呂培文教授應用調和陰陽法及緩托法治療難愈性肉芽腫性乳腺炎經驗總結

謝曉晨 張董曉 付 娜 黃 巧 趙文潔 張首旭 譚玉培

1.北京中醫藥大學臨床醫學院，北京 100029；2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院乳腺科，北京 100010

呂培文教授是我國著名的中醫外科學專家，中醫知識啟蒙于燕京外科名家趙炳南、房芝萱等教授，1990 年成為全國名老中醫王玉章教授學術繼承人。為首批首都國醫名師、全國第六批國家級名老中醫學術繼承指導老師、北京市第四批師承“雙百工程”指導老師。擅長治療乳腺、瘡瘍、血管、皮膚等各類外科疾患，在多類疑難復雜乳腺疾患如肉芽腫性乳腺炎、漿細胞性乳腺炎的治療中屢現神效，避免患者遭受手術切除乳腺之苦，成功保留乳房外形。筆者有幸跟隨呂培文教授學習，本文對于呂培文教授運用調和陰陽法及緩托法治療難愈性肉芽腫性乳腺炎的經驗進行總結。

1 難愈性肉芽腫性乳腺炎與半陰半陽證

肉芽腫性乳腺炎是臨床癥狀復雜的一類乳腺疾病，是多發生于非哺乳期的乳腺良性疾病[1-2]。目前多認為本病是一種自身免疫性疾病，其具體病因尚不明確[3]。肉芽腫性乳腺炎包括急性期、膿腫期、腫塊期、竇道期四期[4-5]，每期均有其相應治療原則，如急性期多表現為局部紅腫，臨床常以清熱解毒治療，膿腫期多采用切開引流或穿刺抽膿。但針對復雜型病例，常多期并存。目前仍沒有公認的最佳治療標準，但抗生素、抗結核、激素、手術及中醫保守治療等是文獻報道使用較多的方法[6-9]。其中中藥治療在該病的治療中發揮了很好的優勢[10-11]。該病屬于中醫粉刺性乳癰的范疇[12]。臨床主要表現為乳頭溢液、乳房結塊、紅腫破潰等多種形式。有表現為焮紅灼熱的陽性腫塊，也有表現為皮色不紅、結塊僵硬的陰性腫塊，還有介于陰陽之間的半陰半陽腫塊。其中半陰半陽階段的治療一直是臨床中的難點，此階段常乳房紅腫、僵塊、膿腫并存，病灶范圍較大，乳房既有部分色紅區域，又有部分表現為皮色不變，質硬僵塊提示病情復雜，臨床棘手。此時需解決的核心問題有兩個，一是陽證、陰證并存情況下使用清熱法還是溫消法？二是多類病灶并存情況下，使用消法消散腫物還是托法透膿外出或是補法補益正氣？呂培文教授在此類問題的處理上創造性應用緩托法及調和陰陽法治療，立起沉疴。

《醫宗金鑒》云：“半陰半陽者，漫腫不高，微痛不甚，微焮不熱，色不甚紅，此證屬險。若能隨證施治，不失其宜，則轉險為順，否則逆矣。”[13]此論述充分闡明了半陰半陽證為治療的關鍵階段，若治療得當則腫消痛減或僵塊縮小或膿隨毒泄或潰口收斂，疾病痊愈有望；若失治誤治則紅腫加重或腫物增大或膿毒旁竄或潰口難斂，病情進一步加重。呂培文教授認為，臨證中，中醫外科病證凡不屬于典型陰證或陽證的，即界于兩者之間表現者都可被稱為半陰半陽證[14]。此時既不可一味祛邪，又不可急于扶正。在消、托、補三法選擇中呂培文教授秉承燕京外科名家自創的“緩托”法，即半消半托與半補半托相結合，既非完全補益，又非完全透托與清消，達到徐緩托之的效果[15]。

2 應用調和陰陽法及緩托法治療難愈性肉芽腫性乳腺炎經驗總結

2.1 托法應用

2.1.1 妙用緩托 呂培文教授在調治過程中司外揣內，多以內調為根本，雖其病表現為外在腫物及潰口等，但其根本在于內在臟腑氣血功能的紊亂。強調趙炳南先生所言：“沒有內亂，不得外患。”臨證重視內治法的重要性，糾正全身臟腑或氣血狀態的偏頗，以達到治愈腫物的目的。提倡明代著名外科醫家陳實功《外科正宗》[16]中提及的內治以消、托、補為主的學術思想，重用托法。呂培文教授強調托法為最具外科特色的治則治法之一[17]。托法是運用補益氣血和透膿的藥物扶助正氣，托毒外出，以免毒邪擴散和內陷的治療法則[18-19]，為三大法則之中堅，是關系到病情安危好壞轉化的樞紐。呂培文教授從首診用藥即著重于托法，針對復雜性肉芽腫性乳腺炎在繼承先師趙炳南、王玉章老師理論基礎上創造性使用緩托法[20-21]。緩托法是指在病灶半虛半實或半陰半陽情況下使用的半消半補之托法，趙炳南先生稱之為穩托法，起到因勢利導、不傷正氣的作用，所用藥物能解、能散，又能托毒[22]。常見于兩種情況，一種是膿微成又有內陷之象，急性期將過，已漸破潰，有少許膿或無膿，瘡形平塌，另一種為正邪俱虛，局部僵硬紅腫，但膿未成，疼痛不減。此時辨證雖以整體辨證與局部辨證相結合，但應以局部辨證為主[23-24]。呂培文教授常強調：“半陰半陽并不是簡單的陰陽平均分，而是一個動態變化的過程，陰陽各占幾分會隨著病情變化此消彼長，需要仔細辨證，把握治療時機”。

2.1.2 外治亦托 燕京外科流派首次將消、托、補的學術思想用于外治法，不局限于內治法的應用，這是消、托、補理論的一個巨大創新。外科之病外在表現常較明顯，根據局部陰陽變證立論，患者瘡面潰后難消，腫硬明顯，皮色正常，腫脹范圍不局限，根盤根腳散漫，局部辨證屬半陰半陽時，多難消、難潰、難斂，正處于有膿不膿、欲潰不潰的正邪交爭階段，選用外敷鐵箍散和化毒膏1∶1 混合，托膿外出。鐵箍散軟膏和復方化毒膏均為北京市醫療機構法定制劑[25]，收載于《醫療單位制劑規程》中，二者常1∶1 混合外用，鐵箍散具有較好的箍圍效果，箍圍藥是指具有箍集圍聚、收束瘡毒作用的藥物，腫瘍初起促其消散，毒已結聚促瘡形縮小，早日成膿破潰，潰后余腫未消，用其消腫，截其余毒。其主要成分為生南星、生半夏、肥白及等，具有箍圍收束、透膿外出的功效，其透托之力強，但清熱之力不足，故配以復方化毒膏。復方化毒膏主要成分為大黃、赤芍、馬齒莧等，具有清熱解毒、消腫止痛的功效。二者適用于炎癥邊界不清、腫瘍根盤不聚、腫勢散漫等癥，箍集圍聚，從而使病損移深就淺。這也是將托法用于外治的特色體現。二者功效互補，故經常聯用。

2.2 擅用和法

呂培文教授繼承趙炳南先生學術思想，認為肉芽腫性乳腺炎和自身免疫相關，患者難愈性肉芽腫性乳腺炎常發病已有時日，前期多有抗生素及糖皮質激素使用史，使得病情更加復雜，局部可見紅腫、腫物、破潰等多種病灶并存，屬于典型陰陽失調的情況，全身炎癥反應明顯，還可出現雙下肢結節紅斑。陰陽之平衡對病損變化起重要作用[14]，調和陰陽為基本法則。對此呂培文教授強調對陰陽的調節，陰平陽秘則正氣充足，邪不可干；陰陽失衡則正氣無以祛邪外出。在多年的臨床工作中，呂培文教授傳承先師趙炳南先生經驗，常用藤類藥調和陰陽治療半陰半陽證，選用趙炳南先生調和陰陽著名方劑四藤組合[26]中關鍵藥物雞血藤、金銀藤以調和陰陽、通達四肢，可治療下肢結節性紅斑及患者失眠、頭痛、局部癥狀、陰陽并存等多類病癥。藤主通，循經絡，無所不至，故可通達十二脈，運用于全身各處疾病。復雜性肉芽腫性乳腺炎病程長，且具有易反復發作的特點，符合中醫“久病入絡”“久病在絡”的特征，而從其病機而言，也多有絡病中氣滯脈絡、久病及血、絡脈瘀阻、痰瘀互結的發病特點，藤類藥物具有搜剔通絡的功效，為治療慢性乳腺疾病提供保障。呂培文教授抓住肉芽腫性乳腺炎“氣血失和、陰陽不調”的病機，針對半陰半陽證使用四藤調理樞機，通行十二經，行氣活血，調和陰陽，最終達到氣血調和、陰平陽秘的效果。其他常用藥有天仙藤、首烏藤、鉤藤、絡石藤等[27]。

3 典型案例

患者，女，32 歲，因“雙乳紅腫破潰1 個月”來首都醫科大學附屬北京中醫醫院乳腺科就診。現病史：患者2018 年4 月初出現右乳紅腫疼痛，使用抗生素、激素等方法治療，乳房結塊不消，病情無明顯緩解；5 月中旬病情進一步發展，新發左乳腫物，同時雙乳膿腫形成，腫脹疼痛明顯，體溫38.5℃。且出現雙下肢結節紅斑，行走困難。5 月17 日行雙乳膿腫切開引流術，病情不緩解。粗針穿刺病理考慮肉芽腫性乳腺炎。2018 年5 月23 日初診：患者為術后第6 天，雖較大膿腫得以引流緩解，但右乳全乳及左乳下方均仍有較明顯實性病灶，紅腫熱痛，刺痛明顯，且存在發熱，體溫最高38.5℃。患者訴有頭痛、乏力、多汗、食欲不佳、眠差、煩躁、便溏等不適。查體：右乳紅腫，范圍波及全乳，內上象限可見引流管，淡紅色滲液，伴少量絮狀物，右乳按之質偏硬，皮溫高，壓痛明顯。左乳皮色正常，引流管已拔除，下方可觸及腫物，范圍約5.0 cm×1.5 cm，局部皮溫高，質硬，有壓痛感。雙下肢散在結節性紅斑，皮溫高，壓痛（+）。舌紫暗尖紅、苔黃膩，脈沉細。證屬濕熱內蘊，治以清熱祛濕、托里透膿。方藥：連翹15 g、蒲公英30 g、黃芩10 g、赤芍15 g、太子參15 g、冬瓜子30 g、元胡10 g、生黃芪60 g、當歸10 g、蒼術10 g、白花蛇舌草30 g、雞血藤15 g、金銀藤15 g、虎杖30 g、陳皮10 g、生麥芽30 g、炒酸棗仁15 g、茯神15 g、砂仁6 g 后下。20 劑水煎服。外敷芙蓉軟膏、定痛膏，1∶1 混合外用。同時身心同調，囑患者注意調節情志，保持心情舒暢。2018 年6 月12 日二診：患者體溫已恢復正常，煩躁、寐差、食欲不佳等全身癥狀明顯緩解，下肢結節性紅斑已不明顯，訴乳房仍有疼痛。專科查體：右乳引流口已愈合，右乳上方腫物較前縮小，觸診仍有腺體增厚感，外上可見紅腫，范圍約4 cm，少量波動感，觸痛明顯。左乳腫物質地仍略硬，大小基本同前。舌尖紅，脈細滑。證屬濕熱內蘊，治以清熱祛濕、托里透膿。方藥組成：柴胡10 g、牛蒡子15 g、赤芍30 g、黨參12 g、白芷15 g、皂刺15 g、桔梗10 g、生黃芪30 g、炒白術12 g、茯苓12 g、澤瀉12 g、白花蛇舌草30 g、元胡30 g、川芎20 g、青皮15 g、蒲公英30 g。14 劑水煎服。外用鐵箍散軟膏、復方化毒膏，1∶1 混合外用。后多次于門診調方，皆在此方的基礎上根據兼癥加減化裁。經治療左乳結塊逐漸縮小，病灶由陰轉陽，結塊局部開始紅腫，逐漸形成膿腫，8 月20 日行左乳膿腫切開引流。2018 年8 月27 日三診：雙下肢結節性紅斑已愈，行動自如，無疼痛。患者訴偶有頭痛，情志較前明顯好轉，偶有不暢，口苦，乏力，多汗，納可，眠差，大便偏干。查體：右乳局部質略韌，皮溫正常，輕壓痛，乳暈上方略有波動感；左乳紅腫區域縮小，病灶局限，較前縮小。舌暗紅，苔白微膩，脈沉細。證屬氣血兩虛、余毒未凈，治以健脾和胃、益氣生肌，方藥如下：生黃芪30 g、當歸10 g、白芍10 g、赤芍20 g、連翹30 g、玄參15 g、桔梗10 g、白芷10 g、炒薏米15 g、土貝母10 g、蒲公英30 g、白花蛇舌草15 g、虎杖15 g、元胡10 g、柴胡6 g、蓮子心5 g、生甘草5 g，14 劑口服。外用藥同前，繼續鐵箍散軟膏、復方化毒膏，1∶1 混合外用。后定期門診復診，腫物逐漸較前縮小，瘡口逐漸愈合。2018 年11 月19 日四診：雙乳松軟，腫物已消失，潰口愈合，臨床治愈，超聲下顯示無明顯病灶，隨訪半年無復發。

按語：此為難愈性肉芽腫性乳腺炎病案，初診時患者新發腫物不足2 周，從時間而言屬急性期，但既有膿腫又有腫物，且已行切開引流手術，故存在潰口，四種發病階段在此患者身上同時體現，且患者雙乳發病，此起彼伏，臨床治療十分棘手。患者既有局部紅腫又有潰口，且伴隨大范圍僵塊，欲膿不膿、欲消不消、欲斂不斂，在外科常用消、托、補三法中如何選擇是難點之一。患者之前已經激素、抗生素、手術等多重治療，使得患者正氣損傷，病情更加復雜。雙乳腫物均較大，既有陽證表現，又有陰證、虛證表現，呂培文教授詳查局部體征，結合全身表現及自覺癥狀，結合舌脈，四診合參，辨此例為半陰半陽證。一診時患者正虛邪實為主要矛盾，機體無力托毒外出，緩托治療中以補為主，清熱祛邪為輔，透托次之。方中所用雞血藤、金銀藤既有行氣補血之功，又具清熱解毒之效，并可調和氣血陰陽。二診時可見，經過治療，患者正氣得復，已有托里透膿之力，局部膿腫進一步形成，邪毒較前減輕，但仍有留存，故仍有炎性片塊，質地偏硬，皮色正常。此時仍以緩托法治療，但和第一次用藥相比，鑒于正氣已部分恢復，增加透托之力。此時治療托法為主，補養為輔，清解法次之。外治法以清熱消癰、托毒外出為要，選用鐵箍散、復方化毒膏外用，將透托法用于外治。遵循吳師機所說“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥，所異者，法耳”[28]。經治療后正氣得復，透膿外出，三診時為再次膿腫切排后，膿腔膿腐已不多，瘡面肉芽蒼白水腫，愈合緩慢，此時處于潰口期，為正虛而邪不實，腐尚有，肌未長。治療上雖仍以緩托為法，但此時正虛為主要矛盾，所以以補為主，托法與清消為輔。全方補中有托、托中有消，以補益氣陰斂瘡為主，清消余毒為輔。

4 小結

半陰半陽證在臨床表現復雜，通過總結呂培文教授應用調和陰陽法及緩托法治療難愈性肉芽腫性乳腺炎的辨證論治思想及其擅用托法、和法的觀點探討呂教授治療難愈性肉芽腫性乳腺炎的思路，學習挖掘名老專家經驗，提高臨床能力。