基于黃元御“一氣周流”思想探討血證病機及治法※

王 瑞,王金環

(1.黑龍江中醫藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院,黑龍江 哈爾濱 150040)

血證泛指出血性疾病,中醫對于血證的認識最早可以追溯到秦漢時期。《黃帝內經》中對于血證的表述為“血溢”“血泄”,《金匱要略》中將血證歸為“吐衄下血”,除言明其癥狀外,還探討了治法方藥,為后世醫家辨治血證奠定了理論基礎。明·虞摶在《醫學正傳》首先采用“血證”之名,沿襲至今[1]。當今血證指血液不循常道運行,溢于肌膚孔竅,前后二陰的疾病,包括衄血、吐血、便血、溺血等[2]。

黃元御,清代著名醫學家,乾隆皇帝御醫。其自幼天資聰穎,志向遠大,勤于攻讀,后因目疾誤治而左目失明,從此發奮學醫,著書立說,推崇黃帝、岐伯、扁鵲、張仲景醫家經術,被后世贊譽“奧析天人,妙燭幽隱,自越人、仲景而后,罕有其倫”。其所著《四圣心源》集“一氣周流”學術思想之大成[3],對后世醫家影響深遠。黃元御提出“一氣周流”理論,認為血液的流動與臟腑氣機運動密切相關,人體氣機運動源于中氣,中氣左升右降形成“一氣周流”局面,維持人體正常生理功能。本文基于黃元御“一氣周流”思想探討血證的病機及治法。

1 “土樞四象,一氣周流”理論的基礎

黃元御研學經典,對《黃帝內經》中“善言天者,必驗之于人”的“天人合一”思想理解深刻,認為萬物之理法即人體之理法。自然萬物在升、降、浮、沉的運動變化中維持著動態的平衡狀態,而氣作為人體生命活動的本源,在臟腑之間合理有序的運行周轉也可維持人體的動態平衡。根據這一理論基礎,黃元御在《四圣心源》中提出“土樞四象,一氣周流”的學術思想,作為其學術理論的總結提煉。

《四圣心源》指出:“水、火、金、木,是名四象。四象即陰陽之升降,陰陽即中氣之浮沉。”[4]黃元御將五行學說、臟腑學說和人體氣機運動聯系起來[5],認為陰陽之間是謂中氣,中氣的升降運動是人體氣機運轉的樞紐[6],中氣運轉帶動陰陽升降而成水、火、金、木四象。四象皆由中焦土氣運轉變化而來,故曰“土樞四象”[7]。筆者根據《四圣心源》[4]總結氣機運轉規律為“脾升肝腎亦升,胃降心肺亦降,火降則水不下寒,水升則火不上熱”。將中氣具體分為上升的脾氣與下降的胃氣,脾氣在脾土升清作用下左旋上升,帶動腎水向上化生為肝木,肝木調達,其氣溫暖漸升為心火;胃氣在胃土降濁作用下右旋,清降心火而化生為肺金,肺金收斂,其氣清涼漸降為腎水。在脾胃中氣樞軸運轉下,心火降,溫煦腎水則腎水不寒,腎水升,滋潤心火則心火不熾,水火交濟,既成中土為軸,樞轉四象,一氣周流,龍虎回環之狀[8]。

1.1 “一氣周流”與氣血生成 《靈樞·決氣》言:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血。”黃元御在《四圣心源》中指出:“水谷入胃,脾陽磨化……精華上奉,而變氣血。”[4]說明將水谷精微奉生為氣血的關鍵在于中焦脾胃。黃元御提出:“肝藏血,肺藏氣,而氣原于胃,血本于脾。”[4]認為肺統氣,肝統血,臟腑經絡所流注的氣血均是由肺肝宣發布散的,然而脾土升清左轉方可帶動腎水化為肝血,胃土降濁右旋才能帶動心火化為肺氣,故脾為生血之本,胃為化氣之源,氣血的生成離不開中焦脾胃斡旋運轉[9]。中氣升降正常,各臟腑受氣血滋養,方能在其位,安其職,人既安和。

1.2 “一氣周流”與氣血致病 黃元御指出“精血神氣,實一物也,悉由于中氣之變化耳”[4],精血秉承肝性溫暖、生發、蒸騰后化為神氣,神氣秉承肺性清涼、降斂、肅陳而化為精血,精血神氣均由中氣升降變化而來,故全身氣血的周流運轉依賴中氣升降斡旋。氣血致病之原本與中焦脾胃息息相關,黃元御將氣血致病的機制總結為“火金上熱,則神氣飛揚而不守,水木下寒,則精血泄溢而莫藏”[4]。氣性清涼,若郁蒸而滯塞,則不能斂降而致病上逆。肺性降而統氣,若火金上熱則氣不斂降而生氣病;血性溫暖,遇寒則瘀滯,不能生發流動而致病下陷。肝性主升而統血,若水木下寒則血不溫升而生血病,然火金不斂則歸咎于胃土不能右轉而降濁,水木不升則歸咎于脾土不能左旋而升清。故氣血致病本原在于中焦脾胃樞轉不利,中氣升降失常,中氣不能周流而升降痹滯[10]。

2 基于“一氣周流”理論探析血證病機

中醫對血證的認識較早且深刻,早在《黃帝內經》即有記載:“卒然多食飲,則腸滿,起居不節,用力過度,則脈絡傷。”[11]飲食失節首先損傷中焦脾胃,中焦受損則“土敗”,土敗則脾陷胃逆,以致脈絡損傷,血液不能行其道而出血,論述了血證的發生與飲食、起居不節,損傷中焦脾胃密切相關。《金匱要略》提出了治療便血的具體方藥“黃土湯”,旨在燥濕扶脾、培土溫寒,其治法與黃元御提出血證的病機“水木下寒”相合。黃元御將血證總分為上血與下血,上血即血液自口鼻而出,包括吐血、衄血等;下血即血液自前后二陰而出,包括便血、溺血等。對于上血和下血首先不能一概而論,黃元御認為下血源于肝血不升而下脫,上血源于肺血不降而上溢。究其血證的根本原因,黃元御論述:“陽衰土濕,中氣頹敗,實為脫血之根。”若水木下寒,陽衰土濕,則脾不升清以致肝不溫升而血下陷;胃不降濁以致肺不斂降而血上溢。總之,血證的發生,無論上血下血,其根本在于陽虛濕困脾土,中焦樞轉不利。

2.1 吐、衄上血 《四圣心源》記述衄血:“肺竅于鼻……肺氣逆行,收斂失政,是以為衄。”[4]根據“一氣周流”理論,血秉肝氣之性溫暖而上行,又在肺氣清降收斂的作用下不至于溫升太過而沖逆。心肺之氣在胃土右轉降濁的作用下化為腎水,各司其職。若濕郁中土,脾胃不轉,胃土上壅則心肺之火沖逆上行,血隨火氣沖逆鼻竅發為衄血,故上血雖呈一派火熱之象,究其緣由或非單純實熱而本于中陽衰敗,運轉不行。關于吐血,黃元御言:“血斂于肺而降于胃……胃氣莫降,臟腑之血,因自口吐。”[4]若胃氣不降,必發為嘔吐,而胃氣不降亦會導致心肺之火帶動血液沖逆上行,而終發為吐血。臨床所見上血之證,除應考慮實火熏灼之外,亦當仔細辨別有無寒熱錯雜、上實下虛之象。根據一氣周流理論,衄血之肺不斂降,亦因胃氣上逆。故吐衄之根,實為一處,在于水寒土濕,胃氣不降,血隨氣升。

2.2 便、溺下血 《四圣心源》論述下血原因:“水寒土濕,脾陷土郁,風動而行疏泄之令,則后脫于大便。”[4]脾生血,肝藏血,若肝脾陽旺,血液既有生化之源,又有流行之處;若腎寒火衰,火不生土,則脾陽亦衰,不能帶動肝木上行,肝失疏泄,血則上行無路,脫于谷道而成便血,脫于水道即成溺血[12]。溺血時木郁更甚而生下熱,故有小便赤數、火盛之象,確非實火,本于木郁[13]。故便溺下血實乃脾腎陽虛、土郁木陷、運轉不行所致。

3 基于“一氣周流”理論治療血證

根據《四圣心源》論述,筆者將血證病機總結為“陽虛濕困脾土,中焦樞轉不利,土郁木陷金逆,血液不循常道而出”。治療當以“祛濕溫寒、補中培土、樞轉脾胃”為總綱。根據吐、衄、便、溺之不同,各有側重。

3.1 衄血 衄血之證,木火刑金,氣傷血沸,法當清金斂肺,以回逆流。黃元御據此創立仙露湯(組方:甘草、半夏、麥冬、白芍、五味子、苦杏仁、川貝母、側柏葉)補中降胃,清金斂肺。方中甘草補中氣,半夏降胃氣,麥冬、白芍清瀉君相二火,五味子、苦杏仁斂肺降氣,川貝母清金泄熱,側柏葉清金斂血。黃元御強調切不可將衄血歸為陰虛之類,專用清涼滋潤,助陰伐陽,以敗中氣。

3.2 吐血 吐血之證,中下寒濕,凝瘀上壅,治宜溫中降逆,回陽祛濕,使胃氣下行,而吐血自愈。黃元御自創靈玉湯(組方:人參、甘草、茯苓、干姜、側柏葉、牡丹皮、半夏)祛濕溫中,降胃斂血。方中人參、甘草培土益氣,茯苓、干姜祛中下寒濕,側柏葉清金斂血,牡丹皮疏木行瘀,尤當重用半夏,以降胃逆。治療吐血證注重泄濕培土,但不可過用苦寒之品,恐傷胃氣。

3.3 便血 便血之證,亦因水寒土濕,木郁血陷,法當溫腎燥土,以回殘陽,暖血溫肝而升郁陷。桂枝可解木郁,黃土湯酌加桂枝成桂枝黃土湯(組方:甘草、白術、附子、阿膠、生地黃、黃芩、桂枝、灶心土)溫陽健脾,養血止血。方中白術、甘草、附子溫中補土,祛中下之寒濕,阿膠、生地黃、黃芩疏木達郁,清瀉相火,灶心土更助燥濕扶脾之功。

3.4 溺血 溺血與便血機制大致相同,但木郁更甚,故梗澀痛楚,治宜補火培中,疏肝達郁[14]。黃元御自創寧波湯(組方:茯苓、澤瀉、甘草、白芍、阿膠、血余炭、梔子)培中祛濕,滋肝達木。方中茯苓、澤瀉、甘草培中祛濕,白芍達木清風,阿膠、血余炭滋肝行瘀,梔子利水泄膀胱熱。黃元御依據“調補中土之軸,結合補瀉四象”的原則,確立了血證不同疾病的治法方藥。

4 基于“一氣周流”理論治療血證的中藥運用

黃元御根據血證病機“陽虛濕困脾土,中焦樞轉不利,土郁木陷金逆”,確立血證治療總綱為“祛濕溫寒,補中培土,樞轉脾胃”。黃元御對于中藥的性味功用研究頗深,擅于利用中藥偏性調整臟腑氣機盛衰,并重用單味中藥以增強組方療效。故于下文淺析黃元御治療血證的中藥應用。

4.1 甘草 黃元御在《長沙藥解》中描述甘草為“備沖和之正味,秉淳厚之良資,歸水火二氣之間,調劑氣血之靈丹”[15]。甘草藥性平和,為調和諸藥之首選。其配伍血藥,入肝木而促血行,配伍氣藥則走肺金而調氣性。血證病邪下陷,甘草宜佐升達之味;血證病邪上沖,甘草宜配清降之品,調其滯亦補其虛。甘草性甘溫,擅養中補土,扶中氣。甘草配伍人參、大棗可益胃氣、補脾精,配伍生姜、大棗可暖中焦虛寒,配伍干姜、附子可溫補水土,溫寒飲[16]。中氣充盛,上達下至,樞轉有力,則血行流暢,不失其道。血證無論上血、下血之證,均須甘草調和氣血,補中培土。

4.2 人參 《長沙藥解》載人參:“入戊土而益胃氣,走己土而助脾陽,理中第一,止渴非常……久利亡血之要藥。”人參氣厚,擅補肝脾之陽氣,升下陷之肝血,益血中之溫氣,充經脈之源頭,血中溫氣充盛,隨肝性樞轉運行,方能挽逆流之肝血,促脾土左轉而運行。人參配伍干姜增溫中扶陽之力,轉升降之樞軸,使中氣健運,升降復其原職,清濁歸其本位。

4.3 干姜 《長沙藥解》論干姜:“燥濕溫中,行郁降濁,調陰陽……下沖逆。”干姜性辛溫,擅溫中而回脾胃之陽,濕邪礙脾最甚,得干姜方能回陽祛濕[17]。干姜能調中運軸,其燥熱之性可制中土之寒,其健運之力可推動脾胃清濁之升降,可謂降逆升陷,兩盡其妙。干姜又可調暢肝脾,補胃氣而暖血海,實為斡旋中焦、復其機轉之要藥[18]。血證之本在于水寒土濕中軸不轉,干姜的溫中運軸之力恰合其用。

4.4 半夏 《長沙藥解》述半夏:“降濁陰而止嘔吐……善調脾胃,妙安驚悸。”半夏味辛性平,強于降胃逆而祛濁陰。肺胃不降,則血病上逆,血證之吐血、衄血本于中運失常所致胃土上壅帶動肺金上逆,黃元御在治療上血時常重用半夏降胃氣之上沖,胃降肺氣亦降,離經之血自當復其本位。

以上四藥為黃元御養中土、調中軸而治療血證的關鍵藥味。除此之外,黃元御依據各證病機之差別、四象之盛衰,酌情加減用藥,如木郁不升,加牡丹皮、桂枝調肝疏郁;下寒腎,加蜀椒、附子溫腎助陽;肺火不斂,加麥冬、川貝母清肺熱。在調中運軸、泄濕培土的基礎上,調整四象之盛衰,往往成效顯著。

5 小結

血證涵蓋的疾病廣泛,如現代醫學的上消化道出血、痔瘡、過敏性紫癜、原發免疫性血小板減少癥、再生障礙性貧血、白血病均屬于血證范疇[19]。面對血不循常道,脫出于肌膚孔竅的血證,黃元御將病機解釋為“陽虛濕困脾土,中焦樞轉不利,土郁木陷金逆”,為臨床治療出血性疾病提供了良好的辨治思路。水寒所以生土濕,土濕則脾不生清、胃不降濁,以致肝不生發、肺不清降,血液隨之下泄或上逆,自孔竅而出。黃元御創立仙露湯、靈玉湯、寧波湯治療各類血證,擅用中藥人參、甘草補脾益氣,回陽生氣運轉中軸,干姜祛除中下寒濕,半夏降攝胃氣。如此寒濕除,中陽復,樞軸運轉,氣血流行,一氣周流運轉,血液自當歸其原道。一病如此,余病皆同理而論治,黃元御創立的“一氣周流”理論,為后世學者解讀經典、建立中醫思維、拓寬診療思路提供了很大的幫助。