MRI及超聲評估子宮腺肌病患者子宮內膜-肌層交界區研究進展

盧 佳，胡 兵，李 歡

(三峽大學附屬仁和醫院超聲影像科，湖北 宜昌 443001)

子宮腺肌病(adenomyosis, AD)系子宮內膜腺體及間質侵入并異位于子宮肌層組織所致良性子宮內膜病變，多伴鄰近肌層細胞增生、肥大，臨床常見。子宮內膜容受性(endometrial receptivity, ER)指子宮內膜對胚胎的接受能力，為胚胎定位、黏附、植入、著床及發育的基礎；在整個月經周期中，其可為胚胎著床提供最佳環境的植入窗口為ER最佳時間，又稱種植窗[1]。AD導致ER受損，子宮內膜-肌層交界區(endometrial-myometrial interface, EMI)在分子層面及影像結構層面均發生改變，可影響臨床妊娠率(clinical pregnancy rate, CPR)[2]。本文就MRI及超聲評估AD患者EMI的研究進展進行綜述。

1 AD對EMI及CPR的影響

EMI是子宮內膜下的子宮肌層獨立功能單元，可于激素調控下發生周期性規律收縮，對胚胎種植及成功妊娠具有重要作用；此外，子宮蠕動、螺旋動脈重建及子宮內膜發育亦依賴于EMI活性[3]。AD是引起EMI增厚及結構受損的最常見病因，所致EMI病理改變包括肌層內病變、線形交界區和鋸齒狀交界區，后者為AD前兆[4]，與生殖功能障礙及不良妊娠結局有關。AD常伴隨雌激素升高，過多雌激素可刺激催產素受體在肌層細胞上的正常表達而使子宮蠕動增加，致EMI組織損傷[5]而影響胚胎植入。

著床發生于月經周期的分泌中期，此階段任何干擾均可致胚胎植入環境惡化而降低植入成功率[6]。AD可使正常子宮肌層結構及功能發生改變，干擾子宮正常收縮，引起蛻膜紊亂，阻礙精子運輸，同時促使子宮內異常濃度的自由基破壞受精卵、抑制胚胎發育[7-8]；還可導致子宮血流灌注減少，破壞子宮內膜環境，影響胚胎著床[2]。子宮內膜及內膜下血流減少導致ER下降可能是AD患者不孕的原因之一[9]。有學者[10]發現，不孕婦女中AD患病率較高。據報道[11-12]，AD患者早期流產率及妊娠并發癥發生率均明顯高于對照組，而活產率明顯低于對照組，提示AD對生殖，包括輔助生殖均有一定影響。

2 MRI評估EMI

MRI可準確評估AD，對確定病變范圍、纖維束受損程度、病情嚴重程度及其他子宮病變等具有重要價值；但檢查時間、費用、技術及操作便利性等因素均影響臨床選擇。

MRI中，EMI表現為子宮內膜與子宮肌層間的低信號帶。既往研究[13]表明，以EMI最大厚度≥12 mm診斷AD的敏感度為70%～80%，特異度為83%～92%。發生AD后，EMI于MR T2WI呈低信號的彌漫性或局灶性增厚，經病理證實為病變周圍平滑肌組織增生肥大所致[14]。

2.1 彌散加權成像(diffusion weighted imaging, DWI) DWI可探測人體內水分子的布朗運動，其參數——表觀彌散系數(apparent dispersion coefficient, ADC)可反映水分子擴散受限程度[15]。研究[16]發現，AD患者子宮內膜下ADC低于正常子宮肌層，原因在于 EMI增厚、平滑肌致密增生限制了水分子擴散運動。

2.2 彌散張量成像(diffusion tensor imaging, DTI) DTI可反映微觀結構改變及組織功能狀態，經重建后所得彌散張量纖維束成像(diffusion tensor tractography, DTT)可清晰顯示子宮內膜下肌纖維的三維走向。發生AD后，DTT示EMI區域肌層纖維增粗、增多，排列紊亂；部分各向異性分數及各向異性容積比均高于正常子宮肌層，表明AD病變區中水分子各向異性增高、各向同性降低，提示其可致肌纖維排列紊亂而改變水分子運動軌跡[16]。

2.3 MR電影成像(MR cine) MR cine利用快速掃描序列采集圖像，可清楚顯示子宮內膜與EMI的低強度傳導(即子宮蠕動)及子宮肌層收縮造成的子宮形態和功能改變[17]。排卵后，子宮頸及子宮底可出現同步收縮，兩個相向蠕動波可防止胚胎自宮頸排出；而在黃體期，子宮內膜蠕動頻率顯著降低，有利于受精卵植入，且子宮蠕動收縮頻率越低，CPR越高[18]。文獻[19]報道，AD患者排卵期子宮內膜蠕動頻率降低、蠕動強度減弱，但蠕動方向并無明顯改變。

2.4 MR灌注加權成像(MR perfusion weighted imaging, MR-PWI) MR-PWI是用于評價組織灌注情況的無創新技術，可監測月經周期中子宮內膜及肌層血管生成等生理變化及不孕患者內膜和EMI血流灌注等。有學者[20]對比觀察不孕患者與正常婦女的MR-PWI參數，發現前者子宮內膜信號強度-時間曲線上升更平緩、平臺期曲線高度降低、曲線下面積明顯減小，表明其子宮內膜血流灌注量較正常婦女明顯減少，但二者之間EMI血流灌注量差異無統計學意義。正性增強積分(positive enhanced integral, PEI)表示組織血容量。研究[20]發現不孕患者子宮內膜PEI顯著低于正常婦女，表明其組織血供減少或不足；其最大上升線性斜率及達峰時間明顯降低，代表組織血管化程度不足、血流量減少。對于EMI血供與ER的關系有待進一步研究。未來可有針對地進行深入探索，分析血流灌注的臨界值，以更好地支持臨床診斷及治療AD。

3 經陰道超聲評估EMI

超聲可實時動態評估AD患者EMI形態、容積、血流及彈性等變化，進而分析其可否用于預測CPR，以推測最佳移植胚胎時機。隨著技術進步，經陰道超聲診斷AD的準確性逐漸與MRI接近。文獻[21]報道，經陰道超聲診斷AD的敏感度、特異度及準確率分別為84.0%、91.9%及87.4%，MRI分別為88.0%、94.6%和90.8%。目前臨床常以經陰道二維及三維超聲監測AD患者子宮內膜、EMI形態及血流。

3.1 常規超聲 超聲監測ER對AD所致不孕具有重要價值，可作為判斷病情、預測妊娠及生殖預后的方法。2017年《中國婦科超聲檢查指南》[22]指出，排卵期子宮內膜厚度≥10 mm為胚胎著床最適宜環境。由于聲像圖無法清晰顯示子宮內膜基底層與子宮肌層分界，二維常規超聲難以準確判斷EMI厚度，僅可分析EMI結構及血流改變。經陰道二維及三維能量多普勒均可評估AD患者EMI血流，后者對低速血流更敏感，可獲取子宮容積及ROI內的血流參數，如血管化指數(vascularization index, VI)、血流指數(flow index, FI)及血管化血流指數(vascularization-flow index, VFI)等。AD在二維彩色多普勒超聲中表現為扭曲血管穿透受累子宮肌層，在血管造影亦可見相同表現。子宮動脈高阻力狀態常與不良妊娠結局有關，但并不能直接反映子宮內膜下區血供，多以螺旋動脈的阻力指數及血流流速代表子宮內膜下區血供[23]。三維超聲容積對比成像(volume contrast imaging, VCI)可評估EMI外側和基底部微小變化，彌補二維超聲的不足，提高診斷準確性；但目前評估子宮內膜容積和血管尚未實現標準化，且對于可否在輔助生殖技術環境下常規使用三維能量多普勒超聲尚未達成共識[24]。

3.2 五維能量多普勒 利用五維能量多普勒標記物可同時評價子宮內膜形態特征、容積及血管化。研究[25]發現，非孕組子宮內膜容積、FI及VFI均顯著低于妊娠組；且于旋轉角度為9°的冠狀平面或“C”平面進行探測可獲得評價子宮內膜容積及血管的最佳組內相關標志物。未來或可將ER的五維能量多普勒標記物用于觀察AD患者EMI，以更好地分析EMI形態及血流變化、更恰當地選擇胚胎移植周期。

3.3 宮腔水造影(saline infusion sonohysterography, SIS) SIS常用于評估子宮內膜及宮腔形態異常，雖非診斷AD的主要手段，但能可視化評估AD侵犯子宮內膜：將生理鹽水注入子宮后，發現與子宮內膜腔相連的內膜腺體內充滿無回聲液體有助于診斷AD[26]。

3.4 超聲造影(contrast enhanced ultrasound, CEUS) CEUS可反映ROI微血管灌注用于評價組織功能；通過定量檢測子宮內膜及EMI血供可評估ER。研究[27]發現，不孕婦女增殖晚期及排卵期EMI峰值強度臨界值分別為7.23及5.81，且增殖晚期及排卵期研究組子宮內膜區及EMI的峰值強度和曲線下面積均明顯低于對照組，提示種植窗前子宮內膜及EMI供血不足可致ER降低、影響胚胎種植并降低CPR。

3.5 剪切波彈性成像(shear-wave elastography, SWE) SWE可評估子宮內膜及EMI硬度，有助于判斷子宮內膜狀態，對評估ER具有一定價值[28]。既往研究[29]發現，子宮內膜功能層在分泌中期的彈性模量值明顯低于增殖期，表明子宮內膜組織彈性較低時更適于胚胎種植。子宮內膜基底層因不受激素影響，無周期性變化，其彈性值可能無明顯變化。AD患者EMI彈性變化應為未來研究方向之一。

4 小結及展望

AD可影響女性生殖能力。EMI狀態為判斷子宮病變、鑒別良惡性病變及評估分期的重要依據，且與CPR息息相關。MRI及超聲均可評估AD及其所致EMI結構和功能改變，但目前尚缺乏大樣本研究。未來可結合多種影像學技術，基于子宮內膜、EMI形態、容積、硬度、血流灌注及血管模式建立EMI綜合評分機制，充分評估AD患者胚胎著床最佳時機，以改善CPR。