活血通督湯聯合按摩對退行性腰椎管狹窄癥患者相關血清炎癥介質的影響

孫永欣 張志彬 安文濤 劉保強 暴俊義 李 強

(1 華北醫療健康集團峰峰總醫院普通外科，邯鄲，056000； 2 武安市中醫院骨科，武安，056300； 3 邯鄲市中心醫院泌尿外科，邯鄲，056000)

退變性腰椎管狹窄癥(Degenerative Lumbar Spinal Stenosis，DLSS)屬于老年腰椎退行性疾病，是骨科門診常見病，發病率一般會隨著年齡增長而增加，僅次于腰椎間盤突出癥。該病病因有內因和外因，內因為后天腎氣虛衰，先天腎氣不足，外因為外傷勞損致氣血瘀滯，經絡失養，這些內外因是造成腰腿疼痛的中醫病機[1]。中醫治療常以強筋壯骨、補益肝腎、止痛除痹為主[2]。活血通督湯則擁有活血化瘀、理氣活血、利水消腫、通經活絡、通利督脈、祛邪除痹、行氣止痛的作用，標本兼治，有化瘀通督、理氣活血之效[3]。按摩可利用拉、搖等動作，糾正偏歪棘突，糾正脊柱失衡，放松腰間肌肉，解除肌肉緊張，繼而改善局部血液循環，提高療效[4-5]。但關于活血通督湯聯合按摩治療退行性腰椎管狹窄癥方面的文獻較為少見，因此本研究旨在分析活血通督湯聯合按摩對退行性腰椎管狹窄癥血清炎癥介質的影響，為探究效果更好、臨床應用價值更高的治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月華北醫療健康集團峰峰總醫院收治的退變性腰椎管狹窄癥患者80例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組40例。觀察組中男23例，女17例；年齡52～77歲，平均年齡(65.13±6.79)歲；平均病程(2.96±0.84)年；混合型16例、周圍型14例、中央型10例；L3-411例、L4-517例、L5-S112例。對照組中男24例，女16例；年齡53～79歲，平均年齡(66.04±6.59)歲；平均病程(3.02±0.85)年；混合型17例、周圍型14例、中央型9例；L3-410例、L4-518例、L5-S112例；2組患者一般資料經統計學分析，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準(倫理審批號：20200809)，患者均已簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫符合《腰椎管狹窄癥》《骨科診療常規》和相關文獻中關于退變性腰椎管狹窄癥診斷標準[6-8]1)臨床表現為反復的腰腿痛伴下肢放射疼痛，雙下肢麻木、無力等，典型的間歇性跛行，持續步行距離<500 m；2)雙側跟、膝腱反射減退，直腿抬高試驗呈陽性，腰椎過伸試驗呈陽性；3)影像學檢查：X線、CT、MRI檢查可見脊柱生理弧度改變，椎弓根肥大、內聚，假性錐體滑移。滿足以上3項即可確診。

1.2.2 中醫符合《中醫病證診斷療效標準》中的相關診斷標準[9]患者見腰痛，痛有定處，腰部板硬，不耐久坐，下肢麻木，神疲無力，面色少華，舌質瘀紫，脈弦緊。

1.3 納入標準 1)符合以上1.2中西醫診斷標準的患者；2)無明顯外傷，且存在慢性腰痛史的患者；3)無認知功能障礙，能夠配合研究的患者；4)對本研究所用藥物未出現任何過敏反應的患者；5既往未有過相關治療的患者。

1.4 排除標準 1)伴有其他較為嚴重的內科疾病的患者；2)近期接受過其他藥物或手術治療的患者；3)合并惡性腫瘤的患者；4)妊娠及哺乳期婦女；5)伴有嚴重腎、肺、心、腦等臟器功能受損的患者；6)因其他疾病或意外事故導致的局部或全身性殘疾的患者；7)合并脊柱側彎、腰椎間盤突出癥、強直性脊柱炎等其他類型疾病的患者。

1.5 脫落與剔除標準 1)臨床資料不全的患者；2)中途失訪的患者；3)過敏體質的患者；4)認知功能障礙的患者；5)自然脫落的患者。

1.6 治療方法 對照組患者給予按摩治療，并口服塞來昔布膠囊和甲鈷胺片。1)按摩治療，患者呈俯臥位，首先對其腰部軟組織以點、揉、按等手法進行按摩，之后以同樣的手法沿脊柱兩側自下而上按摩其背、腰、臀以及小腿部3～5遍，放松身體，重點掌揉其腰背部及患者感受疼痛的部位。隨后囑患者放松身體，選擇患者的腎俞、委中、承扶、承山等穴位進行點揉，每個穴位1～2 min，力度隨患者的疼痛程度變化。隨后將患者的左踝關節置于右腿委中穴處，按壓股外側肌及臀大肌，左右交替，5 min/次，最后將患者腳踝按向臀大肌方向，以此牽拉股四頭肌，左右交替，5 min/次，重復3次。2)口服塞來昔布膠囊(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：20191128)，0.2 g/次，1次/d；3)口服甲鈷胺膠囊(江蘇德源藥業股份有限公司，生產批號：20180713)，0.5 mg/次，3次/d。治療1個月。

觀察組患者則給予活血通督湯聯合按摩治療，按摩治療方法與對照組相同。活血通督湯藥物組成：當歸12 g、黃芪18 g、赤芍12 g、沒藥9 g、丹參18 g、地龍10 g、澤蘭12 g、鹿角膠18 g、杜仲10 g、蘇木12 g、狗脊12 g，用水煎制，去渣取汁200 mL，平分為2份，分別于早晚餐后0.5 h服用，治療1個月。

1.7 觀察指標

1.7.1 血清炎癥介質 于清晨患者空腹狀態抽取外周靜脈血液6 mL，3 000 r/min，離心半徑13 cm，離心10 min，靜置后取上清液，利用酶聯免疫吸附試驗測定白細胞介素-1α(Interleukin-1α,IL-1α)、血清腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α)、單核細胞趨化蛋白-1(Monocyte Chemotactic Protein-1,MCP-1)，試劑盒均由武漢賽培生物提供，嚴格按照說明書進行操作。

1.7.2 治療前后腰椎功能變化情況 治療前及治療后，采用日本骨科協會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分評價患者的腰椎功能，主要涉及自覺癥狀、日常生活動作、臨床檢查等方面，JOA評分根據腰椎功能給予0～4分，分數與腰椎功能呈正比，分數越高患者腰椎功能障礙越輕[10]。

1.7.3 腰椎疼痛程度 采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評估患者腰椎疼痛情況，0～10分代表患者疼痛程度，0分無痛，10分劇痛，評分與腰椎疼痛程度成反比，分值越高說明腰椎疼痛越嚴重[11]。

1.7.4 腰椎功能障礙變化情況 采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry Disability Index，ODI)評分評估患者的功能障礙，重點對步行、坐位、生活自理、疼痛強度、站立等10個項目進行評價，每個項目評分為0～5分，總分50分，評分與功能障礙成正比，分值越高說明患者的功能障礙越嚴重[12]。

1.7.5 臨床藥物安全性 比較2組患者不良反應發生率，主要涉及惡心嘔吐、血壓下降、頭痛。不良反應發生率=不良反應例數/總例數×100%。

1.8 療效判定標準 依據《中醫病證診斷療效標準》對臨床療效進行判定[9]。痊愈：肢體功能基本正常，疼痛癥狀消失。好轉：肢體功能改善，疼痛明顯減輕。無效：肢體功能、疼痛均無明顯改善。有效率=痊愈率+好轉率。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組有效率為92.50%，對照組為75.00%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 2組患者治療前后血清炎癥介質水平比較 治療前，2組患者IL-1α，TNF-α，MCP-1水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，2組患者IL-1α，TNF-α，MCP-1水平均降低，且觀察組IL-1α，TNF-α，MCP-1水平均低于對照組，2組比較差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后血清炎癥介質水平比較

2.3 2組患者治療前后JOA、VAS、ODI評分比較 治療前，2組患者JOA、VAS、ODI評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，2組患者JOA評分顯著升高，且觀察組JOA評分高于對照組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，2組患者VAS、ODI評分均顯著降低，且觀察組患者VAS、ODI評分低于對照組，2組比較差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后JOA、VAS、ODI評分比較分)

2.4 2組患者不良反應發生率比較 觀察組不良反應發生率為5.00%，對照組不良反應發生率為7.50%，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應發生率比較[例(%)]

3 討論

退行性腰椎管狹窄屬于骨科常見疾病，其發病率一般會隨著年齡增長而增加，主要是纖維組織增生造成神經根管長徑比正常者更小的疾病[13]。目前，退行性腰椎管狹窄具體發病機制尚不明確，研究認為，其發病與血液循環障礙、壓迫、炎癥反應等因素有關[14]。近年來，由于中醫藥應用范圍不斷拓寬，中醫藥在退行性腰椎管狹窄癥治療方面，也得到了一定程度的認可[15]。中醫認為腰椎管狹窄癥是由于血脈不通、筋骨失養、血液瘀積等造成的，而活血通督湯中的丹參、黃芪等具有止痛、活血化瘀之效，當歸具有鎮痛緩解的作用，烏藥、蘇木止痛祛寒，地龍可促進經脈暢通，杜仲、鹿角膠對肝腎功能改善有較好的效果[16-20]。按摩能調節深層肌肉張力的穩定性，疏經通絡，有利于消除水腫及炎癥，亦能增強腰部各解剖結構穩定性，加速血液循環，使腰部肌肉恢復彈性[21]。

本研究結果顯示：觀察組總有效率顯著高于對照組。徐海斌和段智霞[22]研究結果亦表明，手法按摩聯合其他療法相比單一治療，改善退行性腰椎管狹窄的臨床癥狀更為顯著，臨床療效更好。分析與活血通督湯和按摩治療，一個從內調和血液循環，舒筋活絡，另一個通過手法的轉換，從外促進病情的恢復，二者聯合內外兼治，能更好地幫助病情恢復。有研究表明活血通督湯治療后實驗大鼠的肢體運動功能改善，損傷的淤血面積減少，且損傷的神經細胞逐漸恢復[23]。本研究結果還顯示，治療后觀察組血清IL-1α，TNF-α，MCP-1顯著低于對照組。有研究表明，炎癥介質誘導神經并對神經末梢造成炎癥刺激，產生疼痛的癥狀[24]。此外，血清TNF-α是造成神經根損傷最重要的炎癥介質，會損傷軸索和髓鞘，有直接的神經毒性，也能促進炎癥介質合成，在局部、全身炎癥反應早期影響甚廣，可促使最初的炎癥信號進一步擴大[25]。MCP-1屬于趨化因子家族的成員，能夠將T淋巴細胞聚集至炎癥部位，亦能使炎癥細胞向病變組織聚集，引起炎癥反應、機體疼痛[26]。IL-1α則能誘發炎癥反應，刺激前列腺素E等致痛因子產生，屬于重要的炎癥介質，還可刺激神經根的脊神經，造成患者腰部疼痛，提高患者對疼痛的敏感性[27]。在治療后相關炎癥介質水平均下降，與王新剛等[28]的臨床研究結果相似，則表明活血通督湯聯合按摩治療退行性腰椎管狹窄癥可以抑制患者體內異常的炎癥反應，作用機制是活血通督湯中的成分黃芪、當歸、澤蘭以及蘇木能起到解毒清熱、瀉火燥濕的作用，且丹參能夠在祛瘀的同時，促進新生細胞以及組織的恢復，而沒藥作為中國傳統的活血化瘀止痛藥物，具有散瘀定痛、消腫生肌的功效，有效降低炎癥介質水平[29-30]。

另一方面，本研究結果顯示：治療后觀察組JOA評分顯著高于對照組，觀察組VAS、ODI評分顯著低于對照組，與張彥軍等[3]研究結果相似。提示活血通督湯聯合按摩治療能更好地改善患者的腰椎功能，減輕臨床癥狀，同時能有效緩解疼痛，促進腰椎功能的恢復。通督活血湯具有益精填髓、通督活血之效，是治療退行性腰椎管狹窄癥的經典方劑，效果明顯。而按摩又能通過推拿、按壓患者穴位和特定部位等，改善局部血液循環，促進炎癥及水腫吸收，發揮解痙止痛、活血化瘀之效，并且可以降低肌張力，達到緩解肌肉緊張痙攣的目的。此外，研究結果顯示2組患者不良反應發生率無顯著差異，說明活血通督湯聯合按摩安全性較高，值得臨床推廣。不足之處是本研究例數較少，2組患者的臨床治愈率不是很理想，遠期療效還有待進一步觀察。

綜上所述，活血通督湯聯合按摩可有效抑制患者體內異常的炎癥反應，緩解患者疼痛癥狀，促進腰椎功能恢復，臨床療效及安全性較好。