由肝出發淺談《素問·臟氣法時論》的辨治思想

陸洋韜,吉學群,吳 祎,張雅楠

(1.天津中醫藥大學,天津 301617;2.天津市中醫藥研究院附屬醫院,天津 300120)

《黃帝內經》是中醫學理論體系的奠基之作,《素問·臟氣法時論》是《黃帝內經》中承前啟后的重要一篇,筆者在反復閱讀《素問》后,聯系前后文,結合《靈樞》及《難經》部分內容,以“肝”為線索,略談該篇的辨治思想。

1 氣之變化乃五行之源

天地之間,最明顯的幾種氣的變化,莫過于四時、五行。《黃帝內經》中的大量篇章也是圍繞四時、五行展開的。“臟氣法時”是指五臟系統的生理功能活動與自然界陰陽消長同步變化。“臟氣法時”是人體在自然因素的長期影響下,逐步適應四季、四時的結果,這一規律普遍地存在于人體臟腑的生理活動與病理變化中。吉學群認為,古中醫學是道、法、術三者的完美結合,欲探究中醫學問題,當從源頭出發,正如《靈樞·病傳》言:“守一勿失萬物畢。”肝之源頭,即是“木氣”。《素問·陰陽應象大論》言:“東方生風,風生木,木生酸,酸生肝。”《鹖冠子·環流》記載:“斗柄指東,天下皆春。”春季萬物復蘇,天地之間流動著一股溫和的生氣,暖風吹拂,使草木得以滋養生長,而這股生氣進一步聚集,最終化為實體,所謂“天食人以五氣”,形成“肝”。《素問·六節藏象論》曰:“所謂得五行時之勝,各以氣命其臟。”由是可知,“木氣”指的是“春氣”,且為研究“肝”生理、病理的源頭。

2 “木曰曲直”“春脈如弦”談肝的生理屬性

2.1 木曰曲直 吉學群認為,“曲直”為使動用法,即使直彎曲之意。例如,有彈性的枝條被外力彎曲,則枝條具備反彈伸展的能力,未直而欲直,預示氣機在內里欲舒展、生發,此狀態即是曲直。《素問·四氣調神大論》言:“春三月,此謂發陳。”給出了一系列能使氣升發的建議,如晨起應順應陽氣的升展,披發緩形以免束縛氣機,使氣血徐徐外展,柔和地升發,多做順應天地生機的“生”“予”“賞”,避免“殺”“奪”“罰”,從而符合養生之道。借助《易經》卦象輔助理解,符合春天氣機變化的卦象,莫過于震卦。《易經·說卦》描述“震者,動也,起也”“帝出乎震”“萬物出乎震,震東方也”“動萬物者莫疾乎雷”,認為震卦象征著事物的開端,能發蒙萬物。《易經證釋》言:“朝為日出,則震也。”朝指早晨,對應春季,可初步判斷震卦在五行屬木。震卦的卦象為?。初爻為陽爻,二爻、上爻為陰爻。《易經·乾》言:“本乎天者親乎上,本乎地者親乎下。”陽爻與剛健、運動不息的天氣相類,性喜升浮。陰爻與厚重、沉降的大地相類,性喜沉降。此時兩陰爻居于上,其陰氣下壓,沉降之力較重;陽爻獨居下,剛健之力欲升,陽氣欲升而力有未逮則不能達,形成“木曰曲直”狀態。春季萬物陽氣升發而萌動,然未外展達不到夏季的“蕃秀”,有升、展之意而未得舒展之勢,使天地間萬物得生氣滋養而尚未茂盛,故曰:“天地俱生,萬物以榮。”

2.2 春脈如弦 《難經·六十一難》言:“切而知之謂之巧。”古人在漫長的探索中發現,在所有能精確體驗到患者氣的偏差的方法中,切診最為具象,易為人所掌握。脈象將內在不易察覺的氣機表現于外而被醫者所捕捉,故曰“巧”,此在《黃帝內經》《難經》中有大量篇章內容描述。根據《難經》言:“肝腎俱沉……牢而長者,肝也。”“如十二菽之重,與筋平者,肝部也。”摸脈布指的力度有輕重,當指下所得脈氣能反映肝的病變時,需要布下的指力是“十二菽之重”。與筋相平,且因氣機被束縛于內而呈牢長之象。參考震卦的卦象,陽爻居最下位,兩陰爻居上位,陽氣在內里欲動而為在上的陰氣所束,可知人體的氣機潛伏于內,僅有升發之勢,而未得升發之位,其脈較沉。《素問·玉機真臟論》記載:“春脈者,肝也,其氣來軟弱輕虛而滑,端直以長,故曰弦。”此時陰陽相互作用,陽氣欲突破陰氣的阻礙但未能透達,故脈搏顯現“端直以長”的琴弦感。結合《素問·臟氣法時論》核心內涵,肝應春,若肝之脈與春氣相合,為平人之脈,人體之氣順應天時,自然呈現出弦脈,撫之柔軟而有彈性,不急不躁,略顯滑象,如《素問·平人氣象論》所言:“軟弱招招,如揭長竿末梢。”

3 從“太過”“不及”談肝的病理特點

3.1 肝病虛實與四時相應 《素問·六節藏象論》云:“求其至也,皆歸始春。未至而至,此謂太過,則薄所不勝,而乘所勝也,命曰氣淫……至而不至,此謂不及。”自然之氣的更迭也并非按絕對的規律進行,若時令未到而氣候先至,即為太過;時令已到而氣候未到,稱為不及。人之病理狀態亦隨四時而變,“其氣來實而強”為太過,“其氣來不實而微”為不及。肝實為太過,肝虛為不及。結合肝的病脈,若在切到弦脈的同時,脈氣搏動實且強,則為太過,即肝實;脈氣搏動不實且微,初切之似如琴弦,細切之脈搏僅能輕微頂起手指,則為不及,即肝虛。兩者均符合“木曰曲直”的狀態,又須細辨其虛實。由脈而推之,肝實即氣欲升發而被束縛,“肝德在散”,脈氣受阻,未突破束縛而不斷蓄積,故搏動產生“實而強”之感。故《素問·臟氣法時論》描述肝病時言:“兩脅下痛引少腹,令人善怒;虛則目無所見,耳無所聞,善恐如人將捕之。”若從卦象看,震卦陽爻居下,本有升發之德,若陽氣旺盛而為陰氣所壓制,陰陽相戰,“持實擊強,痛還自傷”為太過,即肝實,可見疼痛、善怒等癥狀;陽爻本身所具備的動力不足,陽氣欲升發而無力,束縛雖不甚,而肝氣不足亦不能正常升發,易為陰氣所束。肝腎同居下焦而同源,故肝虛也可見腎經“是動病”“所生病”相似的虛實癥狀。

3.2 肝病法隨晝夜時辰而變 《素問·臟氣法時論》揭示了五臟的生理屬性不僅符合四季的變化規律,同時每日臟氣也隨時辰變化而進行旺盛與衰減的消長變化。《素問·生氣通天論》言:“故陽氣者,一日而主外,平旦人氣生,日中而陽氣隆,日西而陽氣已虛,氣門乃閉。”“平旦人氣生”,其氣屬木,故旺。“日西陽氣已虛”,其氣內收屬金,金克木,故此時肝氣衰落。夜半人氣入里屬水,水能生木,得母氣相助而木氣復起。故肝氣在一日中的盛衰變化規律可歸納為旺于平旦、衰于下晡、持于夜半。五臟的病理狀態亦隨晝夜時辰的變更發生變化,顯現“慧”“靜”“甚”的變化規律。《素問·臟氣法時論》言:“肝病者,平旦慧,下晡甚,夜半靜。”將肝病歸納為慧、靜、甚3種狀態,體現出其在時間上的特點。平旦慧,以其“自得其位而起”;下晡甚,以其“至其所不勝而甚”;夜半靜,以其“至于所生而持”。

4 從五行生克談肝病病情間甚

《素問·臟氣法時論》言:“必先定其五臟之脈,乃可言間甚之時,死生之期也。”通過脈法及癥狀等明確肝病后,可根據五行生克判斷病情間甚。如“病在肝,愈于夏”“肝病者,愈在丙丁”,“夏”“丙丁”均屬火,火為木之子,得火之升騰則可助肝之升發。肝病患者若在夏季,或逢丙丁日,病情將有所好轉,合于后文的“至其所生而愈”。“夏不愈,甚于秋”“丙丁不愈,加于庚辛”,若肝病得其所生仍不愈,得正氣相助仍不能勝邪,病情較重,則可知其“甚于秋”“加于庚辛”。“秋”“庚辛”均屬金,金能克木,若逢秋天肅殺之氣,或逢庚辛日,肝木不得正氣相助反得邪氣所克,則病情將加重,此合于后文“至其所不勝而甚”。若此時木氣為金氣所克仍能得生,可知患者元氣尚存,故可“持于冬”“持于壬癸”。冬季、壬癸日均屬水,水能生木,木得水氣相助,故其正氣復得喘息之機,能與疾病相持,此合于后文“至于所生而持”。“起于春”“起于甲乙”,“春”“甲乙”均屬木,肝之本位復得,故其氣復起,正氣復生,病情可出現轉機,此合于后文“自得其位而起”。

5 以苦欲補瀉明肝病治法

《素問·臟氣法時論》言:“肝苦急,急食甘以緩之。”“肝欲散,急食辛以散之,用辛補之,以酸瀉之。”提出以藥物性味為綱領的指導方法。筆者主要參考了《醫學啟源》[1]、《輔行訣臟腑用藥法要》,以二者所舉方藥為例,體會中醫理、法、方、藥一以貫之的辨治思想。

《醫學啟源》言:“肝苦急,急食肝以緩之,甘草。”王洪圖教授認為,此處“急”意為“拘急,不柔和”。肝臟性喜調達舒暢,若無法擺脫病理狀態,易導致脈氣異常拘急。此時在處方中可以配伍甘味藥以使脈氣和緩[2]。甘草有“國老”之稱,陶弘景將其稱為“眾藥之王”,其性中正平緩,用之可安撫急躁的脈氣,再圖后續,還可調和諸藥。后世張錫純在運用建瓴湯時描述其適應證的脈象為“其脈弦硬而長”“毫無緩和之意”[2],生動描述了“苦急”的脈象表現。方中山藥、柏子仁、生地黃、龍骨等甘味藥占有較大比重,以緩肝急。雖用藥與張元素不同,但遵循了《黃帝內經》的用藥法度。

《醫學啟源》言:“肝欲散,急食辛以散之,川芎。”《本草經解》言:“川芎氣溫,稟天春和之木氣……氣味俱升,陽也。”發散氣機是順肝之性。張錫純在運用鎮肝熄風湯[2]時,雖大劑量運用龍骨、牡蠣、懷牛膝等潛鎮肝陽,亦佐以川楝子、生麥芽、茵陳等疏肝理氣,以順肝木之性,即避免強制用藥而激發肝的果敢之性。

《醫學啟源》言:“補之以細辛之辛,瀉以白芍之酸,肝虛,以陳皮、生姜之類補之。”若肝脈虛,人體氣機升發不足,則需要藥氣推動,可以選用細辛、陳皮、生姜等辛甘發散之品,以助氣機升發。《輔行訣臟腑用藥法要》中記載有大、小補肝湯兩方,均以桂枝、干姜為君藥,配合大棗以辛甘發散,并配伍五味子以防氣機升發太過,使全方陽中有陰,散中有收。若肝氣虧虛明顯,單用補肝藥無法充盈肝氣,根據《難經·七十五難》“子能令母實”理論[3],加旋覆花及赭石。《素問·臟氣法時論》言:“心欲軟……用咸補之。”旋覆花、赭石是小補心湯的主要組成部分,二者味咸,可補心以養肝。若肝脈實,人體氣機過于亢奮,則可選用如白芍等酸味藥收斂肝氣。亦可參考大、小瀉肝湯,二方以枳實、芍藥為君藥,有酸泄之功,并配合甘草以緩肝之急,配合辛散之生姜,以防全方過于酸收,使全方陰中有陽,收中有散。若邪氣太甚,此時僅用小瀉肝湯則難以達成治療目的,“實則瀉其子”,故用大瀉肝湯清熱瀉火,藥用大黃、黃芩增強瀉肝之力。

以此舉一反三,如氣味辛溫之品可以選用防風、羌活、升麻、獨活、荊芥、藁本等,與陳皮、生姜等相類,此類藥物有“風生升”之功。李東垣、傅青主等醫家善用此類藥物,并常以較小劑量徐徐疏通人體氣血,以合春季“生而勿殺,予而勿奪,賞而勿罰”之道。烏梅、枳殼、五味子、木瓜等與白芍相類,有“燥降收”之用;甘味藥如山藥、小麥、大棗、炙甘草等均可臨證選用。結合《難經》的“實則瀉其子”“子能令母實”的理論基礎,亦可配伍補心藥及瀉火藥,增強補瀉的力度。運用藥物補瀉,“以平為期”,以順應自然,使“天地俱生,萬物以榮”,陽氣得以升發,肝臟回歸生理狀態。

除此之外,《難經》還提出“東方實、西方虛”的理論,創立“瀉南補北”“所勝平之”“所勝治之”的治法,如肝氣太旺的“風淫所勝”,則增強肺氣以克肝,進一步補充五臟病的治法,以應對多變的臨床情況。

6 小結

本文以《素問·臟氣法時論》為核心,聯系《素問·四氣調神大論》《素問·玉機真臟論》《易經》《難經》《輔行訣臟腑用藥法要》及《尚書·洪范》等,對《素問·臟氣法時論》理論做出梳理,總結出“肝”的生理、病理、臨床特點,疾病轉歸預判及治療大法,以期指導臨床。此外,后世醫家如錢乙、李東垣、葉天士及張錫純等對該理論均有較多延伸運用,在經典的指導下,有廣泛的發掘空間和研究前景。