楊宏志從伏邪理論論治重度慢性阻塞性肺疾病經驗

鮑小龍 楊宏志

1.湖北中醫藥大學中醫臨床學院，湖北武漢 430061；2.湖北中醫藥大學第一臨床學院，湖北武漢 430061；3.湖北省中醫院肺病科，湖北武漢 430061

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是最常見的慢性氣道疾病，以持續存在的氣流受限和相應的呼吸系統癥狀為特征，常反復發作，遷延難愈，目前尚無有效的措施延緩肺功能的進行性下降。臨床常用肺功能來評估氣流受限的嚴重程度，如果在吸入支氣管舒張劑后，第1 秒用力呼氣量（forced expiratory volume in one second，FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）＜70%且FEV1占預計值的百分比＜50%，則稱為重度COPD[1]，意味著患者氣流受限程度為重度或者極重度。重度COPD 由于病程較長，肺功能極差，更是纏綿頑固，病情復雜，論治殊惑，嚴重影響患者的生活質量，且致死率更高[2]。重度COPD 患者常需長期規律吸入含有β2受體激動劑、抗膽堿藥及糖皮質激素等的二聯或三聯藥物，然大多患者并不能得到良好控制，并且副作用較多[3-4]。相較于輕度、中度COPD，重度COPD 患者的喘息氣促、咳嗽和咳痰常頑固頻發，甚至喘咳持續終日，常伴有胸悶、心悸、納差、焦慮、面唇青紫等，嚴重時可出現神昏、譫語甚至喘脫而危及生命，屬中醫“肺脹”范疇。楊宏志長期從事中醫藥防治肺系疾病的臨床工作，作為湖北省首屆老中醫藥專家學術經驗繼承人，師從湖北中醫名師、博士研究生導師王鵬教授，積累了豐富的臨床經驗，其根據重度COPD 的臨床特征和病機特點，從肺陽虛及伏邪理論等探析本病的中醫藥防治，取得滿意效果。茲將其從伏邪理論論治重度COPD 的臨證經驗及學術思想總結如下，以饗同道。

1 伏邪理論淵源

伏邪指感受邪氣、即時不發、潛藏于體內、逾時而發的病邪。《內經》“冬傷于寒，春必病溫”的提出為伏邪理論奠定了基礎。后世醫家經過長時間的實踐與觀察，將伏邪理論在伏寒化溫的基礎上將其內容進一步拓展，從狹義的“伏寒化溫”之分擴展為“六淫皆可，豈僅一端”廣義之別。清代劉吉人《伏邪新書》曰：“感六淫而不即病，過后方發者總謂之曰伏邪；已發者而治不得法，病情隱伏亦謂之曰伏邪；有初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，后仍復作者亦謂之伏邪：有已發治愈，而未能盡除病根，遺邪內伏后又復發亦謂之伏邪。”其認為外感六淫邪氣、未予及時診治或治失正法，病邪藏伏均可歸于伏邪范疇，使后世醫家對伏邪有了更明確的認識。現代中醫醫家認為伏邪不拘于外感，飲食勞倦，情志內傷，抑或年老久病，導致正虛體弱，臟腑功能失調，由內而生的痰濁、瘀血、水飲、郁氣等一切致病因素，皆可成為“伏邪”[5-6]。

2 伏邪與重度COPD 病因病機

2.1 正虛邪伏，標邪積損

重度COPD 是慢性肺系疾病積延久發而來，具有慢性、進行性和隱匿性的特點，稍動甚至休息時感覺到氣短或呼吸困難是其特征性癥狀，常伴有陣咳痰黏、胸悶如塞等。楊宏志認為正虛邪伏、標邪積損是重度COPD 的基本病機。久病肺虛，藩籬不固，反復受邪，臟損益加，循環往復，正虛由肺漸脾至腎，甚及心與肝腦，其表現以氣虛為本、或及陰陽；痰瘀聚積或相互搏結、痼著膠結難除并耗損正氣，正氣逐漸虛損而積損難復。《靈樞·百病始生》云：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開……則傳舍于絡脈……留著于脈，稽留而不去，息而成積。”其虛損主要責之于肺脾腎三臟，肺脾、肺腎之間互為母子相生關系，肺金虛羸，竊脾母之正氣以旺肺金，久則脾失約守，一則氣血生化乏源，脾氣不能散精上歸于肺，肺金失養致使臟體益虛；再則脾失健運，水濕內停而聚生伏痰。肺病日久，肺之氣陰漸耗損減，不能下蔭于腎水，導致腎之虛損，腎為先天之本，陰陽之根，腎虛亦不能滋養于肺，相互損及導致肺腎兩虛；肺虛氣之出入功能下降，腎虛不能納氣歸元，氣化無權，水聚于內而成伏飲之根。肺腎元氣虧虛，不能助心行血，則血無將帥之令行進脈中，阻滯成瘀，瘀血不去，新血難生，氣失血母之供養，因果相害，久必伏瘀。伏邪產生的前提條件為正氣虧虛[7]。“至虛之處，便是留邪之地”，六淫、痰濁、瘀血、水飲等邪乘虛而入，伏藏于內，釀就本病膠固纏綿、頻發進展的夙根[8-12]。“邪之所湊，其氣必虛”，邪伏體內與正氣抗爭，漸損正氣，正氣益虛，祛邪乏力，漸成正虛邪伏的狀態。

2.2 久病必深，絡虛邪伏

“初為氣結在經，久則血傷入絡”，久病其病邪必深留于內，積損虛耗肺絡氣陽，陽虛氣羸難護，頑痰、凝瘀、留飲、凝寒等結窠伏匿留滯于絡，膠結難除，與正氣互為耗損，病情纏綿，留連不去，重度COPD 的發生發展是一個從“聚”到“積”、邪伏于絡的漸進過程[13-15]。《臨證指南醫案》曰：“經年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經絡……年多氣衰，延至廢氣沉疴。”楊宏志認為絡虛邪稽是重度COPD 類似難治性哮喘的病機特點，肺絡氣虛陽弱，伏邪易宿，留滯不去，然舍于絡，易滯易瘀，易入難出，易積成形，釀為夙根，遇外感、飲食及情志等引觸肺絡伏邪，邪窠留結壅滯，則有喘作。病性總屬本虛標實、虛實夾雜，未發時處于正虛邪伏，當遇他邪觸引或邪聚正氣不爭，標實癥現于外，本虛不固于內，標本之間互為因果，致本病易驟發重病[16-17]。

伏邪伏匿于機體，易遇他邪而誘發，其病情機制較為繁雜[18]，邪伏氣靜，邪動氣奔上，新邪引動伏邪易導致重度COPD 的急性發作。俞根初云：“病無伏氣，雖感風寒暑濕之邪，病尚不重，重病皆新感引發伏邪也。”伏邪聚結體內，不僅耗損機體正氣，而且成為疾病重度發作的潛伏病因。肺本為清虛之臟，不容纖芥，難護易傷，六淫異氣復又襲犯虛肺，宣降不利，肺氣壅滯，引動伏邪發作上氣咳喘；由外感衛陽不固導致內外合邪，其證候特征復雜多變，可表現或寒、或熱、或表、或里、或寒熱皆見、或表里同病等本虛標實、虛實夾雜之證。另有飲食、情志、勞逸等引觸，內傷阻礙脾胃，則易聚濕生痰，勞欲傷腎而攝納無權，水濕難化，氣虛血脈運行受阻成瘀等，新痰與伏痰聚結驟發，或痰瘀互結，壅阻氣道，上逆喘咳。

重度COPD 的形成就是積虛成損、積損成勞、絡虛邪伏的漸進過程，其以臟腑虛損為本，痰飲、瘀血等有形之邪漸生，頑風、凝寒等深窠于肺，正氣虛衰，無力祛邪盡出而形成伏邪，復感外邪，新邪與伏邪膠結為患，正虛與伏邪因果復加，久病邪積于肺絡之中，壅塞絡道，釀生癥瘕，導致肺失斂降，氣還肺間，甚至血脈瘀滯，不利為水，而見“喘、咳、痰、脹、瘀、腫”諸癥。

3 伏邪與重度COPD 的治療

重度COPD 病性上總屬本虛標實，虛實兼夾，病機以正虛積損、絡虛邪伏為要，治療上須察其盈虛，守虛補實瀉、標本兼顧之則。COPD 臨床有穩定期和急性加重期之分，病機亦有急緩之別，治療自當分期論治，穩定期治本顧標，急性加重期治標顧本，然終不離補肺虛和祛伏邪兩端。楊宏志強調補虛與瀉實不必局限于一法，旨在匡扶肺絡之虛，祛滌肺絡伏邪，把握輕重緩急，兩法合用，相得益彰，使邪去絡安則咳喘自平。

重度COPD 病情相對穩定時，伏邪深匿于肺之虛絡之中，“大凡絡虛，通補最宜”，補肺通絡為楊宏志臨證力崇之法，不僅用于重癥COPD，也多用于支氣管哮喘、間質性肺疾病等慢性肺系疾病[19]，其認為肺絡氣虛陽弱是重度COPD 邪伏于肺的基本條件，更是外邪易犯觸動伏邪反復加重的內在原因，補肺養絡，尤其益肺氣、溫肺陽不僅是強基固本之策，更可鼓邪外出、滌化伏邪，常擇黨參、黃芪、炒白術、肉蓯蓉等益氣溫陽補肺，五味子斂肺納氣，治虛不忘實，伍麻黃、杏仁、白芥子宣肺化痰，止咳平喘，佐用細辛、薤白、桔梗、丹參等甘溫宣肺之品，通達絡竅，給邪以出路，而瀉窠伏之舊邪。

伏痰聚生又咎之于脾虛運化瀆職，積伏于肺臟之中，故肺脾氣虛時的方藥常選參苓白術散加減治以健脾益氣、化濕祛痰為法；肺腎兩臟皆虛，氣失根本，“脈不自行，隨氣而至”，氣虛血行無力，久滯凝瘀，腎虛失權于氣化飲濁之邪亦可形成伏痰之源，治宜補腎納氣，固本培元，方擇平喘固本湯，伍用補骨脂、肉桂、海蛤粉等；“久病入絡，蟲蟻剔之”，蟲類藥走竄搜絡力強，適用于病邪深伏、慢性久病不愈者[20-21]，佐用蟬蛻、全蝎、僵蠶、地龍等“以絡通絡”；當有明顯肺絡陽虛[22]，則推用桂枝、附子、干姜等溫陽通絡之品。

“喘癥之因，在肺為實，在腎為虛”。楊宏志認為重度COPD 急性加重時以上實下虛為最為顯著的病理特點，臨床上多見喘咳氣不得續，呼多吸少，胸膺滿悶，痰量增多且質黏難以咳出，酸倦乏力等，上實病機為邪壅肺絡，氣逆絀急，感受風寒或者飲食生冷，引動凝痰宿飲等阻滯肺絡，氣逆不疏，則以小青龍湯加白芥子、天南星等宣肺化飲溫絡；實熱之喘證由蘊伏之邪氣蒸痰化火或邪熱引觸，郁留胸肺，治療推麻杏石甘湯酌加桑白皮、瓜蔞皮、絲瓜絡、竹茹、天竺黃等清熱祛痰通絡；對于有唇甲發紺等血瘀者可加水蛭、丹參、桃仁、紅花等活血祛瘀通絡；下虛為真元虧耗，腎失攝納，常用肉桂、補骨脂、熟地、沉香、胡桃肉等補腎宗元，顧其基本。蘇子降氣湯肺腎同治，上能祛痰降氣，下能攝納腎氣，亦為重度COPD 急性加重時的常擇之方。

4 病案舉隅

患者，男，62 歲，有長期抽煙史，自訴“反復咳喘10 余年，再發加重1 周”，于2020 年11 月6 日就診于湖北省中醫院肺病科。患者10 余年前開始反復咳嗽，咳白黏痰，時有黃痰，并逐漸出現喘息氣促，動則為甚，多在冬春季節受涼后加重，神疲乏力，怕冷易感冒。曾在外院診斷為COPD，平素吸入噻托溴銨粉吸入劑，病情控制欠佳，咳喘時作。3 年前因病情加重在外院住院期間肺通氣功能檢查：FEV1/FVC：58.2%；FEV1占預計值百分比：43.5%，提示重度阻塞性肺通氣功能障礙，后在醫師指導下平時規律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑和噻托溴銨粉吸入劑，喘息控制情況較前有所改善，但仍稍動則喘甚，頻繁急性加重，反復出現肺部感染，每年因急性加重住院2～3 次，痰培養多次提示銅綠假單胞菌。1 周前勞累受涼后喘咳加重，咳黃膿痰，予以沙丁胺醇氣霧劑和頭孢克肟分散片治療5 d，黃痰稍減，但喘息氣促、胸膺脹滿緩解不明顯，遂來就診。刻下癥：喘息氣促，胸膺滿悶，稍動則甚，咳嗽痰多，色黃質黏難以咳出，時有心慌，焦慮不安，面色晦暗，口唇紫暗，脘腹脹滿，肢冷腰酸，納呆寐差，便結溲黃，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦細數。處方：炙麻黃6 g、石膏20 g、杏仁12 g、法半夏10 g、桑白皮15 g、黃芩10 g、黃連6 g、蘇子15 g、浙貝母12 g、瓜蔞皮15 g、天花粉12 g、穿山龍15 g、金蕎麥20 g、地龍20 g、水蛭8 g、枳殼12 g、桔梗10 g、炙黃芪15 g、肉蓯蓉10 g、炙甘草6 g。7 付，水煎服，日1 劑，早晚溫服。囑清淡飲食，避風寒，暫停吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑。

二診：2020 年11 月13 日，患者喘息氣促和咳嗽明顯減輕，黃膿痰減少，精神明顯好轉，仍覺胸悶、腹脹不適。舌稍暗，苔黃微膩，脈弦細。藥證相合，治守原法。原方加厚樸12 g。7 付，水煎服，日1 劑。

三診：2020 年11 月20 日，患者喘息氣促明顯好轉，咳嗽少，咳白黏痰，偶有少許淡綠痰，胸膺滿悶，腹脹消失，納食增加，夜寐改善，舌淡，苔白，脈沉細。上方減石膏、黃連、浙貝、水蛭，加黨參15 g、補骨脂10 g、五味子12 g。14 付，水煎服，日1 劑。

四診：2020 年12 月4 日，患者喘息氣短輕微，偶咳痰少，納食夜寐均可，稍感乏力。舌淡，苔薄白，脈細。處方：黨參20 g、炙黃芪20 g、生黃芪20 g，炒白術15 g、防風15 g、熟地15 g、五味子15 g、紅景天15 g、赤芍10 g、補骨脂15 g，丹參20 g、地龍10 g、金蕎麥20 g、桑白皮15 g、茯苓15 g、炙甘草6 g、蛤蚧粉15 g。14 付，制成蜜丸口服，每次10 g，每日3 次。

2021 年4 月隨訪，患者病情穩定，未出現感冒和急性加重，僅劇烈活動后覺氣短不適，囑患者繼續服用丸藥以固其效，堅持呼吸鍛煉，并定期隨診。

按語：楊宏志分析認為，根據患者長期抽煙和反復咳喘病史，結合癥狀和肺功能檢查，西醫診斷為重度COPD，中醫診斷為肺脹病，證屬痰熱郁肺、絡虛血瘀證。該患者由于咳喘反復遷延不愈，耗傷肺氣，及脾及腎，表現為本虛標實、虛實夾雜，本虛以肺脾腎虧虛、肺絡氣虛陽弱為主，標實則主要是痰濁瘀血交阻，釀生熱毒，痰、熱、瘀三者互結，趁虛稽留潛伏于肺絡，久病必肝郁氣滯，加上痰濁瘀血均為有形之邪易阻礙氣機，導致肺絡瘀滯，愈滯愈虛，愈虛愈滯，終致邪伏難出，遇感即發。該患者反復肺部感染，痰培養多次提示銅綠假單胞菌，考慮為細菌定植。現代研究發現，定植菌就是一種伏邪，會從氣血陰陽等多方面損耗機體正氣，損傷臟腑功能，產生痰、瘀、飲濁等多種病理產物[23-24]。細菌定植于呼吸道，長期慢性炎癥也會引起氣道狹窄及氣道重塑，從而使氣道陷閉，氣流受限。從傳統醫學角度解釋為長期受正虛積損病理的影響而產生痰濁、瘀血等伏邪混處損傷肺絡，阻礙氣機[25]。本次急性加重為外邪觸動肺絡伏邪，導致痰熱瘀血壅盛于上，腎陽虧虛于下，故初診和二診以麻杏石甘湯、桑白皮湯清肺泄熱、通絡平喘，加金蕎麥、穿山龍以增清熱化痰通絡之功，伍以蟲類藥物地龍、水蛭走串入絡，疏滌肺絡凝痰敗瘀，瓜蔞皮止咳化痰寬胸，另擇肉蓯蓉、黃芪以溫肺絡腎陽，桔梗作諸藥之舟楫，引藥入肺經脈絡。三診患者痰熱漸清，瘀血已緩，酌減石膏、黃連、浙貝、水蛭以防清熱祛瘀太過傷及陰血，并加黨參、補骨脂、五味子等補肺納腎，扶正固本。四診患者病情穩定，治當固本為要，不可求即刻之效，當以丸藥緩圖，宗玉屏風散、補肺湯、四君子湯之意，補肺固表以御外邪之侵，溫肺養絡以防頑邪留伏，補中健脾以絕生痰之源，補腎納氣以諧呼吸之氣，而金蕎麥、丹參、地龍則取其化痰祛瘀之力以清肺絡余毒，以免伏邪復萌。

5 小結

伏邪致病，隱匿而不見于人前，醫家多因伏邪發病“發則有證可辨，伏則無機可循”而僅對重度COPD急性加重時進行治療，忽略了祛除伏邪的最佳時期，而導致邪伏不能盡除，伏邪因久伏留深、膠結不去、阻滯臟腑氣機、積損氣陽等特征，導致肺脹病的病情循環反復，惡性發展，終致傳變為重危之證[26]。楊宏志認為重度COPD 纏綿反復，咳喘難平，當責之于絡虛邪伏，病理上表現為本虛與標實共存，對于重度COPD的治療，攻補兼施需貫穿治療全程，亦攻亦補，不同階段則各有偏重，急性期重在滌痰祛瘀、降氣平喘以救喘咳之急，緩解期則以補虛通絡、攝納腎氣以斷伏邪之源，以期祛邪不傷正，正旺不受邪。楊宏志還強調重度COPD 由于癥狀纏綿，病程較長，患者多見焦慮抑郁，缺乏治療信心，因此臨床辨治需要適當伍以疏肝理氣之品，并配合精神疏導，共襄良效。