縮短骨科兒童術前禁食禁飲時間的可行性研究

武鳳芹 方繼紅 汪云云 范家莉 肖玉梅 尹 瑩

術前禁食禁飲是為了使胃充分排空，避免麻醉中胃液返流導致誤吸，殘留胃液反流入氣管可引起支氣管痙攣、肺間質水腫及肺透明膜病變，出現呼吸困難和紫紺，臨床上稱為誤吸綜合征[1]。1974年Roberts和Shirley提出胃液殘留量>25 mL、胃液pH≤2.5就有產生反流誤吸的危險，并開始倡導午夜后禁食禁飲[2]。我國教科書上兒童術前禁食禁飲時間仍沿用傳統規定[3]。臨床調查[4]顯示，大多數擇期手術患兒術前禁食禁飲時間過長，最長時間已達到19 h。嬰幼兒由于代謝旺盛，體液喪失較快，如術前禁食禁飲時間較長，易造成患兒脫水及低血糖的發生，患兒難以耐受，也不利于術后康復。因此，傳統的術前禁食禁飲時間已受到臨床醫務工作者的質疑。在不增加患者反流誤吸危險的基礎上，找到合理的禁食禁飲時間，對患者的康復顯得尤為重要。近些年，研究者[5-6]在成人外科手術方面開展了縮短禁食水的相關研究，但在兒童骨科方面鮮有報道。計劃-實施-學習研究-行動(plan-do-study-act，PDSA)循環是美國質量管理專家W·愛德華茲·戴明博士推薦的一種改進方法，是全面質量管理所應遵循的科學程序[7]。1990年戴明博士在戴明環的基礎上不斷改進而來，兩者之間最大的不同在將檢查改為了研究評估，將簡單機械式的檢查引入了對數據的分析和考量，將傳統、被動的檢查模式變為了主動、循證的研究改進模式[8]。既重視短期的持續改進，也重視長期的組織學習。本研究基于PDSA模式調查骨科患兒禁食禁飲現狀，并制定相應臨床改進措施，有效縮短患兒術前禁食禁飲時間，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年9月至2021年7月安徽省兒童醫院骨科擇期手術患兒82例為研究對象，采用隨機對照表法將患兒分成對照組(40例)與觀察組(42例)，對照組實施常規禁食飲管理，觀察組實施基于PDSA模式制定的新型禁食飲管理方案。納入標準：①需全麻擇期行Ⅰ、Ⅱ類手術的患兒；②美國麻醉醫師協會身體狀況評估體系Ⅰ～Ⅱ級；③患兒父母為主要照顧者；④患兒和或患兒監護人志愿參加本研究。排除標準：①胃腸道功能紊亂或合并其他疾病，如上消化道腫瘤、病理性肥胖、腸梗阻、胃排空障礙、既往有胃腸道手術史、血糖異常等；②父母認知功能障礙，無法正常溝通交流；③急診患兒。兩組患兒在性別、年齡、陪護文化水平等方面進行比較，差異無統計學意義(Р>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經安徽省兒童醫院醫學倫理委員會審核并批準(2019-0824)，所有患者家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患兒實施常規禁食水管理方案，即術前1天凌晨2點統一禁食禁飲，母乳喂養的患兒早晨6點可進食母乳，術前1天護士至床邊統一宣教，通知家長禁食禁飲時間，發放健康宣教單，告知家長禁食禁飲的原因，并指導相關注意事項；手術日早晨遵醫囑給患兒進行靜脈輸液，并完成各項術前準備。

1.2.2 觀察組 觀察組實施基于PDSA制定的新型禁食禁飲管理方案，具體方法如下。

1.2.2.1 計劃階段(plan) 由護理部聯合麻醉科共同牽頭，以循證醫學為基礎，兒童骨科臨床醫師、病區護士、麻醉科醫師、手術室護士共同組建多學科合作小組。結合研究目的查閱文獻檢索并開發問卷條目，制定骨科禁食飲現狀調查表。邀請5名專家對本次調查問卷進行專家指導函詢，5名專家均認為量表測量項目基本全面，在反映臨床禁食飲現狀及原因方面具有較好的代表性。在調查問卷發放前均開展了臨床預調查，通過預調查，明確了問卷調查的可操作性以及填寫過程中的阻礙因素和條目內容的不足，對問卷調查技巧及問卷條目表述方法進行了改進。最終將調查問卷內容定為：①患兒的一般資料，包括床號、姓名、性別、年齡等9個條目。②患兒禁食禁飲及輸液情況，包括最后一次進食時間/食物名稱、最后一次飲水時間/飲水量、術前輸注液體名稱及輸注量、病房與手術室交接時間、麻醉開始時間等8個條目。③患兒不良反應及家長焦慮情況，包括患兒術前及術后6 h內不適表現、不良反應、術前血糖水平及家長焦慮評分等6個條目。針對禁食水現狀調查結果，選擇兒外科8名中級職稱以上臨床、麻醉及護理人員開展原因分析，小組人員采用頭腦風暴的形式從“人員、物品、材料、方法流程、環境”5個方面進行魚骨圖分析，采用要因分析表打分后制作柏拉圖分析主要原因，針對主要原因制定對策方案及實施計劃。

1.2.2.2 執行階段(do) ①根據患者特點，明確不同類型的液體及固體食物術前具體禁飲禁食時間、進飲品種和量、適用人群等，結合循證指南制定臨床禁食禁飲管理方案。②術前1天，手術室、臨床醫師、麻醉師做好溝通，提前安排好手術次序，將年齡較小的患兒盡量排在前面，對于常規手術估計手術所需時間，并在手術通知單上標注，護士班班交接。原則上除重大變故外，確定手術時間及順序后不得輕易更改。③手術根據時間先后順序分為3個批次，第一批次術日凌晨禁食，早晨5點飲清飲料；第二批次術日凌晨2點禁食，早晨8點飲清飲料；第三批次術日早上6點禁食，上午11點飲清飲料。清飲料包括糖水、飲用水和礦泉水；術前清飲料飲用標準為凈體質量5 mL/kg，總量≤300 mL。④手術室制定分臺、停臺應對策略，臨時分臺、停臺提前聯系病區護士，病區護士與臨床醫師做好溝通，對后面手術順序進行調整。如遇急診插臺手術或常規手術出現特殊情況，由手術室護士提醒并詢問主刀醫師大約手術時間，并與病房護士溝通，以調整后續手術患兒禁食禁飲時間。⑤麻醉科配備床旁快速胃超聲監測儀器，必要時行胃容量測定。⑥質控管理：建立術前禁食禁飲多學科管理小組微信群，小組成員包括骨科臨床醫師、病區護士、麻醉科醫師、手術室護士。各班詳細交接，小夜班通知患兒禁食水時間，大夜班在手術日早晨提前10 min再次提醒患兒進食進飲。禁食禁飲流程方案制作成宣傳板張貼于病區墻面，責任組長定期抽查患兒禁食禁飲情況，及時反饋總結，針對出現的問題及時發至微信群內討論分析，做出整改。

1.2.2.3 研究評估階段(study) 研究評估階段指質量改進小組對測試所獲取的數據、反饋內容等進行研究，評估改變措施是否成功或是否需要進一步改善。措施方案實施3周后，小組成員調查分析臨床現況并進行討論；調查結果顯示臨床患兒進食水時間有所改善，但仍存在諸多問題，如部分臨床醫師循證知識理念欠缺，配合度不足；個別家長未按照臨床護士通知時間給予患兒進食進飲，或進食進飲的種類、量不規范。

1.2.2.4 反饋行動階段(act) 小組人員調整制定相關培訓計劃，科室定期開展培訓，改變醫務人員傳統思維，強化循證理念。在患兒家長宣教指導方面，術前麻醉醫師協同病區護士對患者進行評估并宣教，告知患兒家長術前禁食禁飲的意義、不同食物禁食禁飲所需的不同時間、過長時間禁食禁飲的危害等。同時將相關知識印制成通俗易懂、圖文并茂的宣教冊發放給家長，強化并提升對禁食禁食禁飲相關知識的認知。為了進一步提高患兒術前飲水量的準確性，夜班護士在手術日早晨給家長發放50 mL注射器，便于家長測量進飲量，同時小組人員設計1款“飲水服藥用便捷量杯”，方便家長按時按量進飲，并成功申請實用新型專利1項。

1.3 觀察指標

1.3.1 術前禁食禁飲時間 責任護士詢問患兒手術前1天最后1次進食進飲時間，截止至麻醉開始前統計為術前禁食禁飲時間，并規范記錄。

1.3.2 術前不適表現 患兒手術前1天最后1次進食進飲時間至麻醉開始前出現的不適表現，包括口渴、饑餓、煩躁，評價標準[9]見表2。

表2 術前不適表現評價標準

1.3.3 術前血糖水平 患兒進入手術室實施麻醉前，由手術室護士用血糖儀測量患兒血糖水平并規范記錄。

1.3.4 家長術前焦慮水平 采用醫院焦慮抑郁量表對患兒家長的焦慮情緒進行評價。該量表分為焦慮和抑郁2個分量表，分別包含7個條目，各條目采用Likert 4級評分法，0～3分依次表示焦慮或抑郁癥狀的嚴重程度，該量表由Zigmond等[10]編制，總的Cronbach’s α系數為0.813[11]。該項目由責任護士在患兒接入手術室時評估完成。

1.3.5 相關并發癥 統計術中發生胃液反流誤吸發生率以及術后發生惡心、嘔吐的發生率。該項目由責任護士在患兒術后24 h統一評估并規范記錄。

2 結果

2.1 兩組患兒術前禁食禁飲時間、血糖水平及家長焦慮情緒評分比較 實施基于PDSA制定的禁食禁飲管理方案后，觀察組患兒術前禁食、禁飲時間及術前家長焦慮情緒評分均低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(Р<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒術前禁食禁飲時間、血糖水平及家長焦慮情緒評分比較

2.2 兩組患兒術前不適表現、術中胃液反流誤吸及術后惡心嘔吐發生率比較 觀察組患兒術前中重度口渴、饑餓、煩躁等不適表現及術后惡心嘔吐發生率均低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(Р<0.05)；兩組患兒術中均未發生胃液反流誤吸。見表4。

表4 兩組患兒術前不適表現、術中誤吸及術后惡心嘔吐比較 [例(%)]

3 討論

PDSA模式可縮短患兒術前禁食禁飲時間，提高術前血糖水平。中華醫學會麻醉學分會結合我國國情制訂兒童術前禁食禁飲指南，建議兒童術前禁食禁飲時間為清液體2 h，易消化的固體食物6 h，不易消化的固體食物8 h，推薦新生兒和嬰兒禁母乳4 h，配方奶和非母乳(動物性乳品)6 h。盡管新指南已證實縮短患兒術前禁食禁飲時間是安全的，但在臨床實施過程中，國內外研究均顯示有不同程度的術前禁食水時間延長[13-14]。本研究基于PDSA模式調查臨床禁食水現狀，并針對現狀分析原因，結合循證指南方案制定相關計劃措施；研究結果顯示觀察組患兒術前禁食、禁飲時間分別縮短至(8.39±2.14) h和(4.39±0.96) h。PDSA 循環側重對觀察結果的研究學習，從而了解計劃措施是否有效或是否需要進一步改善。在研究評估階段針對部分臨床醫師循證理念不足，家長依從性低等問題及時調整相應對策，加強部分醫師循證理念培訓指導，麻醉師、病區護士共同宣教提高家長依從性，手術日早晨發放注射器并提前提醒家長給患兒進食進飲，從而達到預期目標。長時間的禁食禁飲在一定程度上增加饑餓、脫水、低血壓、低血糖等不良影響，本研究通過縮短術前禁食禁飲時間，結果顯示兩組患兒術前血糖均在正常范圍，但觀察組患兒血糖水平相對升高，說明縮短術前禁食禁飲時間可降低圍手術期頭暈心慌、低血糖的風險，同時，口服補液可直接為身體提供能量，減少體內糖原分解，也可改善術后胰島素抵抗情況。

PDSA模式可緩解患兒術前不適，減輕家長焦慮情緒。術前長時間禁食禁飲會導致患者饑渴煩躁、頭痛不適等全身癥狀；同時導致患兒耐受程度下降，增加了術后感染的機會，影響傷口的愈合和組織恢復[15]。外科手術的患兒年齡較小，對口渴、饑餓等不適的耐受性差，加上主訴能力欠缺，身體稍有不適即哭鬧不安，家屬情緒也受到一定影響。本研究通過縮短術前禁食禁飲時間，結果顯示患兒術前口渴、饑餓、煩躁等不適情況發生率降低，家長焦慮情緒也得到減輕。術前規范的訪視宣教有利于建立良好的醫患關系，也有助于降低患者的手術風險、促進術后康復[16]，本研究通過制定系統規范的禁食禁飲流程，并強化對家長的宣教指導，在反饋行動階段基于問題現狀由病區護士聯合麻醉醫師術前共同對患兒和家長進行宣教，從而提升了家長的認知，緩解其緊張焦慮情緒。

PDSA模式可減輕患兒術后惡心嘔吐發生，且未增加術中誤吸風險。部分醫護人員在禁食水管理方面存在誤區，認為禁食禁飲時間越長返流誤吸率就越低，著重強調禁食禁飲時間不夠的風險性，而忽略長時間禁飲禁食產生的不良影響。本研究結果顯示,患兒術前2～3 h飲水并未增加術中誤吸返流的風險，兩組患兒術中均未發生誤吸返流現象；1項包括38個隨機對照觀察的meta分析[17]也顯示，與傳統的午夜禁食禁飲相比較，縮短術前禁食時間并未增加麻醉期間反流誤吸的風險。術前長時間禁食禁飲可增加術后惡心、嘔吐發生率，恢復正常飲食時間延長，由于沒有食物消化提供熱量，易出現體溫過低，并且術后腸麻痹時間有可能延長。本研究結果顯示觀察組患兒術后惡心、嘔吐發生率降低，且并未增加術中胃液反流誤吸的風險，進一步證實了該禁食禁飲管理方案的安全性和可行性。

隨著醫療模式和理念的轉變，醫療護理的目的不僅是常規護理, 還要予以相應手段促進患者舒適和康復[18]。本研究基于PDSA模式，通過多學科合作制定相關措施計劃，規范了患兒圍手術期禁食禁飲管理流程，有效縮短患兒術前禁食禁飲時間，保障患兒安全舒適度過圍手術期。實施過程既重視短期的持續改進，也重視長期的效果維持。但本研究仍存在一定的限制，如獲取禁食禁飲的時間沒有實現信息自動化，觀察組患兒術前禁食禁飲時間與指南相比還有一定的改進空間，后續將納入更多的外科病種患兒，進一步完善措施方案，提升信息管理系統，不斷促進患兒快優康復。