兒童重癥肺炎從痰毒辨治探析*

張 葉 吳力群 陳海鵬

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078）

【關鍵字】 重癥肺炎 勞風病 兒童 扶正祛邪 化痰解毒 《黃帝內經》

肺炎為兒童時期常見的呼吸系統疾病之一，是目前我國5歲以下兒童死亡的主要原因之一［1］。肺炎表現輕重差異懸殊，約有7%～13%的肺炎患兒可發展為重癥肺炎［2］。重癥肺炎較普通肺炎進展快，癥狀重，并發癥多，易導致壞死性肺炎、感染性休克、呼吸衰竭和多臟器功能衰竭，嚴重威脅兒童生命健康安全［3］。其病理特征為支氣管黏膜充血水腫、氣道內大量黏液分泌物形成，為膿性、壞死性，甚至壞死組織與分泌物結合形成痰栓，導致氣道阻塞，影響肺通氣功能及氧合［4］。筆者參閱《黃帝內經》勞風病一條，發現其虛勞傷風之病因，惡風振寒、咳吐大量黃濁痰液、項強等表現，因人體質而異的病程變化，“不出則傷肺，傷肺則死”的預后情況，與小兒重癥肺炎的發病、癥狀、預后特點均相契合。小兒稟賦不足，易感邪氣，祛邪無力，邪實入里，釀濕生痰，化毒損肺。而《黃帝內經》中勞風病“巨陽引”“以救俯仰”的治療法則，給兒童重癥肺炎的中醫治療帶來了啟發。從勞風病探討小兒重癥肺炎，對本病的病因病機認識，指導治療，均具有參考意義。

1 勞風病條文理解

勞風出自《素問·評熱病論》，與陰陽交、風厥、腎風同為熱病的變證之一。“勞風法在肺下”，勞即煩勞，勞風者，煩勞內虛，生風病也，指出其發病是由于虛勞復感外風，無力祛邪，入里為病。勞風之為病，“使人強上冥視，唾出若涕，惡風而振寒……咳出青黃涕，其狀如膿”。強上冥視者，頭項強直而眼神昏花不能視物。唾出若涕，“涕”許多醫家釋為鼻涕，筆者認為非其注也。結合后文咳青黃涕來看，涕即痰，唾出若涕，即咳唾大量痰液。惡風振寒，為感受外邪，正氣鼓動，祛邪外出之象，且為熱病之變證，可知必伴有發熱。咳出青黃涕，甚至黏濁如膿，說明邪熱已深入至肺臟，影響肺的正常津液以致成痰成膿。“精者三日，中年者五日，不精者七日”，三、五、七均不是確數，從其意可知，本病的病程與精氣盛衰相關，精盛者病程短，反之則病程長而難愈。“不出則傷肺，傷肺則死”，言本病預后的轉折在于痰能否順利排出，痰出者為善，若痰不出傷肺，甚至死亡。

2 體虛感邪，痰毒損肺

現代醫學證明，導致重癥肺炎的因素不僅與病原體致病力有關，更與兒童機體免疫功能關系密切。與非重癥肺炎患兒相比，重癥肺炎患兒存在免疫紊亂，其細胞免疫和體液免疫功能受損，機體免疫存在失衡［5-6］。中醫證候研究發現，脾肺氣虛證為小兒非恢復期肺炎常見證型第2位，僅次于痰熱內蘊證，提示重癥肺炎與普通肺炎相比的特殊之處在于虛證在病機中的成分多少，病性多為虛實夾雜［5，7］。勞風病其表現雖以邪盛為主，究其本源，則為體弱虛勞。勞則耗氣，氣虛于內，邪犯于肌表，又因無力祛邪，內客于肺。巢氏《諸病源候論·風熱候》云“膚腠虛，則風熱之氣先傷皮毛，乃入肺也”。從下文“巨陽引”來看，本病發病與巨陽不精相關。足太陽膀胱經為人身陽氣最盛之地，故稱巨陽，為“一身之藩籬，主膚表而統榮衛”。衛氣晝日循行于足太陽，體虛衛氣不足，足太陽經脈空虛，勞則喘息汗出，汗出當風，邪氣乘襲太陽，從風門肺俞而入于肺臟，故見發熱、惡風、振寒之表證。《醫宗金鑒·訂正傷寒論注》言“形有厚薄，氣有盛衰，臟有寒熱，所受之邪，每從其人之臟氣而化，故生病各異也”。小兒雖生理肺脾腎不足，但不同小兒之間，稟賦差異各不相同，對疾病的反應也各有所異。觀重癥肺炎之患兒，多有先天稟賦不足因素如早產、低出生體重、先天性免疫缺陷等，抑或后天調護失宜如飲食不節、寒熱不調、營養不良、體質虛弱等，表現為平素多汗、便稀溏、易病、生長水平較同齡人低［8-9］。蓋壯兒衛氣強盛，虛邪賊風不易傷于肌腠，即使稍感外邪，也祛邪有力，使邪尚未入里即出，故肺炎發生率較低，即使發生也以輕癥為主。而虛兒既皮毛不實，風熱邪氣易傷，又正氣不足，無力鼓邪外出，邪氣乘虛而入里，更因正虛邪盛，邪熱鸮張，以致釀痰成毒。

勞風之癥，“咳出若涕……咳出青黃涕，其狀如膿，大如彈丸”，表明痰是本病重要的病理環節。“勞風法在肺下”，肺位最高，邪必先受于肺。肺為水之上源，其主宣肅，主治節，調節體內津液。肺臟受邪，又兼煩勞肺虛，水液調節無權，邪熱熾盛，煎熬津液，以致濕聚痰凝。稟虛小兒，排痰無力，或不會排痰，痰壅肺間，氣機閉阻，發為痰喘。痰熱交結難出，蘊久成毒，毒與痰結，壅阻肺絡，熏灼肺葉，致葉焦肉腐，損傷肺臟。所謂毒者，“五行暴烈之氣所成也”（馬蒔注《素問·五常政大論》）。毒是一切有害物質、信息、能量的總稱，毒性暴烈，致病廣泛，侵襲肉理、血絡、經脈，引起嚴重功能失調，損傷機體，引起多器官損害［10］：毒損于肺，則喘促俯仰、呼吸困難，甚則肺組織損傷，壞死成膿；毒損肝脾，則見納差腹脹，甚則便閉便血，肝脾腫大；毒損及心，則見心悸、胸悶、心肌損害如心肌炎等；毒損及腦，毒閉腦竅，則發神昏譫語、驚厥抽搐，“強上冥視”；毒熱傷津，則見口干膚燥，甚則引起少淚、目陷等嚴重脫水癥狀。故經曰“不出則傷肺，傷肺則死矣”。痰、毒既是本病的病理產物，又是兒童重癥肺炎病情復雜、預后不良的主要原因。

3 祛邪扶正，排痰為要

關于勞風病的治療，本條經文中給出了具體的指導，即“巨陽引”和“以救俯仰”。巨陽前文已提到，指足太陽膀胱經；引在此當指引動、牽引。巨陽引，據楊上善之注解，為運用針刺之法，引動太陽膀胱之經氣，引申到治療法則，則為因勢利導，從足太陽膀胱經祛邪而出。尤在涇言勞風，“勞則火起于上，而風又乘之，風火相搏，氣湊于上”。小兒肺炎初起，尚可見發熱、惡風、振寒等表證，風邪犯肺，故當以祛風宣肺，引邪外出。俯仰者，“肺下有風熱，月真脹，俯與仰皆不利，故必救其俯仰”（《素問識·卷四·評熱病論第三十三》引吳昆注）。肺主氣司呼吸，調節水液，肺受風熱，入里化熱，宣肅失常，痰濕內蘊，肺氣不利，是以俯仰皆呼吸不暢，中滿月真脹，為邪氣入里，壅遏肺氣之象。經言“先熱而后生中滿者治其標”，但當瀉實邪，利肺氣，消脹滿。“以救俯仰，巨陽引”，為治療本病標末的方法，總以發散風熱，瀉肺利氣為則，以麻杏石甘湯為宜。麻杏石甘湯為經典的辛涼清解之劑，其中既有麻黃之輕揚開泄，透邪開閉，又有杏仁之利氣平喘，更兼石膏辛甘寒涼，既能透表邪，又能瀉里熱，宣降得宜，清解相因，加金蕎麥、虎杖等清熱解毒，化痰消癰之品則相得益彰。動物研究發現［11］，其具有抗炎、抗病毒、解熱、抗菌、調節免疫的作用；在人體中，其在降低炎性反應、提升免疫功能、恢復呼吸功能、延緩病情進展、提升患者預后方面均具有優勢［12］。

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，各器官形態和功能發育尚未完全，如《溫病條辨·解兒難》謂“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變：肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”。虛既為感邪的內因，又是邪氣留戀不去，以致成痰生毒，傳而生變，損害機體的前提，因此，扶正補虛法的應用在小兒重癥肺炎治療中占有重要地位。扶正補虛主要體現在保護“胃氣”。《素問·平人氣象論》言“五臟六腑皆稟氣于胃”“人無胃氣曰逆，逆者死”。胃氣為人體氣血化生之源，是“五藏之本”，是肺氣之依附。胃氣衰敗，氣血無以生，正氣無以繼，人即將殆。重視胃氣的思想在《黃帝內經》中反復體現。小兒本就脾胃虛弱，較之成人更易為飲食、外邪所傷，重癥肺炎之西醫治療更是大量運用抗生素，克伐脾胃，水谷運化失常，濕聚成痰，上聚于肺，加重肺炎。《小兒藥證直訣·肺臟怯》曰“若悶亂氣粗，喘促哽氣者，難治，肺虛損故也……脾肺病久，則虛而唇白。脾者，肺之母也。母子皆虛，不能相營”。土與金互為母子，土虛不生金，則肺氣愈虛，邪毒愈盛，同時土虛則肺傳病于脾，脾胃受邪，出現腹瀉、腹脹、食欲減退等消化道癥狀。保胃氣，首先要從飲食調養，經言“毒藥攻邪，食物養正”，小兒脾弱易傷，納差腹脹，更宜食清淡軟爛、營養好消化之食物，不可食欲稍有好轉即強食或食肉等助熱難化之物，以免“遺復”。其次，需用補虛藥物來扶助正氣時，切不可因懼怕助陽補火而遲疑不用。小兒病重至此期，多有精神萎靡、食欲不振、咯痰無力，已然正氣耗傷，當及時扶正以助祛邪之力。正所謂“治肺之法，正治甚難，當轉治以脾，脾氣有養，則土自生金”。鑒于痰毒風熱是重癥肺炎的病機要點，治療仍以祛邪瀉實為主，同時邪盛期可予藿香、佩蘭醒脾化濕除穢，蘆根、花粉甘寒益胃而能降火，補中寓清，待邪氣漸衰可增粳米、沙參、石斛、西洋參等，既有補虛之功，又無助熱之嫌，調養脾胃，補土生金。現代醫學中，應用免疫球蛋白進行免疫調節，對兒童重癥肺炎的輔助治療，亦有顯著效果［13］。

“咳出青黃涕，其狀如膿，大如彈丸，從口中若鼻中出，不出則傷肺，傷肺則死矣”，此言排痰對于勞風病的重要性。小兒幼小體弱，又兼肺氣郁閉，痰聚肺內，不易外排。毒不獨存，多附于痰、熱之間，故痰毒膠結。咯痰的過程，是排出肺中濁液邪毒，通暢肺氣的過程。張璐注“大如彈丸者，乃久已支塞肺竅之結痰，見邪蓄之盛也”，以咳出為善。小兒重癥肺炎病程中，常有痰栓形成，阻礙氣道通暢，影響肺的通氣換氣功能，造成繼發感染以及閉塞性支氣管炎、肺不張，形成難以糾正的低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征，甚至導致患者死亡［14］。隨著現代醫療技術的提高，通過支氣管鏡下肺泡灌洗技術能深入肺部，灌洗吸出黏著的痰栓，消除氣道梗阻，迅速改善通氣，保護肺功能，是治療重癥肺炎、改善不良預后的有力武器［15］。另外，運用機械振動輔助排痰的方法，使痰液松動，有利于深部分泌物排出［16］。本病咳吐大量青黃膿痰，還需從藥物角度加大祛痰排膿力度，例如選用桔梗、敗醬草、冬瓜子、魚腥草等，均為消癰排膿之要藥。

4 精氣盛衰決定預后

經言“精者三日，中年者五日，不精者七日”。精氣盛衰在本病的預后上起決定性作用。精氣盛則祛邪有力，能透邪外出；精氣衰者，祛邪不利，邪內陷于里。就小兒來說，年齡大小與精氣盛衰關系最為密切。大齡兒精氣充盛，形體強壯，短時間內即可痊愈，而低齡兒形體怯弱，精氣不充，更易發展成為重癥肺炎，發生不良預后的概率也越大［17］。同時，排痰順利與否也是患兒能否氣機得暢、邪氣得出的關鍵。

5 病案舉隅

患某，女性，7歲，2018年9月14日主因“發熱伴咳嗽3 d”入院，入院癥見：發熱，最高體溫39.5℃，熱盛時寒戰伴手足冰冷，咳嗽劇烈，少痰，納差，無鼻塞流涕。既往史：2年前曾因鏈球菌肺炎入院治療。查體心率120次/min，呼吸34次/min，精神差，鼻扇，咽紅，雙肺呼吸音粗，左肺大于右肺；舌紅苔黃，脈滑數。輔助檢查：胸片見雙肺散在斑片樣模糊影；血常規：WBC 8.19×109/L，N 65.2%，L 22.5%，HGB 140 g/L，PLT 155×109/L；CRP 10 mg/L；肺炎支原體IgM抗體陰性。中醫診斷：勞風病，風熱閉肺證；西醫診斷：肺炎。西醫予阿奇霉素聯合頭孢他啶聯合靜點抗感染，復方異丙托溴銨聯合布地奈德霧化抗炎解痙，氨溴特羅口服化痰。中醫予麻杏石甘湯合銀翹散合三仁湯加減祛風清熱，開肺化痰。具體用藥為：炙麻黃5 g，生石膏40 g，杏仁10 g，甘草 5 g，金銀花 10 g，荊芥 10 g，連翹 10 g，白豆蔻10 g，生薏苡仁10 g，厚樸10 g，通草10 g，滑石20 g，淡竹葉10 g，藿香10 g，柴胡20 g，葛根30 g，黃芩10 g，知母15 g，蘆根15 g。3劑水煎早晚服。

9月17日，患兒最高體溫仍39.5℃，發熱間隔延長，喘息胸悶，咳嗽稍減，痰量增多，納差，乏力。查體心率116次/min，呼吸28次/min，精神差，鼻煽，咽紅，雙肺呼吸音粗，可聞及細濕啰音，舌紅苔黃膩，脈滑數。輔助檢查：胸部CT顯示左肺上葉，右肺下葉見斑片狀模糊影、大片狀實變影，右肺中葉及左肺下葉見索條影；心肌酶譜：CK 314.3 U/L，LDH 287.7 U/L，CK-MB 26.32 U/L；APTT 23.5 s。中醫診斷：勞風病，痰毒閉肺、毒損心脈證；西醫診斷：重癥肺炎，心肌損害。西醫治療在前基礎上增加甲潑尼龍抗炎，輔酶Q10、果糖二磷酸鈉、維生素C保護心肌治療。中醫予麻杏石甘湯合三仁湯加減瀉肺解毒，化痰平喘，具體方藥為：炙麻黃6 g，生石膏 25 g，杏仁 9 g，黃芩 10 g，虎杖 8 g，浙貝10 g，魚腥草10 g，滑石20 g，天花粉 15 g，白豆蔻10 g，生薏苡仁20 g，射干10 g，桃仁6 g，浮海石15 g，丹參15 g，莪術6 g，桔梗10 g，甘草5 g。4劑水煎早晚服。另以機械震動輔助排痰。

9月21日，患兒體溫已恢復正常，咳嗽較前明顯減輕，咯痰量多質黃黏，無喘息，納差。查體心率96次/min，呼吸24次/min，精神弱，咽紅，雙肺呼吸音粗，左上肺及右下肺可聞及細濕啰音，舌紅苔黃厚，脈弦滑。輔助檢查：胸片見兩肺感染較前略吸收好轉；血常規WBC 9.72×109/L，N 53.9%，L 33%，HGB 128 g/L，PLT 245×109/L；CRP 4 mg/L；肺炎支原體IgM抗體陽性。中醫診斷：勞風病，痰熱閉肺證；西醫診斷：重癥支原體性肺炎，心肌損害。西醫治療同前，中醫治療予麻杏石甘湯加減宣肺止咳，清熱豁痰，具體方藥為：炙麻黃6 g，生石膏25 g，杏仁9 g，桃仁8 g，黃芩10 g，瓜蔞10 g，前胡10 g，魚腥草10 g，浮海石20 g，葶藶子10 g，丹參10 g，莪術5 g，炒萊菔子10 g，桑白皮10 g，甘草5 g。5劑水煎早晚服。

經上述治療后患兒咳嗽咯痰等諸癥減輕，復查胸片炎癥部位明顯吸收，血常規、心肌酶譜均基本恢復正常，予二陳湯加減補虛化痰，活血通絡。具體方藥為：陳皮8 g，半夏5 g，茯苓10 g，桑白皮10 g，魚腥草10 g，絲瓜絡10 g，桃仁6 g，黃芩10 g，甘草5 g，丹參10 g，瓜蔞10 g，萊菔子10 g，莪術4 g，焦神曲10 g，南沙參8 g。7劑水煎早晚服。2周后隨訪痊愈。

按：據家長訴患兒平素體虛易感冒，2年前曾患肺炎，本次發病又因外感邪氣，勞而當風，符合勞風病診斷。初起患兒發熱振寒等外感表證表現明顯，同時風熱邪氣入里，肺氣郁閉，導致咳嗽呼吸急促，以“巨陽引”“以救俯仰”為原則，透邪解表，方以解表清熱之銀翹散合表里雙解之麻杏石甘湯，兼用宣暢利濕之三仁湯，方中柴胡、葛根解肌透熱，又重用石膏以防過溫，薏苡仁同時還能健脾，藿香醒脾和胃，蘆根甘寒益胃，三者兼用固護胃氣。二診患兒病情進展，多肺葉炎癥浸潤，同時心肌酶異常，心臟受累，重癥肺炎診斷明確。患兒體虛無力，痰閉不出，郁而化毒，痰毒交結，損傷心肺，產生咳、喘、痰、悶。邪氣已深，前方去銀翹散，而益以黃芩、虎杖、魚腥草、射干等解毒化痰之品，天花粉消腫排膿，且性味甘寒，益胃生津，莪術消積助運，桔梗上行助痰外出，同時以機械輔助排痰。至三診患兒已能吐出大量黏痰，無發熱喘息，辨治重點在咳、痰，結合胸片仍有炎性滲出，認為其毒熱已解，當以清熱豁痰止咳為要，重用瓜蔞、浮海石、葶藶子、莪術等滌痰之劑，萊菔子化痰降氣同時消食寬中兼顧胃氣。經三診后患兒痰熱毒漸消，而虛為病機之要，二陳湯化痰補虛，輔以化痰通絡之品，佐萊菔子、南沙參、焦神曲益胃扶正，驅逐余邪。

6 結 語

盡管醫療手段越來越多樣，重癥肺炎仍是兒童生命健康的主要威脅。目前，各中醫醫家對本病的病機多從熱、毒、痰、瘀理解，但往往慮于邪盛，而忽視了虛的病理因素，僅在疾病后期補虛［18］。虛勞感受風邪，入里釀痰，成毒為害，發為勞風，這一病機與小兒重癥肺炎的特點不謀而合。從內經勞風病的角度，結合虛勞痰毒的病機特點，運用中醫藥治療小兒重癥肺炎透表清里、豁痰解毒、補虛扶正，同時聯合現代物理排痰手段，對促進恢復，改善不良預后，具有重要的臨床意義。