荷澤湯治療兒童單純性肥胖驗案

劉友桂 劉建忠 鄧麗華 張雪榮*

1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430000；2.湖北省中醫院，湖北 武漢 430000

肥胖是由于先天稟賦不足、后天飲食不節、勞逸失常、情志失調等原因導致體內膏脂堆積過多，體重異常增加，并伴有形體肥胖、頭身困重、氣短乏力、胸悶心慌，甚或頭暈目眩、惡心嘔吐、煩悶等癥狀的一類病證，是其他臟腑疾病發生的基礎[1]。現代醫學將單純性肥胖[2]定義為只有肥胖而無任何器質性疾病的肥胖癥，其體質指數>21為肥胖，或體重超過其性別的身高-體重標準20%以上為肥胖。隨著社會經濟的發展和人們生活習慣的改變，肥胖的患病率逐年上升并呈現低齡化水平，這不僅影響體型，還導致其他臟腑發生病變。中醫學采用中藥辨證方、外治法、體質辨識、健康宣教和限制能量攝入等方式進行治療，療效確切，安全性高，值得臨床進一步推廣使用[3]。為此從肥胖的病因病機、臨證經驗、驗案舉例來探討張雪榮主任醫師創立的菏澤湯聯合飲食運動療法治療肥胖的療效。

1 肥胖的病因病機

《丹溪治法心要》首次提出“肥白人多痰濕”，認為痰濕是肥胖的主要病理基礎，而多食是肥胖的主要病因。李東垣的《脾胃論》中“至于五味，口嗜而欲食之，必自裁制，勿使過焉，過則傷其正也”揭示了過食肥甘厚味導致脾胃負荷過重，難以運化水谷轉化精微，痰瘀停滯，積于臟腑從而表現形體肥胖。肥胖的發病源于腎，生于脾，系于肝，《素問·示從容論》言：“肝郁、腎虛、脾虛，令人體重煩冤。”蓋脾主濕，濕動則為痰，腎主水，水泛亦為痰，肝失疏泄，亦凝聚津液，助生痰濕。除此之外，肺為華蓋，通調水道，肺失宣發和肅降，必然導致水濕內停，聚為痰濁；從氣血津液來看，氣推動津液的運行，氣虛、氣滯皆易導致津液運行障礙，陰血運行不暢，也生水濕，凝聚成痰，痰濕阻滯氣機，影響三焦樞紐升降契機，導致脾胃運化功能失調。總之，肥胖的病因歸結為稟賦不足、飲食不節、勞逸失常、情志失調，痰濕是主要的病理基礎，根本病機為肝脾腎臟腑失調，氣血津液運行不暢停滯于肌肉腠理發為肥胖。

2 臨證經驗

2.1 立足痰濕，專以淡滲利濕 痰濕是肥胖的主要病理基礎，痰者水類也，肺、脾、腎、肝及三焦機能失常，影響水液代謝，故痰飲形成，治水當復肺主行水、脾主運化水飲、肝主疏泄、腎主水、三焦主運行津液的功能。荷葉苦、澀，平，歸肝、脾、心經，有清暑利濕、升發清陽、涼血止血的作用；澤瀉性寒，甘、淡，歸腎經和膀胱經，具有泄熱、利水滲濕、通淋濁、降脂等功效。荷葉、澤瀉淡滲，善于滲泄利濕，使濕無所聚，痰無所生，常與茯苓、豬苓、桂枝等配用，如五苓散；茯苓甘、淡，平，歸心、肺、脾、腎經，有利水滲濕、健脾、寧心的作用，甘能補，淡能滲，即可驅邪，又可扶正，實為利水消腫之要藥，常配伍桂枝、白術、甘草等，如苓桂術甘湯。現代醫學認為，澤瀉、荷葉有降膽固醇、抗動脈硬化、保護心血管的作用[4]，如江月萍等[5]通過對澤瀉化學成分和藥理學研究，發現它具有降血糖、抑菌、減肥、抗脂肪肝、利尿等作用。

2.2 立足臟腑，主從肝脾腎論治 有學者[6]表明兒童肥胖的發生分胎兒期、脂肪重聚期和青春期三個關鍵時期，胎兒期主張從脾腎論治，《醫學實在易》言：“素稟之盛，由于先天。”母體素虛，胎兒先天稟賦不足，腎氣虛弱，主水無權，水濕泛濫，凝聚成痰，正如萬全《萬氏育嬰家密》所言：“兒之初生，脾薄而弱，乳食易傷。”張雪榮主任醫師秉承這種觀點，故在臨床中重視脾腎同補，固護先后天之本。脂肪重聚期她主張多動少吃，更偏重于脾胃的治療，對此臨床多運用健脾化濕、燥濕化痰、清胃瀉火等方式進行治療。青春期則主從肝臟論治[7]，同樣認為此期患兒情緒波動明顯，面對各種壓力容易出現肝郁氣滯，氣郁化火之象，故臨床用藥中輔以疏肝解郁清熱之藥，更能事半功倍。

2.3 立足整體，輔以飲食運動療法 對于肥胖兒童，最重要的是環境因素[8]的干預，其中飲食和運動療法是體重管理的基石，藥物等治療應在環境干預的基礎之上。一項隨機試驗Meta分析表明一項合理的、家庭成員參與進來的生活方式的改變對肥胖意義顯著。因此張雪榮主任醫師非常重視體育運動在治療中的作用，囑患兒每天至少有30分鐘、連續的、符合年齡強度的鍛煉時間。在飲食方面蜂蜜、雞胚以及各種“洋快餐”、油炸等含防腐劑的產品，屬于高雌激素類食物，易誘發肥胖，間接促進兒童體內性激素水平的提高，引起性早熟[9]，因此張雪榮主任醫師建議兒童勿使用此類食物，多食綠色食品，當季瓜果蔬菜，均衡營養，合理飲食。

2.4 立足經典，創立菏澤湯 張雪榮主任醫師立足《金匱要略》“諸痰飲者當以溫藥和之”的宗旨，創立菏澤湯，該方為苓桂術甘湯合四逆散化裁而來，主要由荷葉、澤瀉、川芎、知母、茯苓、蒼術、炒白術、桂枝、山楂、柴胡、枳殼、白芍、炙甘草組成，其中苓桂術甘湯[10]源于《傷寒雜病論》，主治中陽不足之痰飲證，茯苓治痰飲，伐腎邪；桂枝生陽氣，推動津液的運行，使痰液得溫則行；白術健脾燥濕祛痰；甘草合桂枝助其發散，同時益土制水。張仲景《傷寒論》言：“少陰病，四逆……或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”柴胡疏肝解郁，調和肝脾；白芍補養肝血，條達肝氣，枳殼與柴胡同用，條暢氣機升降；同時川芎行氣活血，加強四逆散疏肝解郁之效，知母清熱除煩以清郁熱，蒼術燥濕化痰，山楂專消膏脂，炙甘草調和諸藥。

3 驗案舉隅

陳某，男，14歲，2019年5月27日初診。主訴：發現患兒體重增長較快2年余。現病史：患兒2年以來體重增長較快，體型肥胖，平素納佳，眠可，偶有胸悶，心慌，無頭昏、頭痛不適，二便調。查體：神清，體型肥胖，胖大舌，舌紅苔白厚膩，脈滑數，血壓120/78 mmHg，體重83 kg，身高176 cm，體質指數26.79，輔助檢查：心肝腎、血糖、胰島素、血脂、肝膽脾胰彩超、心電圖未見明顯異常。既往病史：2017年于武漢兒童醫院診斷為“單純性肥胖,輕度高血壓”，未予特殊治療，囑患兒飲食、運動調理。我院門診中醫診斷為肥胖(痰濕郁熱證)，西醫診斷為單純性肥胖、輕度高血壓。藥用荷澤湯加減:荷葉20 g，澤瀉20 g，川芎10 g，丹參10 g，知母10 g，蒼術10 g，炒白術10 g，柴胡10 g，白芍10 g，枳殼10 g，黃芩6 g，茯苓10 g，山楂10 g，車前子10 g，車前草10 g，冬瓜子10 g，青皮10 g，陳皮10 g，炙甘草6 g。共7劑，每日1劑，早晚溫服。同時囑患者改變飲食結構，減少主食的攝取量，少吃甜食、快餐類，多吃當季蔬菜，固定進餐時間，加強體育鍛煉，每天至少運動半小時，以慢跑、快走、游泳類為主，運動量循序漸進，必要時囑家長參與其中，對孩子進行心理疏導。

二診(2019年6月3日)：患兒訴胸悶癥狀僅出現一次，納寐可，二便調。查體：神清，形體肥胖，咽不紅，心肺未見明顯異常，血壓120/78 mmHg，體重83.5 kg，舌質紅苔薄白，脈細。中醫處方：守上方加石菖蒲15 g、決明子20 g、火麻仁15 g。共7劑，每日1劑，早晚溫服。

三診(2019年7月1日)：患兒訴服藥期間未見胸悶、氣短不適，納寐可，大便日一次，質干，小便可。查體：神清，形體肥胖，舌質紅苔薄白，脈滑數，血壓124/74 mmHg，體重80 kg，體質指數25.83。中醫處方：守上方去決明子，加枳實10 g、厚樸10 g。共14劑，每日1劑，早晚溫服。

四診(2019年7月15日)：患兒訴服藥后大便仍較干，納食睡眠可，小便正常，舌質紅苔薄白，脈滑數，血壓124/70 mmHg，體重80 kg。中醫處方：荷葉20 g，澤瀉20 g，川芎10 g，知母6 g，桂枝20 g，茯苓20 g，蒼術15 g，炒白術15 g，決明子20 g，山楂15 g，益智仁15 g，補骨脂10 g，炙甘草6 g，車前子15 g。共14劑，每日1劑，早晚溫服。

五診(2019年7月19日)：患兒訴服藥后大便每日1次，質稍稀，汗出較多，精神尚可，納寐可，小便可，舌質紅，苔薄白，脈滑數，血壓120/70 mmHg，體重80 kg。中醫處方：守四診方去決明子、車前子。共7劑，每2日1劑，早晚溫服。后電話隨訪，家屬訴以生活和運動干預為主，暫停中藥治療，未訴患者身體不適，血壓穩定，目前體重78 kg，故未追訪。

按語：患兒平素食欲好，食量大，不喜鍛煉，可知過度飲食及缺乏鍛煉導致脾胃運化功能減弱，難以運化水液，濕聚成痰，痰濕停留體內從而形成肥胖。血壓稍高，偶有胸悶，可知目前已累及其他臟腑功能。考慮正值夏季，天氣炎熱，故菏澤湯去桂枝以健脾祛濕，行氣清熱。二診時，胸悶癥狀減少，配以石菖蒲化痰開竅，健脾和胃，決明子、火麻仁降氣潤腸，通下以利上。三診時未出現胸悶癥狀，體重明顯下降，大便偏干，考慮潤腸類藥物效果不佳，去決明子，加厚樸、枳實行氣除脹。四診時張雪榮主任醫師認為患兒長年痰濕頑固難去，影響津液疏布，故大便干結難解，非腑氣不通所致，去枳實、厚樸，加桂枝溫陽化氣，茯苓、白術、蒼術健脾利濕，益智仁、補骨脂溫補脾腎，以助腎臟的氣化功能。五診時患兒大便偏稀、汗出較多非正虛之象，實為濕去之象，遂改為每兩日一服，既祛痰濕之余邪，又防止汗出較多損傷正氣。

4 小結

針對肥胖的兒童，張雪榮主任醫師除了藥物治療，同時非常重視生活環境的干預，認為飲食、運動、心理等諸多方面不僅臨床治療肥胖有效，還對其他疾病有很大的預防和治療作用，這與其他醫家的觀點一致，如劉西韶等[11]發現飲食和運動調理可以改善肥胖兒童腎功能，宋媛等[12]認為運動、飲食干預可以延緩性早熟的真正啟動。總之，張雪榮主任醫師運用菏澤湯配合飲食、運動、心理疏導等諸多方面進行干預對治療肥胖兒童療效顯著，進一步明確了肥胖發生的病因病機以及臟腑辨證、整體觀念對肥胖的治療作用，從而保護兒童正常的生長發育和維護心理健康。