保留生育功能患者宮頸環形電切術治療宮頸鱗狀上皮內病變臨床療效及再妊娠結局

丁曉紅 黃 武 任 丹

成都醫學院第三附屬醫院，成都市郫都區人民醫院(611730)

宮頸癌的發病率居十大惡性腫瘤第2位，屬嚴重威脅女性生命的一種疾病[1]。而宮頸高級別鱗狀上皮內病變同宮頸癌密切相關的癌前病變，研究發現，在引發宮頸鱗狀細胞癌以及宮頸鱗狀上皮內瘤變的致病因素中，人乳頭瘤病毒(HPV)感染居首位[2]。隨著宮頸癌篩查的普及和完善，宮頸高級別鱗狀上皮內病變檢出率上升，且趨于年輕化[3]。手術是目前治療宮頸高級別鱗狀上皮內病變的重要手段，手術方式為宮頸冷刀錐切術和宮頸環形電切術(LEEP)，但由于較多患者術后仍有生育要求，因此，如何在保留患者生育功能同時保證手術效果，盡可能減少對術后妊娠結局的影響成為研究熱點[4]。宮頸冷刀錐可有效保留患者子宮，且不會對患者生育功能造成影響，但易造成早產、宮頸功能不良等妊娠結局。LEEP是當前臨床用于治療宮頸高級別鱗狀上皮內病變的首選方式，療效已得到廣泛認可，但對妊娠結局的影響仍存在爭議[5]。本文通過回顧性收集需保留生育功能的宮頸高級別鱗狀上皮內病變患者的臨床及隨訪資料，分析宮頸環形電切術治療的臨床療效及對妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年6月-2019年6月本院收治的需保留生育功能的宮頸高級別鱗狀上皮內病變患者159例臨床資料。納入標準：①經陰道鏡下病理活檢診斷為宮頸高級別鱗狀上皮內病變[6]；②年齡<40歲，有生育要求；③既往無宮頸高級別鱗狀上皮內病變手術治療及物理治療史；④無其他不孕因素；⑤臨床資料、實驗室各項檢查資料均完整無缺漏。排除標準：①存在心、肝、腎等嚴重病變；②有惡性腫瘤；③合并其他婦科疾病；④合并內分泌系統或血液系統疾病；⑤存在精神障礙無法配合完成治療；⑥存在影響妊娠結局的器質性疾病。根據手術方式分組。本研究經院倫理委員會審批，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均予以血常規、白帶及陰道鏡檢查等，于經期結束后3～7d行手術。①冷刀組：行冷刀錐切術。患者取截石位，采取腰硬聯合麻醉，常規消毒鋪單，將盧戈氏碘液涂抹在已確定的病變范圍，在病變外緣0.5cm處行冷刀錐切，錐底寬2～3cm，深度1.5～2.5cm，對切口采取縫合止血，病變組織送檢，術畢。②LEEP組：行LEEP手術。患者取截石位，利多卡因局部麻醉，常規消毒鋪單，充分暴露宮頸，將盧戈氏碘液涂抹在已確定的病變范圍，在病變外緣0.3～0.5cm處采用LEEP儀行LEEP宮頸切除，深度延伸0.5～1.5cm，創面采用電極電凝止血，病變組織送檢，術畢。兩組術后均予以抗生素3d預防感染治療，禁止性生活、劇烈運動3個月。對所有患者隨訪，隨訪時間截止至2020年12月。

1.3 觀察指標

①兩組手術情況：包括手術時間、術中出血量、愈合時間以及住院時間；②術后并發癥及1年內復發情況：并發癥包括宮頸黏連、術后感染、術后出血、切緣陽性、宮頸狹窄等；③妊娠結局：產程時間、新生兒體質量、早產、流產、足月產、異位妊娠、胎膜早破等；④分娩方式：包括順產、產鉗助產及剖宮產等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 基本情況

冷刀組78例，年齡(35.0±3.4)歲(27～49歲)，孕次(2.3±0.5)次(0～4次)；LEEP組81例，年齡(35.5±3.5)歲(28～51歲)，孕次(2.1±0.5)次(0～3次)。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 手術情況

LEEP組手術時間、術中出血量、愈合時間以及住院時間均少于冷刀組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.3 術后并發癥及復發發生情況

由表2可知，LEEP組術后并發癥總發生率低于冷刀組，術后1年復發率高于冷刀組(均P<0.05)。

表2 兩組術后并發癥及復發發生情況比較[例(%)]

2.4 妊娠及分娩結局

兩組術后發生流產率、足月產率及異位妊娠率無差異(P>0.05)；LEEP組產程時間、早產率及胎膜早破比率均低于冷刀組、新生兒體質量高于冷刀組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組妊娠及分娩情況比較結局

2.5 分娩方式

分娩成功LEEP組76例、冷刀組69例；分娩方式兩組無差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組分娩方式比較[例(%)]

3 討論

據Gatta等[7]研究顯示，宮頸高級別鱗狀上皮內病變是一組與浸潤性宮頸癌有關的癌前病變，宮頸高級別鱗狀上皮內病變發展成為宮頸癌約需10年。目前臨床對宮頸高級別鱗狀上皮內病變常采取手術治療，但隨著近些年宮頸高級別鱗狀上皮內病變患者趨于年輕化，考慮到其需保留生育功能，小范圍手術方式被廣泛用于臨床[8]。

由于LEEP術能有效切除病灶，且可將患者的宮頸、生育功能保留下來，同時具有創傷小、出血量少、感染率低以及術后恢復快等優點，已成為目前治療宮頸高級別鱗狀上皮內病變的首選手段，但對LEEP治療后妊娠安全性問題仍存在爭議[9-11]。Matei A等[12]研究顯示，LEEP術手術操作更為精細，是傳統手術所無法企及的，且該術帶來的疼痛感較輕微，幾乎不留下瘢痕，因此在需保留生育功能的年輕患者中應用較廣。但Kuller等[13]學者研究表示，冷刀錐切術和LEEP術式均可有效切除病灶，同時可保留宮頸的解剖結構以及功能，認為兩種治療方式的臨床療效無明顯差異。本研究采取冷刀錐切術或LEEP術分別治療結果顯示，LEEP組手術時間、術中出血量、愈合時間以及住院時間均少于冷刀組，表明LEEP術更快且對患者影響較小。考慮原因：LEEP術范圍較小，且采取的止血方式為電凝止血，可及時有效止血且不需縫合，從而有效縮短了手術、愈合以及住院等時間，減少了術中出血量。本研究雖然冷刀組術后1年復發率低于LEEP組，但LEEP組術后宮頸黏連、術后感染、術后出血、切緣陽性、宮頸狹窄等并發癥總發生率低于冷刀組。考慮原因可能與冷刀錐切術切除的組織范圍較大有關[14]。

目前，關于LEEP術對分娩結局的影響仍存在部分爭議，且無統一標準[15-17]。本研究結果顯示，兩組流產率、足月產率及異位妊娠率均無差異，但LEEP組產程時間、早產率及胎膜早破發生率均低于冷刀組，新生兒體質量高于冷刀組，說明LEEP術可有效改善患者的妊娠結局。究其原因：宮頸病變造成組織中腺體上皮免疫系統功能低下，易引起感染，造成胎膜早破，甚至引起早產。而LEEP術對宮頸損傷較小，可促進宮頸組織恢復，故采取LEEP術的患者對相關病原體抵御作用強于冷刀錐切術者[18-19]。兩組分娩方式無差異，但兩組剖宮產率均達40%以上，可能與臨床醫師擔心患者在分娩過程中易發生宮頸裂傷、大出血等意外情況有關，導致剖宮產率增加[20]。

綜上所述，LEEP術治療宮頸高級別鱗狀上皮內病變療效確切，可有效減少對患者宮頸組織損傷，有助于患者術后恢復，改善妊娠結局，且術后并發癥發生率低，值得臨床應用推廣。