基于湖湘針推學術流派“五經配伍”理論論治中風后抑郁

李亞敏 劉繼平 婁必丹

中風后抑郁（Post-stroke Depression，PSD）是中風后常見并發癥，為情感障礙性疾病，以精神抑郁、神情恍惚、胸脅脹悶為主要臨床表現。PSD在卒中后急性期(<1 個月)、中期(1～6 個月)和恢復期(>6 個月)的發生率分別為33%、33%和34%[1]，在卒中后5 年內的綜合發病率為31%[2]。PSD 的發病率高，且長期抑郁可損害患者大腦，降低患者生活品質，從而造成家庭與社會的負擔[3]。筆者認為臨床醫生應正確認識中風后抑郁，重視患者情志變化，并采取積極的治療方法來幫助患者及其家庭。

1 中風后抑郁與五臟的關系

中風后抑郁可歸為中醫“中風”“郁證”的范疇，《素問·生氣通天論》言：“陽氣者，大怒而形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。有傷于筋，縱，其若不容，汗出偏沮，使人偏枯。”總結了中風的發病過程乃血隨氣逆，上沖腦竅，猝然昏倒，醒后偏癱。《景岳全書·郁證》云：“郁者，結聚不得發越，當升不升，當降不降，當變化而不得變，故傳化失常而郁病作矣。”中風患者一側肢體猝然廢用，心理落差極大致長期情志抑郁，氣機郁滯不能升降，進而影響全身整體氣血運行，遂發為本病。有學者通過對中風后抑郁中醫常見證型的相關研究發現[4]，355例PSD患者排名前三的證型分別為肝郁氣滯證（23.9%）、肝郁脾虛證（22.0%）、肝腎陰虛證（16.3%），然后依次為心脾兩虛證（12.4%）、肝郁血瘀證（10.4%），可見本病與肝、脾、腎、心關系密切。

1.1 PSD與肝的關系中醫學認為情志內傷是郁證的主要病因[5]，中風病位在腦，郁證病位在肝[6]，涉及心、脾、腎。朱丹溪提出：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”《四圣心源》言：“風木者，五藏之賊，百病之長。凡病之起，無不因于木氣之郁。”肝木喜條達，于人身內在而言，一為調理氣機，使之升降有序；二為調暢情志，使之豁達開朗。若氣機郁滯，內生痰、濕、瘀等病理產物，而病理產物又進一步阻滯氣機運行，二者互為病因，故認為PSD的發病與肝氣郁滯有必然的關系。

1.2 PSD 與脾的關系脾位于中焦，主運化，生營血，主四肢，暢氣機。《金匱要略》云：“脈絡空虛，賊邪不滿，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，偏不遂。”脾失健運則氣血生化不足，正氣虧虛，邪克于內，發為偏癱。《靈樞·平人絕谷》載：“神者，水谷之精氣。”神明以水谷精微化生之氣血為物質基礎，氣血生化無源，神明無以為養，神不安則應激不及，導致情志無常，且脾胃居于中焦，為全身氣機升降之樞紐，均調升降出入，推動臟腑生理運行，同時舒斂調衡情志變化，故脾氣運化不及而致氣機紊亂，則生情志之變，抑郁因此而生。

1.3 PSD 與腎的關系《素問·脈要精微論》載：“頭者，精明之府。”《素問·痿論》云：“腎主身之骨髓。”腦為髓海，腎生髓上濟于腦，腎精充盈則頭腦聰慧靈活，反之則“腦轉耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥”。胡國恒教授亦認為先后天虛衰不充養髓海，髓海空虛則神志失明，則生悲郁忿亂[7]。又《石室秘錄》云：“命門者，先天之火也……”命門為一身陽氣之根本，全身臟腑功能活動皆依靠陽氣，腎陽不足則生機暗淡。仝小林等[8]認為抑郁表現為一派頹萎、晦暗之象，陰為盛，可治以溫陽散郁法。

再者，“意之所存謂之志”，腎主志，腎精不足，則神情淡漠，對外界事物不感興趣，對未來失去希望，故在臨床治療時，可予以補腎填精的治法治療PSD[9]。

1.4 PSD 與心的關系《黃帝內經》首先提出“心主血脈”，《醫學入門》則進一步闡釋為“人心動，則血行諸經……是心主血也”，而《素問·脈要精微論》又載“夫脈者，血之府也”。心氣推動是血液運行的主要動力，而脈為血之府，所以心、脈、血聯系緊密，形成一體[10]。

中風病的早期病變主要發生在血脈，是血脈失和導致脈絡痹阻或血溢脈外進而引發中風，而中風患者后期則均有不同程度的情志變化。中風病病位在腦，“腦為元神之府”，而《黃帝內經》言“心者，君主之官，神明出焉”，《類經》亦載“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發”。盡管五臟分主喜、怒、思、悲、恐之情志，但心為五臟六腑之大主，故情志抑郁之疾病與心密切相關。中醫學理論認為，“心腦共主神明”[11]，故治療時采用養心安神的治法，以圖心腦共治，調節整體。

2 五經配伍的內涵

“五經配伍”理論是湖湘針推學術流派思想分支之一，是指經絡系統中肝、心、脾、肺、腎五經結合五行相關配伍，強調臟腑之間的生克制化關系，以五經腧穴為核心，運用針、灸方法，根據病變的主臟、主腑、主經，以本經為主，配合表里經或者五行相關生克關系的我經、子經、母經、我克經、克我經的穴位，形成“五經配伍、五行助治”的治則。“五經配伍”強調經脈經穴與臟腑間的五行生克制化關系，最終達到五臟的陰平陽秘。

3 在“五經配伍”理論指導下論治中風后抑郁

有醫家認為臟腑虛弱是PSD 發病的主要病理基礎，病理產物（風、火、痰、瘀）為其發生提供基礎條件[12]。治療PSD 可以根據臨床癥狀從五臟辨證施治，通過辨明臟腑虛實，選用相關經絡，運用五行生克關系選取相關穴位補虛瀉實，臨床常用疏肝理氣、健運脾胃、滋補肝腎、寧心安神等治法來治療。

3.1 從肝論治以疏肝理氣為主。肝在五行屬木，根據五行生克理論，木之母為水（腎），其子為火（心），其勝為土（脾），其不勝為金（肺）。PSD之肝氣抑郁以實證為主，根據“實則瀉其子”“抑強扶弱”原則，應該“瀉肝木、補脾土、補腎水、補肺金、瀉心火”。選用肝經子穴行間穴配伍太沖穴，針刺以瀉法，疏肝理氣；“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，當選用脾胃經穴位如太白、足三里、陰陵泉等，用補法以補益脾胃；取腎經腧穴太溪、復溜、水穴陰谷，針刺補法以滋水涵木；取肺經尺澤、太淵補肺平肝，調節升降；“實則泄其子”，取心經之火穴少府清瀉心火，使肝木得舒。

3.2 從脾論治肝郁脾虛證是PSD 的常見證型，根據五行生克理論，肝氣抑郁、脾土不足應以補土、瀉木為主，輔以瀉腎水、補心火之法（肝郁氣滯選穴可參照從肝論治）。

取脾經與胃經穴位如大都（母穴）、足三里（胃經下合穴）、三陰交（肝、脾、腎三經交會穴）、陰陵泉（脾經之合穴）與中脘（胃之募穴），用補法以健運脾胃，運化痰濕；補肺經之原穴太淵以助脾布散津液；取腎經腧穴復溜、太溪用瀉法以泄腎濁，另選腎俞、命門艾灸，用補法以溫腎陽、蒸化水濕；虛則補其母，取心（火）經腧穴少府、少沖，用補法以達補益脾氣的效果。

3.3 從腎論治乙癸同源，肝腎互濟互損。對于PSD 的肝腎兩虛證，可取肝之母穴曲泉并施以補法，取腎經腧穴太溪、涌泉、照海、復溜穴（母穴）滋養腎陰且養肝血，再輔以與其有表里關系的膀胱經之腎俞補益腎氣。“虛則補其母”，取母經（肺經）之穴位太淵、尺澤等穴，用補法以期金水相生，達到補腎的效果。根據“抑強扶弱”原則，補益肝腎之陰的同時也應防心火反侮腎水，可配伍選用心經之神門、少府等穴位，施用瀉法，瀉南補北，五行助制，共達補腎益肝之功效。

3.4 從心論治心脾兩虛證為虛證，應補心健脾（補益脾氣可根據從脾論治選穴）。根據“針經治臟”理論，心經、心包經與心臟的功能密切相關，心包代心受邪保護心臟，且心包經與心經同治心及神志疾病。臨床可選用心經、心包經之少沖、中沖穴，用瀉法以清心火；取神門、內關穴，用補法以補心安神。“虛則補其母”，取母經（肝經）之曲泉穴（水穴），治用補法，補肝血以養心血；心火虛，心神易被邪所擾，為防腎水相乘、寒水凌心，可取腎之太溪、陰谷等穴位，治以平補平瀉（腎為先天之本，不可重用瀉法），以補腎利水；又腎與心及精神互通，水火共濟，心火下濟補腎陽，腎陰上補心陰，抑制心火，且腎精充足則腦髓充足，頭腦靈活，神志清楚，故宜補益腎經，選穴可取太溪、照海等施以補法。

4 結語

由于物質條件豐富、生活壓力增大，心腦血管疾病的患病率日趨增高，中風病的患病人數也在逐年上升，而抑郁是中風病的并發癥之一。究其病因[13]，一方面為中風患者因生活不能自理的心理落差以及社會原因導致心境低落、心情抑郁；另一方面則多由肝氣郁滯、脾失健運、腎精不足、髓海失養、心神不安、肺失宣發肅降，加之氣滯、痰、瘀等病理產物積累在體內，蒙蔽神竅，發為郁證。從病機上看，肝腎虧虛為中風病發病的根本，而肝氣抑郁[14]則被認為是中風后抑郁的主要病機。人體是一個整體，一臟的失常將會影響其他臟腑，發病的各臟腑之間基于五行生克乘侮關系，導致一系列他臟的亢盛或衰弱，繼發其他相關癥狀。故治療上可基于“五經配伍”理論，把握好臟腑、經絡、五行的關系，以針刺、艾灸、推拿的方法，運用“抑強扶弱”“補母瀉子”等原則，糾正臟腑的失衡，以達到陰平陽秘之目的。但臨證之時不可拘泥于此理論，而應根據臨床實際情況，適當配伍局部穴位或俞募配穴等，一切以提高臨床療效為重。