李應存運用敦煌大補腎湯治療先兆性流產經驗※

田云夢,李應存,2,梁永瑞,劉馨遙,顧曉霞,王 川

(1.甘肅中醫藥大學,甘肅 蘭州 730020;2.甘肅中醫藥大學敦煌醫學與轉化教育部重點實驗室,甘肅 蘭州 730020)

先兆性流產是指在孕婦妊娠未滿28周之前出現陰道少量出血,部分為暗紅色或血性陰道分泌物,常伴有下腹痛或腰背部疼痛,多為墜脹痛,呈陣發性發作的疾病。先兆性流產病因有遺傳因素、外界環境影響、母體子宮環境不良、內分泌失調、免疫功能失常等,需對癥給予西藥支持?，F代醫學治療先兆性流產的效果不是特別理想,臥床休息并不能減少其發生率。目前臨床上主要是用人絨毛膜促性腺激素或黃體酮治療[1]。

李應存教授現為世界中醫藥學會聯合會扁鵲醫學與文化研究會副會長,國家中醫藥管理局“十二五”中醫藥重點建設學科敦煌醫學學科帶頭人,甘肅省高校重點研究基地“敦煌醫學文獻整理與應用研究中心”負責人,甘肅中醫藥大學基礎醫學院副院長,甘肅中醫藥大學中醫醫史文獻學科帶頭人,博士研究生導師。李應存教授通過查閱古籍文獻,對敦煌出土的醫學經卷進行整理、修繕、補充,并學以致用,在臨床實踐中應用,使其煥發出新的生命。敦煌中醫藥學是敦煌學的重要分支,其內容包含了中醫藥學、西域醫學和印度醫學,其中的壁畫醫學及佛教醫學內容彌足珍貴,這些內容可按醫經、診法、針灸、佛道醫方、醫史資料類等進行分類,從基礎到臨床自成體系,突出了古絲綢之路的地方特色[2]。李應存教授運用敦煌大補腎湯方治療由于腎陰虧虛而引發的各種疾病,收效良好。筆者有幸跟隨李應存教授進行敦煌醫學文獻研究與臨床實踐學習,現將其運用敦煌大補腎湯治療先兆性流產的經驗分享如下。

1 先兆性流產的中醫認識

先兆性流產屬于中醫“胎漏”“胎動不安”范疇。胎動不安的癥狀早在《金匱要略方論》中便有記載,其病名最早見于《諸病源候論》:“胎動不安者,多因勞役氣力或觸冒冷熱,或飲食不適,或居處失宜?！盵3]《景岳全書·婦人規》首先提出動態觀察胎動不安“腹痛、下血、腰酸、下墜”四大癥狀的輕重變化,以預測胎兒存活與否,決定安胎抑或是下胎,又提出:“妊娠胎氣不安者,證本非一,治亦不同。”吳謙在《醫宗金鑒·婦科心法要訣》指出:“氣血充實胎自安,沖任虛弱損胎元,暴怒房勞傷肝腎,疾病相干跌撲顛。五月成形名小產,未成形象墮胎言。無故至期數小產,須慎胎為欲火煎。”[4]張錫純創制的壽胎丸是“從腎論治”胎漏、胎動不安的典范。

2 敦煌醫方大補腎湯簡介及方用

敦煌大補腎湯源自敦煌遺卷《輔行訣臟腑用藥法藥》。該書共載方50首,歷代未見著錄,原卷子藏于敦煌藏經洞,后不幸被毀,經張大昌先生回憶寫成,為敦煌出土的醫方著作中較為完整者。敦煌大補腎湯方原方記載如下:“地黃、竹葉、甘草各三兩,澤瀉、桂枝、干姜、五味子各一兩。右七味,以長流水一斗,煮取四分,溫分四服,日三服夜一服。”[5]敦煌大補腎湯在《傅青主女科》《婦人大全良方》《醫宗金鑒》等醫籍所載類似方進行比對,未有與其相同的醫方,其中藥物的配伍有獨特風格。大補腎湯原本為補腎填精、解熱除煩所設,兼具有益氣安中、益陰泄熱、溫通經脈的功效,治療腎陰虧虛、相火妄動所致的各類疾病,臨床上可見腰痛乏力、骨蒸羸瘦、脈細數等癥狀,方中生地黃益髓填精,竹葉清心除煩,甘草益氣安中、調和諸藥,澤瀉益陰泄熱,桂枝、干姜溫通經脈以治骨痿、不可行走,五味子斂陰以治虛熱沖逆。康開彪等[6]研究顯示敦煌大補腎湯可能通過提高機體的抗氧化能力,加速機體自由基的清除以糾正機體的氧化和抗氧化之間的平衡失調,也可能通過調節細胞因子的表達以糾正和改善機體的免疫功能,從而對肝臟起到保護作用。

3 經驗淺析

李應存教授認為,臨床上出現腰膝酸軟、頭暈耳鳴、面黑、生長發育遲緩、小便頻數、水腫等癥狀時,要多從腎論治。腎病虛多實少,腎精虧虛影響月經、精液、胎兒發育、二便固攝功能,故在臨床上多以敦煌大補腎湯為代表方進行加減。李應存教授認為,方中地黃質潤入腎,善滋補腎陰,填精益髓,為養血補虛之要藥;淡竹葉解熱除煩生津;澤瀉既能清膀胱之熱,又能瀉腎經之虛火;桂枝干姜溫陽通脈;五味子補腎寧心,固澀益氣生津;甘草益氣安中。諸藥合用,陰陽并補,五臟共調,剛柔并濟,相得益彰。

李應存教授強調,胎動不安主要是由脾腎氣虛、血虛血熱導致,癥見腰脊酸痛、陰道少量出血、小腹下墜等,其主要病位在脾、腎,與肝有關。“腰為腎之府”,腎為先天之本,腎氣虧虛會導致腰脊酸痛的癥狀;脾主升清,脾氣虧虛則出現小腹下墜、陰道少量出血的癥狀;肝主藏血,血虛不能濡養胎兒,會導致腹痛的癥狀,甚則胎兒停止發育。胎動不安主要的病機是氣血失調,胎元不固,氣虛不能載胎,血虛則胎不得養。胎動不安往往與胎漏一同出現。在治療上以調補氣血為主,運用補腎健脾的藥物,先后天并補,使氣血生化有源,兼以疏肝,達到補而不滯的效果。氣血充盛,則胎兒得以濡養,胎動不安的癥狀得以消除,胎兒存活。在臨床上以敦煌大補腎湯為基礎方治療胎動不安時,應當根據患者病情輕重、癥狀主次情況等進行加減。腰脊酸痛甚者,加槲寄生、黃芪、炒白芍補肝腎、益精髓;妊娠嘔吐者,加廣藿香、砂仁、紫蘇梗和胃降氣止嘔;妊娠后期腿、腳抽筋頻繁者,加木瓜、伸筋草舒筋活絡。

4 醫案舉隅

患者,女,31歲,2020年5月20日就診。主訴:孕3個月,腿部易抽筋,惡心嘔吐1個月余?，F癥見:腿部時常抽筋,偶有腹痛墜脹,腰膝酸軟無力,時有惡心嘔吐,食欲不佳,曾自然流產兩次(具體原因不詳),面色晦暗,精神萎靡,易勞累,大便干燥難解,小便清長,舌質淡,苔薄白,脈沉滑尺弱。西醫診斷:先兆性流產。中醫診斷:胎動不安。處方:石斛12 g,廣藿香10 g,干姜3 g,紫蘇梗25 g,黃芩片6 g,砂仁3 g(后下),續斷片18 g,紅參6 g,熟地黃18 g,鹽澤瀉6 g,鹽菟絲子9 g,大棗6 g,麩炒白術18 g,鹽杜仲20 g,五味子6 g,槲寄生25 g,茯苓12 g,麩炒山藥12 g,炒谷芽12 g,黃芪20 g,淡竹葉12 g,炙甘草18 g,炒雞內金18 g。6劑,水煎服,每日1劑,每日3次。囑其清淡飲食,舒暢情志,切勿過度勞累,注意休息。

2020年5月27日二診:胎心正常,腹痛減輕,嘔吐時有,將上方中的淡竹葉去掉,廣藿香增至12 g,紫蘇梗減至20 g,鹽菟絲子減至6 g,麩炒山藥增至15 g。6劑,煎服法同前。

2020年8月12日三診:患者孕5個月,藥后癥減,停藥兩月期間未見異常,精神狀態佳。現又出現腿部抽筋,時有嘔吐,去掉炒谷芽,加麩炒白芍20 g,木瓜25 g,伸筋草10 g,砂仁增至6 g(后下),炒雞內金增至20 g。6劑,煎服法同前。

隨訪至2020年12月18日,患者于12月16日產下一健康男嬰。

按語:患者腰膝酸軟無力,易勞累,屬于腎虛的表現,腎氣虧虛,沖任不固,胎元失養,胎失所系,故屢孕屢墮;腎陽虧虛,命火不足,陽氣不布,則精神萎靡,面色晦暗;腎主骨生髓,腎虛則腰膝酸軟,四肢抽搐;舌質淡、苔白、脈沉弱為腎虛之象。腎虛及脾,脾氣虛弱則食欲不佳,屬于腎虛型胎動不安,在治療上應以固腎安胎為主,輔以補脾益氣,脾腎同補。患者小產兩次,精神萎靡,神色緊張,腰膝酸軟,面色晦暗,舌質淡,苔白,脈沉滑尺弱,此為腎虛的典型癥狀。李應存教授在3次診療過程中以敦煌大補腎湯為基礎方,在此基礎上隨證加減,旨在補腎填精、益氣安中、益陰泄熱、溫通經脈。

5 小結

先兆性流產是妊娠期常見病,中醫將其分為腎虛、氣血虛弱、血熱、血瘀、濕熱5個證型。先兆流產與腎關系密切。腎藏精,主蟄,為臟腑陰陽之本。先天之精源于父母,是生命發生的本原。由此可見,腎精對固護胎兒的重要性。腎氣通過腎陰、腎陽對各臟腑氣化起著重要推動作用,腎陽為一身陽氣之本,能推動、激發臟腑經絡的功能。李應存教授認為,該病主要發病機制是沖任氣血失調,胎元不固,病證復雜,在臨床診治中一定要仔細分析辨證。孕婦氣血充足,身強體壯,則胎氣安固。若沖任虛損,暴怒傷肝,房勞傷腎,則胎氣不固,易致胎動不安,在補腎的過程中兼顧補脾以起升提的作用。用藥時不可只想消除孕婦身體癥狀而忽略胎兒,要從整體論治,避免用走竄太過的藥物。