李艷彥運用庚子年運氣方臨床驗案分析

任 艷,李艷彥

(山西中醫藥大學附屬醫院,山西 太原 030024)

李艷彥教授為山西中醫藥大學附屬醫院副院長,主任醫師,碩士研究生導師,醫學博士。其認為氣血和調是健康的根本保證,臨證時將氣血津液、臟腑、八綱、六經等多種辨證方法相結合,并注重五運六氣理論的運用。五運六氣學說是以陰陽五行為基礎研究天時氣候變化規律及天時氣候變化對人體產生影響的一門學說[1]。2020年(庚子年)的運氣特征為歲運金運太過,少陰君火司天,陽明燥金在泉,臨床多見金勝克木、燥熱偏盛之病機。李艷彥教授將辨天與辨證相結合,應用宋·陳無擇《三因極一病證方論》中的三因司天方之庚子年運氣方牛膝木瓜湯和正陽湯,于此時期治療疑難雜病收獲良效。本人有幸跟師學習,收獲良多,現將2020年李艷彥教授運用運氣方治療疾病的臨床經驗介紹如下。

1 2020年的五運六氣特點

五運六氣理論是中醫藥理論的核心內容,源于《黃帝內經·素問》的7篇“大論”,兩章“遺篇”“六節藏象論”篇及《黃帝內經·靈樞》中的“九宮八風”篇等[2],深刻體現了中醫“天人相應”“天人合一”的重要思想[3]。其中以十天干的甲己配為土運、乙庚配為金運、丙辛配為水運、丁壬配為木運、戊癸配為火運,統稱為五運;風、寒、暑、濕、燥、火6種因素作為影響健康和疾病的重要因素,稱為六氣。李艷彥教授認為,五運六氣理論是根據歲運太少、六氣司天在泉及其勝復、地域不同所致的不同氣候、物候、病候等情況,來確立疾病治療原則及治法,臨床如能注重五運六氣的理論運用,則能起到未病防病、既病防變之用。2020年為庚子年,從五運推算,根據《素問·五運行大論》言:“土主甲己,金主乙庚,水主丙辛,木主丁壬,火主戊癸。”[4]天干中庚位于第七位,屬奇數,為陽干之年,故歲運為金運太過,地支為子,為少陰君火,氣克運,火克金。由六氣推算,庚子年為少陰君火司天,陽明燥金在泉,《素問·六元正紀大論》曰:“歲半之前,天氣主之,歲半之后,地氣主之。”[5]故該年上半年多火,下半年多燥,氣候方面表現為上半年偏熱,下半年偏燥、偏涼[6]。

2 2020年的運氣方

在五運六氣理論的指導下組方及臨床應用的方劑,稱為運氣方。《黃帝內經》中詳細規定了運氣方的組方用藥原則,但僅記載了13個方劑,并沒有具體的運氣方,后代醫家在此理論基礎上多有發揮,而宋·陳無擇的《三因極一病證方論》最具有影響力,書中收錄了根據每年不同歲運和司天在泉之氣創制的16首方劑,其中包括“五運時氣民病證治方”10首,“六氣時行民病證治方”6首[4]。從中運角度分析2020年,《素問·氣交變大論》曰:“歲金太過,燥氣流行,肝木受邪。”[7]故2020年的運氣特征為歲運金運太過[8],少陰君火司天,陽明燥金在泉,其主方為牛膝木瓜湯、正陽湯。

2.1 牛膝木瓜湯 牛膝木瓜湯為六庚年時運主方[9],主要針對該年歲金太過,燥氣流行,肝木易受邪而致病的病機。癥見脅滿,痛引小腹,胸痛引背,目赤痛癢,耳聾,身重,煩悶,甚則喘咳逆氣,周身作痛等。治療當在清燥同時兼補肝虛。牛膝木瓜湯由牛膝、木瓜、白芍、炒杜仲、枸杞子、松節、菟絲子、天麻、炙甘草組成,服時加生姜3片,大棗1枚。方中以牛膝、木瓜為君藥,酸溫以治金氣、平燥氣,并能補益肝腎,柔肝緩急,有通利關節、舒筋止痛之效;白芍補養肝陰;杜仲、菟絲子補肝腎,助牛膝以益肝潤下;枸杞子潤肺寧金;天麻柔肝息風,平抑肝陽,可平肝陰肝血不足之內風;松節通利血中之濕,能去骨節之風燥;加生姜、大棗、甘草調和諸藥,和胃氣。全方共奏滋養肝陰、潤燥息風之效,達到通利止痛之目的。李艷彥教授認為,2020年“歲金太過,肝木受克”,養生及臨床治療時都要注意“金和木”的關系,考慮到患者癥狀受該年運氣的影響,并與患者出生時年運相結合,動態分析,靈活運用運氣方。

2.2 正陽湯 正陽湯主要針對2020年六氣主病特點。《三因極一病證方論》言:“子午之歲,少陰司天,陽明在泉,民病關節禁固,腰痛,氣郁而熱,小便淋,目赤心痛,寒熱更作,咳嗽,鼽衄,嗌干,飲發,黃疸,喘甚,下連小腹,而作寒中。”總體病機為少陰君火司天,陽明燥金在泉,水火寒熱,持于氣交。熱病生于上,故治以宜咸以平其上,清燥生于下,故用苦熱以治其內。正陽湯由白薇、玄參、川芎、桑白皮、當歸、白芍、旋覆花、炙甘草、生姜組成,方中當歸味苦氣溫,止諸血之妄行;川芎味辛氣溫,行氣血;玄參味苦咸,色走腎而味及心。三藥合用,調氣血以補少陰之虛,苦降少陰之火,咸以軟之而平其上;桑白皮甘寒悅肺,白芍酸以益金,旋覆花重以鎮逆,既潤歲金之燥氣,又以酸收安其下;白薇調和寒熱,有維持上下之功;加生姜、炙甘草一散一和,上熱下清,則諸疾愈。李艷彥教授認為,2020年全年金運太過,上半年多火,下半年多燥,從運氣相合的角度看應以氣為主,運次之,故臨證用藥時應以咸寒清熱為主,若內熱嚴重,則可用苦寒瀉下藥物,使過甚之熱邪有所出路。

3 病案舉隅

(1)不寐案 患者,男,1935年6月13日出生,于2020年4月1日就診。患者主訴睡眠差1年余。患者自訴1年來常入睡1～2 h后醒,醒后能入睡,睡時多夢。納可,大便正常,痰白黏,伴手抖,舌暗胖大,苔白膩,脈滑數。西醫診斷:失眠癥。中醫診斷:不寐。患者乙亥年三之氣出生,值厥陰風木司天,加之2020年少陰君火司天,為金太過之年,木被克伐而郁滯,郁而化火,使陽不入陰而失眠。擬治以解肝木之郁,并清降所化之火,處方選用患者出生之年運方敷和湯結合2020年之運氣主方正陽湯治療。方藥組成:陳皮6 g,法半夏9 g,茯苓15 g,炮姜6 g,北五味子6 g,枳實6 g,酸棗仁20 g(先煎),訶子肉6 g,旋覆花10 g(包煎),玄參10 g,桑白皮10 g,炒白薇6 g,川芎10 g,當歸10 g,炒白芍10 g,炙甘草10 g,大棗2枚,生姜2片。6劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。

2020年4月8日二診:痰明顯減少,服藥后第1日夜間睡眠可,之后又變差,凌晨1:00左右醒,醒后不睡,仍夢多,納可,大便正常,舌暗胖大,苔膩微黃,脈滑稍弦。考慮歲金太過,金克木,故以牛膝木瓜湯治療。方藥組成:懷牛膝15 g,木瓜20 g,枸杞子10 g,菟絲子10 g,炙甘草10 g,天麻10 g,炒白芍10 g,杜仲10 g,生姜3片,大棗3枚(擘)。6劑,水煎服,每日1劑,分早晚溫服。

2020年4月15日三診:藥后入睡快,夢無,睡眠時間由原來的1～2 h增加到3～4 h,納便正常,舌暗舌體大,苔膩微黃,口微苦,脈弦有力。木被金伐,不得升發,故以牛膝木瓜湯減金之力同時加用小柴胡湯以助調暢經氣。方藥組成:懷牛膝15 g,木瓜20 g,枸杞子10 g,菟絲子10 g,炙甘草10 g,天麻10 g,炒白芍10 g,杜仲10 g,柴胡9 g,酒黃芩6 g,法半夏6 g,黨參片6 g,生姜3片,大棗3枚(擘)。6劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。

2020年4月22日四診:昨晚睡后5 min醒,夜間0:00睡2 h后醒,服安定未得眠。納可,大便正常,舌暗,苔中后白膩前細裂紋,脈滑。患者癥狀反復,考慮其素有痰濁之邪,壅滯中焦脾土,阻礙氣機升降,故以溫膽湯理氣化痰解郁治療。方藥組成:陳皮9 g,茯苓15 g,法半夏6 g,竹茹6 g,枳殼6 g,烏梅6 g,黃連片3 g(后下),炙甘草6 g,生姜2片。6劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。

2020年4月29日五診:藥后每晚睡5 h,納可,大便正常,口稍苦,飲水多,舌暗裂紋較多,苔薄白,脈滑稍弦。繼以柴胡溫膽湯加減以理氣化痰解郁。方藥組成:陳皮9 g,茯苓15 g,法半夏6 g,竹茹6 g,枳殼6 g,烏梅9 g,黃連片3 g(后下),醋柴胡12 g,酒黃芩6 g,炙甘草6 g,生姜2片。6劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。

2020年5月6日六診:患者述服藥后睡眠明顯改善,睡中醒1次,納便正常,口微苦,舌暗胖大中有裂紋,苔中部黃膩,脈弦數。患者之痰濁已祛,氣機升降有序,但仍夾有少陰虛火,以牛膝木瓜湯結合正陽湯減金之力,清降少陰之火。方藥組成:懷牛膝15 g,木瓜20 g,枸杞子10 g,菟絲子10 g,天麻10 g,炒白芍10 g,杜仲10 g,旋覆花10 g(包煎),玄參10 g,桑白皮10 g,炒白薇6 g,川芎10 g,當歸10 g,炙甘草10 g,生姜3片,大棗3枚(擘)。6劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。

2020年5月13日七診:患者治療后睡眠佳,夢減少,納便正常,無口干口苦,舌大厚有裂紋,苔薄白,脈滑稍弦。患者癥狀好轉,由六診方減量繼服,方中懷牛膝減為12 g,木瓜減為15 g,枸杞子、菟絲子、天麻、炒白芍、杜仲、旋覆花、玄參、桑白皮、川芎、當歸、炙甘草均減為6 g,其余藥物劑量與六診方相同。6劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。

2020年5月27日八診:患者述治療后睡眠佳夢少,納便正常,舌胖大,苔薄白有裂紋,左側微黃稍膩,脈滑稍弦。患者癥狀明顯好轉,考慮目前三之氣氣候特點,繼續以七診方加用火麻仁、苦杏仁各6 g以鞏固療效。6劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。

按語:本案為火熱內擾之不寐,治以減金之力并清降所化之火,先后用患者出生之年運方結合2020年之運氣方調治而收效。患者出生于1935年6月13日,為乙亥年三之氣,客氣為厥陰風木。就診時為庚子年二之氣,客氣為厥陰風木。乙亥年金運不足,歲金不及,炎火乃行。加之2020年少陰君火司天,君火過盛,并且為金太過之年,木被克伐而郁滯,郁而化火,使陽不入陰而失眠。治先以正陽湯降少陰之君火,敷和湯平厥陰之風木。藥后痰明顯減少,睡眠第1日佳后則差,凌晨1:00左右醒,醒后不睡,考慮燥金伐木,予牛膝木瓜湯減金之力。藥后入睡快,夢無(原夢極多)。后又診5次,先后用牛膝木瓜湯減金、溫膽湯解郁化痰、正陽湯降少陰之火等進行加減,療效非常明顯,每次就診治療后癥狀都有所減輕。經治8次后,睡眠佳,夢少。由此可見,治療疾病不僅要全面分析其體質與臨床癥狀,更要考慮天合人一的因素,從整體著手治療才能見效。

(2)咽炎 患者,男,1980年10月11日出生,于2020年6月10日就診。主訴:鼻塞、鼻干,伴咽癢3年。患者3年來常有鼻塞,自覺鼻內干,受涼風則覺咽部憋癢,有白色黏痰,偶為黃痰,近日上述癥狀加重,納可,眠正常,大便正常,晨起口稍干,舌稍紅青,有芒點,邊有齒痕,苔白,脈沉無力。西醫診斷:過敏性鼻炎。中醫診斷:鼻鼽。患者為庚申年五之氣出生,金運太過,就診于2020年三之氣,亦是金運太過之年。歲金太過,燥氣流行,肝木受邪,風淫于內,故鼻不通,咽憋,咽癢。處方選用2020年之運氣方牛膝木瓜湯以減金之力。方藥組成:懷牛膝15 g,木瓜20 g,枸杞子10 g,菟絲子10 g,炙甘草10 g,天麻10 g,炒白芍10 g,杜仲10 g,生姜3片,大棗3枚(擘)。6劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。

2020年6月17日二診:患者治療后痰較治療前減少,且易出,鼻較治療前稍通,仍覺干,咽部怕風,納可,大便正常,眠佳,易出汗,晨起口苦,咽易癢,舌紅苔薄白,邊齒痕,脈沉弱。患者怕風易汗,考慮其陽氣不足兼有表寒之邪,故前方加用麻黃細辛附子湯以助陽解表。方藥組成:懷牛膝15 g,木瓜20 g,枸杞子10 g,菟絲子10 g,炙甘草10 g,天麻10 g,炒白芍10 g,杜仲10 g,香薷6 g,細辛3 g,炮附片3 g(先煎),生姜3片,大棗3枚(擘)。6劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。

2020年6月24日三診:患者述治療后吸氣易咳嗽,咽部不似前怕風,易咳出痰,痰色黃,納可,睡眠與二便正常,晨起口苦減輕,咽偶癢,有冷風則咽憋啞。舌稍紅暗,苔白,脈沉無力。患者癥狀改善,原方繼服。

2020年7月2日四診:患者述治療后咽啞癢減輕,咽部怕風改善,汗無。咳見減輕,納便眠正常,晨起口不苦,舌尖稍紅,苔白,脈沉稍弦。患者表寒已祛,繼用牛膝木瓜湯加少量桔梗、玄參以助宣通上焦,清除虛火。方藥組成:懷牛膝15 g,木瓜20 g,枸杞子10 g,菟絲子10 g,炙甘草10 g,天麻10 g,炒白芍10 g,杜仲10 g,桔梗9 g,玄參6 g,生姜3片,大棗3枚(擘)。6劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。

2020年7月7日五診:患者述現鼻無不適,咽不癢,咳減輕,納、眠、便正常,舌尖紅苔薄白,脈沉弦。患者癥狀明顯好轉,考慮其癥狀主要因木被金伐,內風作祟,現余留少許虛火,故以敷和湯合導赤散加減,平厥陰風木、清少陰虛火以鞏固療效。方藥組成:陳皮6 g,法半夏6 g,炙甘草10 g,茯苓15 g,炮姜3 g,北五味子6 g,枳實6 g,酸棗仁20 g(先煎),訶子肉6 g,生地黃20 g,淡竹葉6 g,通草6 g。6劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。

按語:本案為燥金伐木、風淫于內之咽炎,治以降金息風之法,根據證候特點及其出生運氣體質及就診時運氣特點,先后用牛膝木瓜湯、敷和湯加減而收全功。該患者出生于1980年10月11日為庚申年五之氣,就診時是2020年為庚子年三之氣,皆為金運太過之年。歲金太過,燥氣流行,肝木受邪,風淫于內,故鼻不通,咽憋,咽癢。結合其舌、脈,初診先用牛膝木瓜湯減金之力,藥后痰較治療前減少,且易出,鼻干稍通,咽部怕風。后復診時先后考慮到金克木,用牛膝木瓜湯減金、敷和湯平厥陰風木等進行加減,療效非常明顯,每次診治時癥狀都有所減輕。治療5次后,患者鼻無不適,咽不癢,咳減輕。由此案可見,診病之時,要考慮患者出生時的運氣體質在就診之時的運氣之下有何種癥狀,尤其是出生之時的運氣與就診時運氣相似之時,患者更易受此種運氣影響,所以首先要減弱此種運氣對患者的影響,再根據患者癥狀進行加減,整體調治,效果更佳。

4 小結

李艷彥教授治療疾病臨證思路是首先確認疾病與運氣的關系,從患者出生時及發病時的運氣條件中分析病機,制定治療原則,調整用藥思路,按運氣理論選擇合適的三因司天方加減治療。2020年全年氣候偏熱偏燥,全年防治疾病時可依照“熱淫所勝,平以咸寒,佐以苦甘,以酸收之……燥淫所勝,平以苦溫,佐以酸辛,以苦下之”的思路[10],且根據全年六氣主病特點,初之氣需注意瘡瘍發生,二之氣應注意淋病、氣郁的發生,三之氣、四之氣時寒熱之氣易交替出現,需注意天氣變化,從而預防寒、熱等疾病的發生,五之氣時注意預防溫病發生,終之氣應注意“余火內格”,清瀉內火時需疏散在表之燥寒。李艷彥教授臨床運用五運六氣理論時,靈活把握運氣學說中氣候與人體發病、用藥的關系,注重因時、因地、因人制宜,不拘泥于陳式,常取得很好的臨床療效。五運六氣理論體現了中醫學整體觀念的重要思想,其運氣方藥物精簡,配伍考究,為臨床預防和辨證治療疾病開辟另一種診療模式,能夠豐富中醫臨床治療思路,值得探討。