腦卒中病人出院計劃的最佳證據總結

葉 繁，朱寧寧

蚌埠醫學院護理學院，安徽233000

腦卒中為腦血管疾病的主要臨床類型，是目前導致人類死亡的第二位病因，也是成人首要的致殘疾病，約2/3幸存者遺留不同程度的殘疾[1]。出院計劃是通過專業人員的幫助，使病人及照顧者在轉換醫療照護環境時能得到完整且持續的照料[2]，其目的是減少住院時間和計劃外再入院，協調改善出院后的服務，以提供醫院和出院地點之間的有效過渡[3]。但未標準化的出院計劃，往往會導致護理的不連續，使病人在出院或早期再入院后面臨不良事件的風險[4]。本研究旨在通過循證的方法，整合有關腦卒中病人出院計劃的最佳證據，為形成腦卒中出院計劃方案提供理論依據和參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索資源包括：①國內外指南制定網站，包括美國國立指南網(NGC)、蘇格蘭院際指南協作網(SIGN)、英國國家衛生與照護優化研究所(NICE)、新西蘭校際指南協作網(NZGG)、加拿大安大略省注冊護士協會(RNAO)、國際指南協作網(GIN)、醫脈通指南網、MedSci.cn等；②國內外文獻數據庫，包括Cochrane協作網、JBI 循證衛生保健數據庫、Clinicalkey for Nursing、MedLine、PubMed、EMbase、CINAHL、Web of Science(WOS)、中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫等；③腦卒中相關專業網站，包括美國心臟協會(AHA)/美國腦卒中協會(ASA)、澳大利亞國家健康與醫學研究委員會(The National Health and Medical Research Council,NHMRC)、世界衛生組織(World Health Organization,WHO)、國家卒中中心、加拿大心臟卒中基金(Heart and Stroke Foundation of Canada,HSFC)、新加坡衛生部(Ministry of Health,MOH)、英國醫學雜志(BMJ)等。檢索時限為自建庫至2021年5月1日。

中文檢索式：“卒中 OR 中風 OR 腦梗死 OR 腦出血 OR 腦血管意外”和“出院計劃 OR出院準備服務”和“指南 OR 最佳實踐OR臨床實踐指南OR 推薦 OR共識OR系統評價OR Meta分析OR Meta整合”。英文檢索式："stroke OR cerebral infarction OR cerebrovascular accident"AND "discharge planning OR patient transfer OR post discharge" AND "guideline OR best practice OR systematic review OR Meta analysis"。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究對象年齡≥18歲；②公開發表的指南、專家共識、最佳實踐、推薦實踐、證據總結、標準、政府文件、系統評價；③語種限定為中英文。排除標準：①有更新版的舊版指南；②內容僅涉及腦卒中診斷、用藥、治療等單方面內容；③指南解讀、翻譯版；④無法獲得全文的文獻。在上述數據庫進行初步檢索，將文獻題錄導入NoteExpress中進行查重，按照納入與排除標準，通過文題摘要、全文的順序進行篩選，最終確定納入文獻。由兩名研究者根據文獻納入與排除標準獨立完成篩選，核對后對存在異議的文獻，討論或邀請第3名成員進行裁定。

1.3 文獻質量評價標準

指南評價標準使用2012年更新的臨床指南研究與評價系統(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[5]，專家共識、推薦實踐采用Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心對專家意見和專業共識類文獻的質量評價工具[6]，證據總結、臨床決策的質量評價追溯證據所依據的原始文獻，根據文獻類型選擇相應的評價標準進行評價。

1.4 文獻質量評價過程

納入文獻的質量評價均由本研究小組2名接受過循證護理培訓的研究人員獨立完成，存在異議時，通過咨詢循證護理專家來達成共識。當不同來源的證據結論有沖突時，遵循循證證據、高質量證據、最新發表的權威文獻優先的原則。

2 結果

2.1 文獻篩選結果與納入文獻的基本特征

共檢索到文獻2 647篇，依據納入與排除標準篩選文獻，剔重、排除不相關文獻2 533篇，對納入的114篇文獻進一步獲取全文，經質量評價后最終納入15篇文獻，包括9篇指南、5篇專家共識、1篇標準。文獻篩選流程見圖1，納入文獻的基本特征見表1、表2。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入指南的基本特征

表2 納入專家共識/專家意見及標準的基本特征

2.2 文獻質量評價

9篇指南各領域標準化百分比、綜合評價得分及推薦級別見表3。5篇專家共識、1篇標準具體評價結果見表4。

表3 納入指南的質量評價

表4 納入專家共識/專家意見、標準的文獻質量評價

2.3 證據描述與匯總結果

本研究匯總總結出44條證據，分為多學科團隊合作、入院后24～48 h的早期評估、出院前評估、出院后隨訪及相關支持、病人及其照顧者健康教育內容、相關工作人員培訓6個方面，見表5。

表5 腦卒中病人出院計劃的證據匯總

證據1～5明確出院計劃多學科團隊的構成及角色分工，指出應創建出院協調員職位，指派1名個案管理人員或專業人員對計劃的實施進行監督；并應讓病人和照顧者參與到出院計劃的過程中。證據6～13，證據14～25，證據26～32分別強調了入院后24～48 h、出院前、出院后3個重要節點的評估和主要護理內容，確保病人成功過渡。證據33～42聚焦于病人及其照顧者健康教育內容，強調采用多樣性和個體化的方式早期開展及全程教育。證據43和44指出任何參與出院過程的工作人員都應接受定時更新的培訓。

(續表)

(續表)

3 討論

3.1 保障醫療護理的連續性

出院計劃作為一個持續的過程，在不同機構間信息交流共享過程中扮演著重要角色，提倡在急性和急性期后護理環境之間建立團隊合作，對病人病情、病人及家庭的溝通能力、出院需求、照護能力等需要進行不斷的評估，以進行及時調整。因此，在證據總結的基礎上，形成規范的出院計劃流程、標準和監督機制，是促進病人有效過渡，保障醫療護理連續性的有效舉措。

3.2 促進多學科團隊溝通與合作

由多學科團隊提供早期支持性出院服務(醫院早期評估、協調家庭關系和出院后支持等)可以加速病人從醫院到家庭的過渡，提高獨立能力[21]。典型的多學科團隊由醫療、護理、康復治療師及社會工作人員組成[22]，負責制定出院計劃、協調出院和出院后護理、定期組織會議，這被認為是促進出院溝通的核心手段[23]。但目前多學科團隊之間仍存在缺乏溝通、協調、成員責任劃分、團隊成員構成比例不均等問題，本研究進一步明確了團隊構成和角色，針對溝通協調問題，可指派1名個案管理人員或專業人員擔任出院協調員，監督計劃的實施。

3.3 加強對病人及照顧者的健康教育

讓病人和家屬參與出院計劃過程有助于從醫院安全有效過渡到家庭，減少不良事件和防止再入院[8]，在這一過程中，多學科團隊提供教育、支持和技能培訓，并與病人、家屬進行溝通至關重要。有研究認為，對腦卒中幸存者來說，了解腦卒中知識及相關信息對于養成健康行為和遵守預防性治療具有重要作用，有望減少或是延遲腦卒中的復發，改善預后；同時，可以減輕照顧者的負擔，提高他們的生活質量[24-25]。但在臨床實踐中，往往沒有足夠的資源保證病人在住院期間和出院時獲得信息的質量和完整性，缺乏對病人和照顧者的健康教育，導致病人容易出現不良后果和再入院[4,26]。研究表明，盡管團隊成員提供了腦卒中教育，但隨著時間的推移，病人和主要照顧者未能保留關于腦卒中危險因素、腦卒中預防和癥狀識別的重要信息[27]。因此，評估腦卒中病人及其照顧者的學習準備程度、需求、能力，采用多樣性及個體化的教育方式進行持續性的教育，并及時反饋和效果評價非常必要。

4 小結

本研究通過循證方法匯總了腦卒中病人出院計劃的最佳證據，聚焦于多學科團隊之間仍存在缺乏溝通、協調、成員責任劃分、團隊成員構成比例不均等問題，進一步明確了團隊構成和角色。同時，強調對病人及照顧者進行評估，根據病人和照顧者個人的信息需求的變化來為病人和家屬提供健康教育知識，讓病人及照顧者參與計劃和決策。出院前評估病人功能狀態、家庭情況和照顧者的支持水平等，并在出院后隨訪，利于幫助幸存者在過渡期間繼續康復和早日重新融入社會。本研究納入文獻多為英文文獻，今后可以借鑒國外高質量指南及證據并結合臨床實際情況做出調整，通過醫院內外多機構和多學科團隊的協調與合作，進行本土化方案的構建與實施，以指導現階段臨床護理工作，促進有效的出院過渡。