q2)/2=0.875>0.7，表明本研究咨詢專家組的權威程度具有較高水平，咨詢結果可靠有效(表1)。

表1 專家判斷依據系數、熟悉程度系數表

在專家協調度方面，分析結果顯示，第1輪指標重要性、可操作性和敏感度協調系數分別為0.150、0.121、0.160，第2輪分別為0.182、0.146、0.189，χ2檢驗P均<0.05，認為專家意見評估可信度較好，結果較可信(表2)。

表2 兩輪專家咨詢結果的Kendall系數

3.指標篩選及專家咨詢結果:第1輪專家咨詢評分結果顯示，專家對一級指標打分均值均>4.50、變異系數<0.16，二級指標均值均>4.25分、變異系數<0.18，三級指標均值均>3.50分、變異系數均<0.25，說明相關評價指標在其重要性、可操作性和敏感度均方面均較好。在此基礎上，結合專家意見與建議，課題組討論后對原有指標體系進行如下調整：增設2個二級指標，19個三級指標；調整1個二級指標，4個三級指標；合并2個二級指標；刪除1個三級指標。經過第1輪專家咨詢調整后的指標體系包括一級指標3個、二級指標14個、三級指標61個。

表3 第1輪專家咨詢結果

續表3

第2輪專家咨詢結果顯示，專家組普遍認為現有一級和二級指標能夠充分體現指標體系的構建思想，能較好反映孕產期健康服務能力的構成要素，且各指標重要性、可操作性和敏感度均數均>3.5且變異系數<0.3，因此未對一級和二級指標做進一步調整。結合指標評分情況、專家意見與建議，課題組重點對個別三級指標進行討論后刪除2個三級指標、調整3個三級指標。通過第2輪專家咨詢后形成的最終指標體系包括一級指標3個、二級指標14個、三級指標59個。

表4 第2輪專家咨詢結果

續表4

4.指標權重確定:在結構指標維度中，人員、機構、設施中各指標的組合權重值均較低，制度與政策、信息則組合權重值較高；在過程指標維度中，服務需求各指標組合權重值要明顯低于服務內容及數量、服務質量、能力提升、問題發現與改進各指標組合權重值；在結果指標維度中，健康狀況、滿意度、健康素養各指標組合權重均較高。總體上看，結果指標組合權重高于過程指標權重，結構指標權重最低。

表5 以需求為導向的孕產期健康服務能力評價指標組合權重

討 論

1.孕產期健康服務能力評價指標體系具有良好的科學性和可信性:本研究在研究設計階段就力圖確保研究結果的科學有效，確保入選專家長期從事婦幼健康管理研究或孕產期健康服務實踐工作。根據專家咨詢結果，其積極系數已達到100%，專家權威度系數達到0.875，為本指標體系的科學構建提供了有力支持。對兩輪指標的重要性、可操作性、敏感度評分進行χ2檢驗，P均<0.05，說明專家評分意見可信度較好，為本研究確定指標權重奠定了可信性基礎。就指標的重要性、可操作性和敏感度評分來看，第1輪、第2輪專家咨詢各指標的均值和變異系數除了在第2輪次中“生育全程管理率”的敏感度變異系數達到0.30外(考慮到該指標對于孕產期服務的重要性，課題組將該指標予以保留)，其余指標均值>3.5且變異系數<0.3，說明指標的重要性、可操作性和敏感度和專家意見的一致性均較好。

2.主客觀相結合的方法使指標體系權重的確定更為科學：主觀與客觀相結合的方法共同確定指標的權重，一定程度上可取長補短，同時體現數據分析的動態性與客觀性，提高評價指標權重的科學性，若僅用德爾菲法，各指標的權重值可能受到專家主觀意愿的影響；若僅用熵權法，則又可能會損失專家長期工作實踐得到的寶貴信息[7,8]。在本研究中，組合權重的優勢得到了充分體現。從指標權重值分布來看，與熵權法相比，德爾菲法確定的“服務內容及數量”、“問題發現與改進”等過程指標權重相對較低，而“健康狀況”、“滿意程度”等結果指標權重則相對較高。計算組合權重后，過程指標權重值明顯增加，結果指標權重值有所降低，這在一定程度上減少了專家主觀意愿的影響，也更加符合本指標體系的設計初衷，因為從提高某地區孕產期健康服務能力的目標出發，過多關注結果指標是不妥當的，如組織成長、服務提供都是孕產期健康服務能力的重要構成要素，通過發現服務提供和組織成長方面存在的不足進而采取改進措施才是開展評價活動的最主要目的。因此，主客觀相結合的權重確定方法比單獨應用德爾菲或熵權法更為科學。

3.本指標體系可為地區孕產期健康服務能力評價工作提供參考工具：本指標體系具有內容全面性和前瞻性的特點，不僅涉及宏觀層面的政策措施，中觀層面的機構服務能力，還包括微觀層面的健康知識知曉、醫務人員及服務對象滿意度等；不僅涵蓋了人員機構、服務內容、服務質量、健康狀況等其他研究常用指標，還納入了服務需求、能力提升、問題發現與改進等過程指標；不僅包含了孕產婦系統管理、住院分娩等成熟推廣的服務內容，還融入了孕產婦心理健康評估及干預、分娩鎮痛等具有發展需求和前景的服務內容。因此，指標體系能夠較好地發揮評價和引導作用，適用于當前國情下、以區域為對象的孕產期健康服務能力評價工作。在使用過程中，不同地區需要結合經濟發展水平、婦幼健康服務水平等具體情況明確指標的評價標準和指標信息采集方式。