雙胎妊娠合并妊娠期糖尿病不良妊娠分析

張志敏 金 玲 倪 俊*

1.北京師范大學(xué)醫(yī)院(100875)；2.北京市海淀醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)

研究表明，通過單胎妊娠期糖尿病(GDM)孕期管理可減少子癇前期、巨大兒和肩難產(chǎn)的發(fā)生[1-3]。目前，雙胎GDM治療控制與單胎妊娠相同，但雙胎妊娠孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)仍未完全確定[4]。與單胎相比，雙胎妊娠孕婦子癇前期和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。此外，許多研究表明[5]，與沒有糖尿病的雙胎妊娠相比，雙胎妊娠合并GDM孕婦早產(chǎn)兒風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，雙胎妊娠患GDM風(fēng)險(xiǎn)可能與單胎妊娠有很大差異。現(xiàn)有關(guān)于雙胎妊娠合并GDM圍產(chǎn)期結(jié)局的文獻(xiàn)結(jié)果不一。一些研究表明[6-8]，雙胎妊娠合并GDM會(huì)增加子癇前期風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)胎兒生長(zhǎng)的影響和胎齡影響不一致[1,5,9]。在此背景下，本研究對(duì)雙胎合并GDM與子癇前期、胎兒生長(zhǎng)異常的關(guān)系進(jìn)行探討。

1 材料和方法

1.1 一般資料

根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選50例2020年1月-2021年12月于北京市海淀醫(yī)院分娩的雙胎合并GDM孕婦資料50例(GDM組)進(jìn)行回顧性研究，健康雙胎產(chǎn)婦50例為對(duì)照組。采集年齡、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、是否輔助生殖技術(shù)、妊娠期糖尿病治療情況等。通過病例記載、胎盤病理報(bào)告、超聲報(bào)告等途徑獲得胎盤狀況。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)口服葡萄糖耐受性測(cè)試(OGTT)診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單絨毛膜單羊膜囊雙胞胎；②妊娠28周前分娩；③妊娠前糖尿病史；④既往高血壓史。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批。

1.2 治療方式

通過改變飲食來控制GDM，血糖過高或控制不佳選擇胰島素治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括子癇前期、新生兒胎齡及重癥監(jiān)護(hù)發(fā)生情況。將小于胎齡兒和大于胎齡兒定義為雙胞胎生長(zhǎng)曲線上小于 10% 或大于 90% 的雙胞胎。子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠20周后首次出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg或舒壓≥90mmHg，蛋白尿即尿蛋白≥0.3g/24h。本研究中小于胎齡兒指胎兒出生體重在雙胞胎生長(zhǎng)曲線上≤10%的雙胞胎，大于胎齡兒是指胎兒出生體重在雙胞胎生長(zhǎng)曲線上≥90%的雙胞胎。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析。采用分類數(shù)據(jù)以(%)表示，卡方檢驗(yàn)；采用多變量修正泊松模型估計(jì)妊娠期糖尿病與圍產(chǎn)期結(jié)局關(guān)聯(lián)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

GDM組診斷時(shí)胎齡為 25.0±0.9周，42例雙卵雙胎分娩和 8例單卵雙胎分娩，分娩胎齡為 35.4±1.2周；對(duì)照組，43例雙卵雙胎分娩和 7例單卵雙胎分娩，分娩胎齡為 35.1±1.1周。兩組分娩胎齡無(wú)差異，雙胎兒出生體重對(duì)照組(2338±237g、2285±341g)與GDM組(2403±305g、2315±338g)無(wú)差異(均P>0.05)；兩組生育史、肥胖、產(chǎn)婦高齡、輔助生殖技術(shù)受孕有差異(P<0.05)。見表 1。

表1 兩組一般情況比較[例(%)]

2.2 兩組圍產(chǎn)期不良結(jié)局分析

GDM組子癇前期發(fā)生比例高于對(duì)照組(P=0.006)，小于胎齡兒比率低于對(duì)照組(P=0.008)。調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)后，兩組孕婦新生兒胎齡異常和 NICU 入院率無(wú)差異(P>0.05)，子癇前期發(fā)生有差異(P<0.05)。見表 2。

表2 兩組圍產(chǎn)期不良結(jié)局分析*

2.3 GDM組不同血糖控制方式與臨床資料

GDM組在 孕35 周時(shí)46例未分娩，其中有28例(60.9%)需要使用胰島素治療糖尿病，18例通過合理飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)治療；不同血糖控制方式孕婦，孕前BMI、年齡、生育史、輔助生殖技術(shù)應(yīng)用及子癇前期發(fā)生有差異(P<0.05)。見表3

表3 GDM孕35周時(shí)未分娩孕婦不同血糖控制方式其臨床資料比較[例(%)]

3 討論

GDM是最常見的妊娠并發(fā)癥之一。由于高齡孕產(chǎn)婦、肥胖率增加以及更嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)和更普遍的檢測(cè)，全球GDM的總體患病率正在增加[10]。根據(jù)不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)和研究人群，報(bào)告的 GDM 患病率為 1.8%～31.5%[11]。國(guó)際糖尿病和妊娠研究組協(xié)會(huì)(IADPSG)2011年報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)被中國(guó)大多數(shù)醫(yī)院廣泛接受，并推薦采用2 h OGTT檢測(cè)。

較多研究已證實(shí)高齡和孕前肥胖是妊娠期高血壓疾病、GDM發(fā)生的高危因素[12]。此外，最近研究表明，與自然受孕相比，通過輔助生殖技術(shù)獲得單胎妊娠的孕婦罹患GDM風(fēng)險(xiǎn)非常高[13]。究其原因可能是肥胖孕婦脂肪含量較高，易引起胰島素抵抗和脂代謝異常；加之高齡引起機(jī)體器官功能減退，糖耐量進(jìn)一步惡化，增加了GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)GDM組與對(duì)照組比較，生育史、肥胖、高齡、輔助生殖技術(shù)受孕均存在差異。

既往研究[14]發(fā)現(xiàn)，與沒有GDM的雙胎妊娠相比，患有GDM雙胎孕婦患子癇前期風(fēng)險(xiǎn)更高，但本研究未觀察到GDM組與對(duì)照組胎齡兒異常或NICU入院率存在差異。值得注意的是，在孕35周時(shí)被診斷有GDM孕婦中，超過50%需要藥物控制血糖[15]。雖然許多研究表明雙胎妊娠中的GDM與子癇前期存在關(guān)聯(lián)，但這種關(guān)聯(lián)在各研究中不一致[15-16]。加拿大一項(xiàng)大型人口研究[17]未檢測(cè)到雙胎GDM與高血壓疾病的關(guān)聯(lián)，可能因?yàn)镚DM篩查和診斷的標(biāo)準(zhǔn)與我國(guó)不同。許多研究[18-19]報(bào)告了雙胎妊娠合并GDM發(fā)生 NICU 入院風(fēng)險(xiǎn)增加，但本研究未被證明，有待繼續(xù)觀察。

本文中多數(shù)GDM合并雙胎妊娠孕婦需要藥物控制。以往文獻(xiàn)指出[20]，在并發(fā)GDM的單胎妊娠中，血糖控制可降低孕產(chǎn)婦和新生兒并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。提示臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)GDM雙胎妊娠婦女重新評(píng)估子癇前期風(fēng)險(xiǎn)，了解子癇前期的體征和癥狀，尤其對(duì)妊娠至25周仍未分娩的雙胎GDM孕婦。本文雖然發(fā)現(xiàn)GDM行藥物治療的孕婦發(fā)生子癇前期比例低于飲食控制者，但回顧性分析和缺乏詳細(xì)的血糖數(shù)據(jù)，說服力有限，尚需進(jìn)一步研究。

綜上，雙胎妊娠GDM發(fā)生子癇前期幾率增加，可能會(huì)降低小于胎齡兒風(fēng)險(xiǎn)，但需前瞻性研究加以驗(yàn)證；藥物控制血糖可能會(huì)降低子癇前期風(fēng)險(xiǎn)。