老年髖部骨折患者譫妄護理的研究進展＊

趙彩云 陳林 李五愛 姜升平 郭永林 羅純清 賀璐

譫妄又稱急性腦綜合征，表現為急性可逆的精神狀態改變，以注意力顯著障礙和對于外界識別能力下降為特征，譫妄老年患者中發生率極高，70歲以上的老年患者可達30%～50%[1]。而老年人髖部骨折后增加的疼痛及術后等多種因素更增加了老年人譫妄發生的概率。醫護人員積極治療原發病的同時也極易漏診老年譫妄。

1 老年髖部骨折譫妄發生的危險因素

（1）年齡，當老年患者年齡增長時相應的機體代謝也會減緩，臟器功能也會下降，增加了譫妄發生的概率。（2）疼痛，骨折以后疼痛是最為典型和常見的癥狀，疼痛屬急性應激反應，應激狀態下血中腎上腺素、去甲腎上腺素水平增加，導致腦血流加速、氧耗增加，影響腦細胞的代謝功能，使細胞相互交換信息的能力下降，尤其是血清皮質醇過度分泌可抑制海馬皮層，導致認知功能障礙[2]。（3）骨折合并基礎疾病，腦血管疾患，腦退行性疾患，代謝性腦病，全身性感染等直接或間接影響了腦的血流循環及代謝功能，導致譫妄。（4）運動減少，老年人骨折發生后有不同程度的軀體障礙，運動活動量減少，過少的運動會導致老年譫妄的發生率顯著增加[3]。

2 譫妄的危害

譫妄分為三個臨床亞型：（1）低活動性型，臨床上最常見，以活動性警覺性減退為主要表現，這一類型的患者反應遲鈍、說話語速慢、動作遲緩，臨床上最容易被忽視。（2）高活動性型，這一類型的患者表現為活動性的增強，容易產生躁動及焦慮的情緒，常常表現出攻擊或者逃避治療的行為。（3）混合型，這一類患者可同時表現出以上兩種行為異常[4]。一旦發生譫妄非常容易發生不良事件如非計劃性拔管、髖關節脫位、壓力性損傷、呼吸道感染等，患者軀體及認知功能降低，住院時間延長，甚至導致殘疾和死亡。因此，在臨床工作中應及時觀察預防譫妄的發生，針對患者不同的表現，做好相應的護理計劃，進行相應有效的護理干預。

3 老年譫妄的評估

3.1 意識模糊評估法（CAM）

作為老年譫妄的臨床輔助診斷，CAM具有操作簡單、耗時少，準確率高等優點，其靈敏度可達94%～100%，特異度達90%～95%，CAM的評估內容分為4個方面：（1）意識狀態的急性改變或反復波動；（2）注意力障礙，表現為注意力不集中；（3）意識清晰度改變，意識水平改變；（4）思維紊亂，如果（1）和（2）同時存在，并且滿足（3）或（4）的任意一條，即為CAM的陽性[5]。CAM因其操作簡便及其良好的信效度廣泛用于各類患者的譫妄評估中，但是作為老年骨科患者譫妄的評估工具CAM有一定的局限性，該工具操作時需要患者具有一定的配合能力，并且陽性結果的得出僅憑評估中的主觀判斷，影響評估的準確性[6]。

3.2 4項譫妄快速診斷方案（4AT）

4A 測試（the 4“A”s Test，4AT）是國際上認可度較高的老年患者譫妄評估工具，其評估內容有4個：（1）警覺性，由評估者進行觀察，正常為0分，異常為4分；（2）簡化心理測試-4，由患者來進行描述，準確說出年齡、出生日期及現在的年份、地點，沒有錯誤為0分，一處錯誤1分，大于1處錯誤2分；（3）注意力，患者自行倒敘背誦月份，正確月份數≥7個月記0分，<7個月記1分，無法開始記2分；（4）急性改變或波動，根據患者家屬、照護人員對患者一段時期內狀況的觀察或使用已經收集到的數據及數據庫作為依照進行評分，評分正常為0分，異常為4分，最終得分0分為正常，1～3分顯示該患者存在一定的認知障礙，≥4分則表示該患者發生了譫妄，4AT在老年患者中行譫妄評估的靈敏度為89.7%，特異度為84.1%[7]。該量表在老年譫妄的評估中占有很大優勢，首先該評估工具簡單易操作，并且可以在視力和聽力受損的老年人身上使用，不需要患者身體的反應，可實施性很強[8]。

3.3 護理譫妄篩查量表（Nu-DESC）

該量表需要護士對定向力障礙、行為異常、言語交流異常、幻覺和精神運動性遲緩5個方面進行評估，每8小時評估1次，在臨床工作中，使用該量表十分方便快捷，在常規的查房及護理操作中，與患者進行簡單的溝通交流，就能將5個項目清楚明了的進行評估，非常適用于住院病區患者[9]。

4 老年髖部骨折譫妄的護理對策

4.1 加強培訓

譫妄癥狀本身具有急性、波動性變化的特點，認知功能缺損患者或老年癡呆患者發生譫妄后癥狀重疊，更加難以鑒別，因此老年患者髖部骨折后譫妄識別和診斷有一定難度，并且國內護士主要致力于譫妄病因研究及干預措施研究，并沒有意識到護士對譫妄知識的掌握程度、對譫妄的早期識別和早期預防對骨折合并譫妄患者的重要性[10]。可制定相應的老年譫妄護理培訓計劃，護士充實其理論知識，提高對老年骨折患者發生譫妄的識別能力。早期識別有危險因素的患者，降低發病率，減少其危害，縮短病程。護理人員掌握好譫妄相關知識及熟練應用到臨床中對老年骨折患者預后具有重要意義。

4.2 心理社會干預

各種外源性創傷事件導致創傷性骨折，具有不可預測性與突發性，會引起一定的心理應激，老年人發生髖部骨折后，情緒容易產生較大的波動，會有不同程度上的焦慮急躁等負面情緒[11]。醫護人員在積極治療護理原發病的同時，也要認真觀察患者心理狀態，加強與患者的溝通和交流，盡量避免對患者進行肢體的約束。早期預防性的制定相應的護理計劃，實施可行的護理措施，預防或減輕老年患者譫妄。（1）患者入院時為患者及家屬講解骨折相關知識及注意事項，進行常規健康教育，以期緩解患者突然創傷的緊張恐懼情緒；早期進行認知干預，按照老年髖部骨折患者習慣定時播放患者平時喜歡的戲曲廣播等節目，鼓勵親友進行探望，減少患者的陌生感和對疾病的恐懼；聽力、視力下降的患者協助佩戴好助聽器、眼鏡，使患者對所處的環境有感知[12]；保持病房安靜，做好老年髖部骨折患者睡眠護理，為患者制定調整正確可行的作息時間。（2）多與患者進行溝通，及時了解患者疑問并進行解答，給患者增強居住在醫院的安全感，增強患者對治愈骨折及后續生活的信心。（3）疼痛被稱為“第五大生命體征”，疼痛得不到緩解時，可增加譫妄發生的可能性，因此可以給予患者適當的鎮痛藥物，逐漸緩解臨床疼痛，降低患者焦慮狀態[13]。

4.3 運動干預

一般認為，運動能夠調節大腦內啡肽的分泌以緩解患者的抑郁、焦慮及疲乏癥狀[14]。而骨折患者多伴有肢體活動障礙，髖部骨折患者更需要臥床休息，因此需要制定科學有序的功能鍛煉計劃，根據病情進行運動計劃設計，可以促進血液循環，防止肌肉萎縮，運動是以循證為基礎建立的干預措施，指導患者進行運動，提高患者活動依從性，指導患者完成踝關節屈伸、股四頭肌舒縮運動及屈膝運動，從而降低患者譫妄的發生率[15]。可實施的老年髖部骨折臥床患者的相應功能鍛煉有：（1）踝泵運動屈伸鍛煉，下肢伸展，大腿放松，勾起腳尖，使腳尖盡量朝向自己，最大限度保持10 s，指尖緩緩下壓，最大限度保持10 s。一伸一屈為1次，每組15～20次，每天練習3～4組。（2）股四頭肌等長收縮鍛煉，指導患者緩慢收縮，待完全收縮后盡全力保持該狀態5 s，隨后放松5 s，該動作練習以15～20次為1組，每天練習3～4組。（3）蹬空自行車練習，在床上平躺，彎曲雙腿并騰空呈騎自行車狀態，每天練習15 min。（4）直腿抬高練習，將大腿、小腿都完全伸直，腳背往上翹。下肢抬高與床面呈約30°，并堅持15～30 s，隨后放下休息5 s，之后再抬起，該動作練習以15～20次為1組，每天練習3～4組[16]。

4.4 中醫調護

譫妄屬于中醫“癲狂”“癡呆”。王清任在《醫林改錯》中記載“癲狂一證……乃氣血凝滯腦氣”，可見狂癥與淤血有一定關系，骨折早期中醫證型分型為氣滯血瘀型，治療手段與其相契合[17]。（1）加味參附湯合黃連阿膠湯、加味逍遙散、活血養心湯等中藥湯劑均對預防老年髖部骨折后譫妄有良好效果[18-20]。（2）耳穴壓豆療法因其操作簡便，療效顯著在臨床上運用十分廣泛，在老年骨折患者中應用耳穴壓豆療法，可以改善患者睡眠時間，緩解焦慮，降低譫妄的發生率，減少譫妄持續時間，進而促進患者恢復，減少并發癥[21]。老年髖部骨折患者入院后即給予耳穴壓豆，選取神門，交感，腎上腺，內分泌等穴位，隔天更換一次，雙耳輪流貼壓。囑患者或家屬按揉穴位，每個穴位按揉時間超過1 min，3～5次/d，按揉力度為患者感到熱、脹、麻為宜[22]。（3）中醫理論中，在人體體表施行一定的手法刺激進行穴位按摩，可以由表及里，活血通絡，調節五臟六腑。從生理學角度來看，輕微、適度、連續的局部刺激可以興奮周圍神經抑制中樞神經，有利于改善情緒，促進睡眠，減少譫妄發生率[23]。具體操作為按摩內關穴、神門穴、三陰交、大陵穴、風池穴和太陽穴，1 次/d，每個穴位按摩10 min[24]。

譫妄是老年髖部骨折后較常見的并發癥之一，臨床上致殘率較高，對老年髖部骨折預后十分不利，患者一旦發生譫妄，會導致骨折恢復時間延長，醫療費用增加。但是相對于髖部骨折其他并發癥如下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、壓瘡等，骨折后并發譫妄并沒有引起醫護人員足夠重視，本文總結了老年人髖部骨折后譫妄發生的危險因素及老年髖部骨折后譫妄的干預方式，旨在提高老年髖部骨折患者的生活質量。在臨床工作中護理人員應該密切關注老年髖部骨折患者，觀察其臨床表現，一旦發現及時做好譫妄護理，防止譫妄致傷或致殘。