超聲診斷子宮絨毛膜癌破裂出血伴宮旁及肺轉移1例

汪 彤，王海燕*，王佳星，祁 兵，王 文，王福霞

(1.寧夏醫科大學總醫院婦產中心功能檢查部，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫科大學總醫院心腦血管病醫院超聲科，寧夏 銀川 750004)

患者女，53歲，陰道不規則出血4天并曾暈厥，伴下腹部持續性脹痛；孕1產1，近9個月月經紊亂，停經3個月。查體：體溫36.3℃，脈搏85次/分，血壓130/70 mmHg；腹部膨隆，壓痛、反跳痛及移動性濁音陽性；宮頸肥大，舉痛陽性。實驗室檢查：人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin， HCG)16 000.00 mIU/ml，紅細胞計數3.01×1012/L，血紅蛋白96.0 g/L，血小板計數161.0×109/L，凝血功能未見明顯異常。婦科超聲：子宮前位，約5.0 cm×9.1 cm×5.9 cm，形態不規則，內膜厚約0.3 cm，肌層回聲不均，子宮右側壁向右附件區延伸處見9.5 cm×5.5 cm不均勻回聲區(圖1A)，滿布大小不等的擴張血管回聲，CDFI于其內見大片五彩鑲嵌血流信號(圖1B)并探及動靜脈異常交通血流頻譜(圖1C)；左卵巢4.2 cm×2.3 cm，內見3.2 cm×2.3 cm囊性病變，右卵巢2.6 cm×1.5 cm，內見1.7 cm×1.7 cm囊性病變；子宮前方腹膜下見寬約3.4 cm低回聲區，右側達腋前線、左側達左髂窩處，未探及血流信號；子宮周圍、雙側髂窩、肝腎間隙及脾腎間隙見大片液性暗區；提示：子宮右側壁及右附件區實性占位(滋養細胞腫瘤合并破裂出血？)，雙卵巢內囊性病變(黃素囊腫可能)，子宮前方腹膜下帶狀低回聲區(血腫可能)，腹、盆腔大量積液(腹腔內出血可能)。CT：子宮右側壁及旁側不規則低密度灶，考慮右側附件來源可能性大；腹盆腔積血、積液；雙肺上葉散在結節灶，考慮轉移癌(圖1D)。考慮滋養細胞腫瘤破裂、腹盆腔內出血可能性極大，急查腹腔鏡，見盆腔內積血及血凝塊約2 000 ml，子宮增大，右后壁下段肌層壁間見4.0 cm×5.0 cm×5.0 cm藍紫色腫物(圖1E)穿破漿膜層，表面血管豐富伴活動性出血；行子宮及雙側附件切除術。術后病理：光鏡下見子宮平滑肌肌束間有明顯異型的滋養葉樣細胞團浸潤生長(圖1F)，伴出血、壞死；免疫組織化學：HCG(+)(圖5)，CKpan(+)，Inhibin-α(局灶+)，Ki-67(約80%+)，Vim(-)，CEA(-)，SALL-4(-)，LIN28(-)，P63(-)，CD34(腫瘤區域-)。病理診斷：(子宮)絨毛膜癌。綜合診斷為子宮絨毛膜癌破裂出血伴宮旁及肺轉移。

討論絨毛膜癌以滋養細胞組織異常增生為特征，好發于生育期女性，多見于葡萄胎、流產或足月分娩后，以HCG升高為特征，最常轉移至肺，其次為陰道、盆腔、肝、腦等。本例為53歲圍絕經期女性，子宮腫物穿透肌層侵犯右側宮旁組織，使受侵犯血管呈蜂窩狀擴張；頻譜多普勒于彩色血流區最亮處探及動靜脈瘺性頻譜，提示血管受腫瘤侵蝕而發生動靜脈交通。本病需與異位妊娠相鑒別，后者血HCG水平遠低于前者，且附件區包塊內血流信號不豐富，破裂后其內可見散在點狀血流信號及Donut征結構。最終確診仍需依靠病理學。