類風濕關節炎辨證分型及客觀化研究進展

魏美娟 李 琴

1.青海大學，青海 西寧 810000；2.青海省中醫院，青海 西寧 810000

類風濕關節炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種主要累及關節的慢性系統性炎性疾病[1]，以滑膜炎為其主要病理特征，對稱性小關節炎為特征性臨床表現，早期有關節紅腫熱痛及功能障礙等表現，晚期可出現不同程度的僵硬畸形，并伴有肌肉的萎縮，致殘率高，可引起多臟器受累。其致病因素多樣，發病機制復雜，目前尚未達成統一。數據顯示我國RA患病率高達0.42%，男女比例為l：4[2]。根據其臨床特點，中醫常將RA稱之為“痹病”或“歷節病”“鶴膝風”“尪痹”等[3]，多指因受“風”而得的四肢關節疼痛的疾病。中醫藥在辨證論治RA方面療效確切，可有效緩解RA的癥狀。

文章通過計算機檢索CNKI、VIP、CBM、萬方4個數據庫2010～2021年發表的關于類風濕關節炎辨證分型的臨床研究文獻，并進行整理和分析，發現古代及近現代醫家對其辨證分型各有論述，RA中醫證型在流行病學因素及臨床研究之間均存在顯著差異，臨床未形成統一辨證標準，本文就RA中醫證候分型的研究進展進行綜述。

1 病因病機

關于RA的發病原因及機理，古今中醫學者提出明確論點?！额愖C治裁·痹證》中認為風寒濕三邪來襲，人體正氣虛弱不得驅邪外出，氣血運行受阻形成瘀血，指出RA病機為正虛無力推動血行導致氣血凝滯。王大經明確指出“毒”邪為RA主要致病因素，其根本在于機體腎虛陽弱，外感風寒濕與內在毒邪相合，寒濕、濕熱久蘊體內可形成濕毒，毒邪留滯經脈而致關節腫脹畸形[4]。焦樹德首創“尪痹”病名，并指出RA病因為正虛邪侵，其根本病機為腎虛寒盛[5]。張錦花等[6]依據“形神一體觀”觀點，提出形體健康可受精神情志因素影響，情志失衡可致人體氣機失衡、臟腑虛損、痰濁痹阻經絡，日久引起痹病。概而言之，RA為本虛標實之病，正虛是致病的根本原因，肝腎不足、營衛失和、氣血虛弱等為其本，邪實為致病的基本條件，風、寒、濕等外邪為其標。

2 中醫辨證分型的發展

東漢張仲景《傷寒雜病論》首倡在辨證的基礎上進行遣方用藥，其將歷節病分為濕熱歷節與寒濕歷節兩類，分別選用桂枝芍藥知母湯與烏頭湯治療，針對風寒濕邪久郁之痹癥施以甘草附子湯，氣血陰陽虧虛之血痹方用黃芪桂枝五物湯。宋代醫家指出“骨乃痹而其證內寒也”，骨為腎之余，腎精充沛則骨髓堅滿，腎虛寒濕為痹癥之內在致病要素?！睹}因證治》指出五臟痹脈象之不同，豐富了臟腑論治學說與RA的關聯。明清時期醫家多從濕熱致痹理論進行辨治，葉天士指出濕邪重著，下先受之，邪蘊日久，后而入絡，使之痹病。歷代醫家在中醫學的不斷發展及對痹病的深入認識中，逐漸形成以臟腑、八綱、衛氣營血辨證等多體系對痹病進行分型論治。RA的中醫證候分型不斷發展，2002年發布的《中藥新藥臨床研究指導原則》中，RA共有以下6個證型：濕熱痹阻、寒濕痹阻、痰瘀痹阻、瘀血阻絡、肝腎兩虛、氣陰兩虛，目前RA臨床科研多依此分型開展研究。2018年《類風濕關節炎病證結合診療指南》在以上6型基礎上增加了風濕痹阻、氣血兩虛2個證型，豐富及拓寬了RA臨床辨證論治的思路，但目前尚未形成統一的證型標準[7]。

3 分期辨證

RA患者臨床癥狀易反復發作，依據RA病情疾病活動度可將其劃分為活動期與臨床緩解期，二者常交替出現[8]。王大經依據自身多年臨床經驗指出，對RA分期辨證可結合應結合C-反應蛋白(CRP)、血沉(ESR)等實驗室檢查，其中ESR升高或降低的RA活動期患者，辨證為“熱證”、“寒證”或“寒熱夾雜證”，將RA穩定期辨證為氣血虧虛、痰瘀互阻證，此期ESR、CRP等炎性指標一般處于正常水平，有時可見血紅蛋白(Hb)水平下降[9]。應森林認為RA活動期熱毒瘀阻經絡，多見熱證，穩定期患者機體氣血不暢，聚濕成痰，多見虛性及虛實相間性證候，治則以化津祛痰為主[10]。亦有醫家將RA分為早期、中期、晚期對其進行分階段辨證論治[11]。婁多峰[12]認為“虛瘀邪”貫穿于RA病程的不同階段，RA早期病理變化為邪實血瘀，多表現為瘀血痹阻證，中期患者機體邪氣入內，正氣防御，相互抗爭，故多見虛熱證，RA晚期患者正氣虛衰，毒邪留戀體內，多見氣血兩虛證、肝腎虧虛證，從而依據邪正盛衰理論指導臨床治療[13]。于秀明等[14]研究發現，RA早期多見寒濕阻絡證，腎虛寒濕證多見于RA中期，病程晚期則多見瘀血阻絡證。

4 客觀化研究

4.1 地域分布差異 中醫學很早就提出地理與環境因素影響人體的生理、病理，張隱庵于《本草崇原》提出：“西北之人，土氣敦厚，陽氣敦厚……此五方五土之有不同也?！敝嗅t證候可受地理分布影響，RA辨證宜因地制宜。劉維等[15]通過檢索2000年至2014年全國各地RA中醫證型分布研究的文獻，得出全國范圍內RA證型分布順序為濕熱痹阻、寒濕痹阻、肝腎虧虛、痰瘀互結、風寒濕阻、腎氣虛寒等。王建等[16]通過大樣本調查，結果顯示西南地區患者由于氣候、地勢等因素，寒濕痹阻證偏多，中國其他各地區均以濕熱痹阻證偏多，除中南地區少見以風濕痹阻證外，其他地區均以氣血兩虛證占比最低。

4.2 RA證型在年齡分布差異 《素問·上古天真論》中指出不同年齡階段有其各自特定的生理特點，劃分年齡階段有利于準確掌握病機與辨證，為疾病的診治提供依據[17]。郭志卂等[18]收集新疆地區223例年齡分布于18～82歲RA患者，發現RA證型在不同年齡組方面存在差異，18～40歲組及40～60歲組患者常見的證候有風濕痹阻證、痰瘀痹阻證，60歲以上的患者多見痰濕瘀阻型、肝腎虧虛型。謝麗萍等[19]研究發現青、中年RA患者常見濕熱痹阻證、寒濕痹阻證和寒熱錯雜證，老年患者證候集中于痰濕瘀阻與肝腎虧虛證，且老年肝腎虧虛患者病程較長。鞏勛等[20]研究發現RA患者發病年齡的中位數為47歲，圍絕經期女性是常見的發病人群，不同年齡組的證型分布對比無差異。

4.3 實驗室指標 實驗室檢查可靈敏的監測RA的炎癥水平與疾病活動度等。陳慕芝等[21]分析223例RA患者實驗室指標，濕熱痹阻證患者的DAS28評分、ESR及CRP均值均高于其他證型。王林等[22]研究發現，活動期RA患者的D-二聚體(DD)、纖維蛋白原(Fbg)、血小板計數(PLT)等實驗室指標水平均升高。古結乃特汗·拜克里木等[23]研究發現血沉ESR、CRP、DD、Fbg、PLT在RA活動期均有所升高，但各指標在不同中醫證候中相比較無差異，抗核周因子(APF)可在RA病程早期檢測出[24]。尹虹等[25]對149例不同證型RA患者作APF陽性率檢測，濕熱痹阻和寒濕痹阻型患者陽性檢出率高于腎虛虛寒型、肝腎陰虛型。RA患者血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)等炎性因子水平可明顯高于健康人群。朱海波等[26]對RA患者TNF-ɑ與IL-6的血清濃度作分析發現，濕熱痹阻型和寒濕痹阻型仍高于其他證型。

4.4 RA與影像學 影像學技術可以更好地配合癥狀體征及實驗室檢查等，在RA的診斷及療效評價中具有重要作用[27]。X線是RA診斷與復查的首選影像學檢查，董萊等[28]分析90例RA患者X線片與中醫癥候發現，寒濕痹阻型患者X線多表現為骨質疏松與關節端的梭形腫脹；濕熱痹阻型患者關節間隙較其他證型增寬，并且出現不同程度的組織腫脹；痰瘀痹阻型患者均可見骨端缺損表現；氣血虧虛型征象為關節間隙較其他證型變窄與骨質疏松。但X線檢查不能發現滑膜炎、關節腔積液及早期骨破壞，MRI則彌補了X線這一弊端。孫軼等[29]研究發現在RA早期階段，在骨骼破壞的程度上，寒濕痹阻型、濕熱痹阻型兩者存在差異。肌肉骨骼超聲(MSUS)是近年來新興的的影像檢查方法[30]，陳光耀等[31]分析各證型RA患者28關節MSUS征象發現，濕熱痹阻證、肝腎虧虛證滑膜炎關節數及積分高于寒濕痹阻證、痰瘀痹阻證；濕熱痹阻證患者多普勒血流信號(PD)關節數、PD積分明顯高于肝腎虧虛證、寒濕痹阻證、痰瘀痹阻證患者；肝腎虧虛證多見骨侵蝕。

5 總結與展望

根據類風濕關節炎辨證分型及客觀化研究進展的綜述，筆者認為RA的病因病機特點為本虛標實、正虛邪侵，活動期證候以實性證候為主，緩解期多表現為虛證及虛實夾雜證。在RA病程發展的過程中，根據病程的早期、中期、晚期，其辨證分型亦有所不同。同時筆者總結了RA的客觀化指標：地域分布差異、年齡分布差異、實驗室指標及影像學差異，說明在RA發展過程中存在多種混雜因素，不可一概而論。隨著對RA科研的不斷深入，以中醫宏觀辨證與現代流行病學、西醫微觀指標相結合的方法來研究其證候分型可有助于建立標準化的RA中醫證候診斷準則，以期促進RA中醫臨床診療的客觀化與規范化。