按動推拿流派手法治療筋傷的經驗特色

智照林 李 兵 王 鉦 周小波 王友仁 師瑞華

北京按摩醫院推拿科，北京 100035

北京按摩醫院建于1958 年，按動療法形成于此時期。經第一代代表張震，第二代代表王友仁、師瑞華等推拿專家們幾十年的不斷臨床實踐、總結和驗證，在繼承推拿前輩經驗的基礎上結合中西醫理論形成了“按中有動、動中有按、動靜結合、醫患配合”以按動手法為特征的推拿流派——按動推拿流派。該流派在治療筋傷手法上具有鮮明的學術特色，療效顯著[1-2]。2019 年按動療法編入國家衛生健康委員會“十三五”規劃教材、全國高等中醫藥院校研究生教材——《推拿流派研究》[3]、2021 年中醫推拿按動療法納入北京市第五批市級非物質文化遺產代表性項目名錄（京政發〔2021〕28 號）。對按動推拿流派的發展起到了積極推動作用。按動療法注重手法：意、氣、力，松、順、正；按動結合，平衡陰陽；醫患配合，按動協調。這是按動療法取得臨床顯著療效的關鍵，對患者康復具有至關重要的作用，現總結如下：

1 手法特色

按動療法是在中醫基礎理論指導下，通過醫患互動的形式，醫者運用按、壓、點、揉、推、撥等手法作用在患者特定部位（痛點、反應點、穴位、經絡等）上并囑其做主動或被動的肢體關節運動或呼吸運動，邊“按”邊“動”，邊“動”邊“按”，動靜結合，達到消除病痛，恢復功能之目的[1-3]。

1.1 意、氣、力，松、順、正

按動推拿流派手法臨證強調“意、氣、力”“松、順、正”。

1.1.1 意、氣、力

“意”即意念。是診療疾病的思路、方案及方法，是醫者對疾病的病因、病機的準確判斷，審因論治，對癥治療，抓住疾病關鍵，尋找準確的穴位、痛點等病變部位，確定治療原則及方法。“氣”是萬物之原本、萬物構成的基本要素。在人體，則形氣神融為一體，通過臟腑功能活動體現出來，人體之氣的運動失調、虛實之變是疾病病機之根本，疾病的治療便是針對這一疾病的本質變化，以調而平之。按動手法作用于人體是以“得氣”“行氣”為法，調整激發經絡之氣，疏通經絡，暢通氣血，調整臟腑功能，從而達到治療目的。“力”即功力。是柔和、均勻、持久、有力的融合，以達深透之效，才能做到“手隨心轉”“心明手巧”以取得良好的療效[4-5]。

1.1.2 松、順、正

“松”即放松、松弛、松解之意。按動療法，動靜結合，可改善損傷組織的微循環，促進損傷組織的修復，促進因緊張而引起的血腫、水腫的吸收，促進因代謝產物過度沉積導致的纖維化、鈣化的排泄與吸收，對軟組織有粘連者，可明顯松解粘連，舒筋通絡，使緊張痙攣的肌肉放松，氣血得以暢通，松則通，通則不痛。“順”，即順暢、通順、理順調整筋骨之意。當肌筋發生病變時，通常表現為移位、剝離等，即筋出槽，臨床表現為局部疼痛、功能障礙。其病理機制主要是肌筋的過度扭轉和牽拉，或關節錯縫導致筋出槽。按動療法，采用理筋和按動手法，調整關節紊亂即骨錯縫，理順肌纖維，達到“筋歸槽，骨合縫”狀態。“正”，即正骨，有整復、調整、糾正之意。正常人體骨與骨連接位置居中、互相吻合。當人體外感風寒濕邪、跌撲閃挫，內因為肝脾腎虧虛時，發生病變。其主要臨床體征是骨性標志移位等異常改變，表現為活動障礙伴疼痛。按動療法治療時，根據具體病情運用關節按動微調法或關節扳動法，糾正關節紊亂，達到“骨正筋舒、筋骨合和”的內外平衡狀態，消除病痛[6-8]。

1.2 按動結合，平衡陰陽

按動療法中的“按法”分靜壓類和動壓類手法。靜壓類手法包括肘按、掌按、指按等，強調“按中有尋，尋中有按”，尋找到反應點或筋結病灶點后，追求角度刺激，通過按動結合的方式，既精準定位，加強刺激深度，又激發并加速經絡之氣運行，調整臟腑功能，恢復筋骨平衡狀態；動壓類手法包括理筋、捏、提、捻等，“動法”需從2 個層面理解：（1）從醫者層面分析，其操作時根據經絡、經筋的走行進行調整；同時根據病灶的層次調整手法，包括調整手法的力度、角度、方向、深度，以及改變患者體位、肢體位置等，即“動中尋病灶”，使手法更直接、更具針對性地直達病灶，以提高療效。（2）從患者層面，“動法”包括主動運動和被動運動。主動運動是指醫者囑患者作主動肢體運動或呼吸運動；被動運動是指醫者活動患者肢體，以達到促進經氣運行，筋骨平衡[1-2]。

按動療法將按、壓、點等相對靜止的手法與屈伸、旋轉、扳動、呼吸等相對運動的方法有機地結合在一起，按法與動法相結合，體現了中醫“動以應陽，靜以潛陰”的治療理念，形成按動結合，動靜結合的復合手法。關于按動結合手法治療疾病，如《素問·異法方宜論》：“中央者，其地平以濕，天地所以生萬物也眾。其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱，其治宜導引按蹻。”“故圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也。”這說明在治療“痿厥寒熱”等病癥時，可以應用導引與按蹻相結合進行治療，導引的主要特點就是肢體運動、呼吸運動等，因此，在治療某些疾病時，需要“按蹻”與“運動”結合。而且“按與動”相結合的復合手法治療疾病的效果明顯優于單純的“按、壓、點”等靜止類手法。按動療法是以局部病變為中心療效顯著的治療手法[1,9]。其手法分為局部按動法與遠端按動法。

1.2.1 局部按動法

用于局部病變。醫者按壓在患者局部病變位置上并讓患者做主動或被動關節運動或呼吸運動，邊“按”邊“動”，邊“動”邊“按”，達到骨正筋舒、解痙止痛、松解粘連、恢復功能等功效。局部按動法主要是針對“筋出槽”和“骨錯縫”的調整治療。

1.2.1.1 調整“筋出槽”醫者按壓在患者病變局部并讓其做主動或被動關節緩慢運動，利用關節的開合作用使筋歸槽[9-10]。如，治療膝骨關節炎。若膝關節前面、內外側、后面疼痛，則分別按壓在雙側膝眼、陰谷、委陽、委中穴并緩慢活動膝關節，邊“按”邊“動”、邊“動”邊“按”。手法要求平穩準確，關節活動宜緩慢。以達到“順筋歸位，修復損傷”之目的[10]。

《醫宗金鑒》：“按之經絡以通郁閉之氣。”《素問·調經論篇》：“按之則氣足以溫之，故快然而不痛。”《呂氏春秋·盡數》曰：“流水不腐戶樞不蠹，動也，形氣亦然。”《素問·生氣通天論》中以“陰平陽秘”來說明陰陽在對立制約和消長中取得的動態平衡。陽主動，陰主靜，按壓手法主靜屬陰，運動關節手法主動屬陽，按動手法，動靜結合，以調整陰陽動態平衡，消除病痛。現代研究發現，機體軟組織感受器對相同作用力量、頻率、節律的刺激開始感應最強，但隨著時間推移，機體感受器對此刺激的感應就會降低并逐漸適應，而局部按動法，自然均勻變化的作用力量，使機體的感受器始終處于不同的刺激以避免產生適應，增強神經中樞對疼痛感的抑制，使腦產生并釋放更多的各種激素、腦啡肽以達到鎮痛作用；局部按動法可更好地改善微循環促進局部水腫、滲出液的吸收，防止關節軟組織粘連導致關節活動的異常，改善機體功能[1,11-13]。

1.2.1.2 調整“骨錯縫”即關節整復法其整復法分：關節按動微調法、關節扳動法。適用于骨關節紊亂（錯縫）癥。

《傷科補要》：“若骨縫疊出，俯仰不能，疼痛難忍，腰筋僵硬。”說明“筋出槽，骨錯縫”是脊柱相關疾病的關鍵病機。現代醫學認為，人體關節的穩定性需關節的動靜力平衡。動力性平衡是指外源性穩定結構力學平衡，主要因素有肌肉系統及脊椎關節突關節；靜力性平衡是指內源性穩定結構力學平衡，主要因素是骨骼、椎體、椎間盤、關節囊及與之連接的韌帶。局部按動法通過關節按動微調法或扳動法，糾正“筋出槽，骨錯縫”，恢復“骨正筋舒，氣血以流”的筋骨平衡狀態，使關節、脊柱內外平衡，消除關節、脊柱相關疾病[14-20]。

①關節按動微調法。包括脊柱按動微調法和四肢關節按動微調法。其強調的是治療作用點的精準性，以最輕的力度、最小的脊柱或四肢關節運動幅度及關節操作來消除神經根、脊髓、血管等軟組織受到的壓迫，降低對相鄰關節的不必要干擾，避免損傷正常的組織。其手法宜緩慢、按動協調，可控性強、安全顯效，大大降低了傳統扳動手法治療時意外的發生所帶來的組織損傷。該法適用于所有關節紊亂即骨錯縫的調整，尤其適用于脊柱增生退變嚴重、年老體衰及對脊柱扳動法存在緊張恐懼心理的患者[21-23]。如，治療頸椎病。若頸椎棘突向左側偏歪伴壓痛及結節條索，予以“頸椎按動微調法”。患者坐位，醫者位于其后方，囑患者頸部前屈，至應力點達到患椎位置，向左側旋轉至最大限度，醫者以右手拇指按于偏歪棘突左側，左手掌按于右拇指之上助力，手掌及拇指同時用力向右側推按并囑患者頸部向右側緩慢轉動。其內涵是：患椎處于靜止狀態，其余椎體產生向左側旋轉的力以糾正頸椎關節紊亂。再如，治療腰椎間盤突出癥。予“腰椎按動微調法”，其手法操作及內涵與“頸椎按動微調法”相同。但需要醫者雙拇指同時頂在偏歪棘突患側，以增加推頂力量，同時囑患者腰部向健側緩慢旋轉至最大限度，腰部再緩慢后伸，以糾正腰椎關節紊亂[1,9-10]。

②關節扳動法：臨證中，當應用關節按動微調法后，關節紊亂癥依然存在時，排除扳動法禁忌證，可運用關節扳動法，以提高療效。從而達到“筋歸槽，骨合縫”，使脊柱關節紊亂癥得以消除[24-28]。

1.2.2 遠端按動法

根據《靈樞·海論》：“夫十二經脈者，內屬于府藏，外絡于肢節。”經絡學“經脈所通，主治所及”的理論。通過局部病變對應的經絡、經筋循行路徑或肌肉起止點選取遠端經穴或部位進行點按、提拿等手法并囑患者做病變局部的肢體關節活動。主要針對局部病變急性期腫痛癥狀較重伴活動功能障礙而局部無法進行推拿及緩解康復期的治療。如，治療頸部患者。曲池配陽溪穴，進行按壓，同時囑患者頸部作緩慢的主動屈伸旋轉運動。以達平衡整體、增強療效的作用。

現代研究表明，從經脈循行路徑分析，經絡與腦部有緊密的聯系，應用推拿手法刺激經穴能明顯降低機體對疼痛刺激的反應，手法刺激產生的效應與病痛感在腦內進行相互作用，手法刺激沖動對病痛覺沖動產生抑制，以達到鎮痛作用[1,9]。

1.3 醫患配合，按動協調

按動療法是從手法技術的角度強調治療疾病時醫患需要默契配合。臨證時，醫者運用對證手法作用于患者相應部位（痛點、穴位、經絡、肌肉起止點等）并讓其做主動或被動肢體關節活動，使患者參與到整個治療過程中，根據患者的治療感受和主觀能動性適時調整治療手法的力度、角度、方向及作用點，使醫者手法之力與患者肢體關節運動之力融合在一起，手法治療之力則更為深透。例如，行“頸椎按動微調法”時，醫者根據患椎的具體位置，囑患者頸部前屈一定角度，將發力作用點吸定在患椎棘突偏歪一側，醫者一手拇指抵住棘突偏歪一側，另一手掌按于拇指上以助力，囑患者頸椎先轉至患側最大限度，然后頸椎再向健側緩慢旋轉，此時醫者拇指隨頸椎旋轉而逐漸向健側加力，待頸椎向健側緩慢旋轉到最大限度且拇指加力最大時順勢發力向頸部健側推按。臨床中根據患者體質強弱胖瘦來確定力度的大小，本著用力“均勻、柔和、持久、有力、深透”的原則，醫患默契配合，可更好地調整“筋出槽，骨錯縫”以提高臨床治療效果。按動療法不同于醫者單純施術、患者單純受術的靜態手法治療模式，是以“動以應陽，靜以潛陰”為理念，形成了按動結合、動作協調一致的動靜結合手法特色，并貫穿在整個治療之中，使內在與外在的治療力很好地凝聚在一起，達到治療作用[1,9]。例如膝骨關節炎的按動法，醫者以手拇指按壓痛點與膝關節屈伸運動相配合，按壓與屈伸，動作要協調均勻，節律一致，將按壓力與屈伸力相結合，形成內外合力，兩力疊加，產生酸脹感，激發局部的經氣，促進氣血運行，從而達到舒筋止痛，恢復功能的療效。

2 病案舉隅

2.1 頸椎病

患者，女，61 歲，2017 年2 月3 日初診。主訴“頸肩背疼痛伴右上肢放射性痛反復4 年加重2 周”。現病史：患者于4 年前無明顯誘因致頸肩背疼痛伴右上肢放射性痛及頸活動障礙。患者到某醫院診治，磁共振成像提示“頸椎病”，給予中西藥物、推拿治療，但療效欠佳。此后上述癥狀每遇氣候變化及勞累則加重。近2 周因勞累癥狀加重，未經任何治療，癥狀未緩解。今來北京按摩醫院推拿科就診。刻下癥：頸肩背僵痛，右側為重，伴右上肢后側麻痛至手指，偶發頭暈，走路踩棉感。既往史：體健。專科檢查：頸椎曲度變直伴右側彎，C3-7右側彎伴棘間及雙側椎旁壓痛，右側明顯；右側岡上肌、岡下肌、肩胛骨內側緣壓痛，T1-7棘上及雙側椎旁壓痛，右側明顯；頸椎活動受限。臂叢神經牽拉試驗左（-）、右（+），旋頸試驗（+），右側肱二頭肌腱反射亢進，右手肌力稍下降，霍夫曼征左（-）右（+）。視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分：6 分。數字X 線攝影（digital radiography，DR）：頸椎序列呈輕度“C”側彎，椎體輕度左旋，生理曲度反弓。C5-6椎體后緣連續性差，C5-7椎間隙明顯變窄，C2-7椎體邊緣及椎后關節骨質增生，C4-7雙側鉤椎關節明顯增生，C2-7雙側椎間孔變窄。CT：雙側寰樞關節欠均勻，C2-7椎間盤向后突出，硬膜囊受壓。診斷：頸椎病。2017 年2 月4 日，收住院治療。

治療方法：按動療法結合常規推拿為主治療。2 次/d，20 min/次，共30 次。

復診（2017 年2 月20 日）：治療后癥狀體征明顯改善，頸椎活動基本正常，能參加正常活動。VAS 評分：1 分。續用上法治療，以鞏固療效。2017 年2 月23 日出院。隨訪2 周，病情穩定。

按語：通過臨床癥狀、體征及影像檢查，該患者為混合型頸椎病（神經根型、椎動脈型、脊髓型），且頸椎增生退變較重。故，運用安全顯效的“頸椎按動微調法”以整復“骨錯縫”是治療本病的關鍵，避免應用“頸椎扳動法”可能產生的醫療風險。手法治療：常規推拿：在頸兩側、背部督脈及膀胱經行撥揉、滾等手法；點按揉頸背部壓痛點、風池、頸根穴（斜方肌前緣，平第7 頸椎棘突）、肩中俞、肩外俞等穴；指撥臂叢神經干。按動療法：（1）局部按動法。①調整“骨錯縫”，應用頸椎按動微調法。囑患者患者頭頸部前屈，將應力點達到C3-7患椎的位置，向右旋轉至最大限度，醫者用左拇指按于偏歪的C3-7棘突右側，右手掌按于左拇指之上助力，手掌及拇指同時用力向左側推按并囑患者頭頸部向左側緩慢轉動。其內涵是患椎處于靜止狀態，其余椎體產生向右側旋轉的力以糾正頸椎關節紊亂即“筋歸槽，骨合縫”。②調整“筋出槽”，在頸部側、后方的肌筋分別作頸部側屈、前屈后伸并同時推按的頸椎關節緩慢活動。利用關節的開合作用使“筋歸槽”，以達“順筋歸位，修復損傷”之目的。（2）遠端按動法。曲池配陽溪穴進行按壓，同時囑患者頸部做緩慢的主動屈伸旋轉運動。此為經絡學“經脈所通，主治所及”之意。以達平衡整體、增強療效的作用。

2.2 腰椎間盤突出癥

患者，男，58 歲，2017 年2 月28 日初診。主訴“腰臀疼痛伴雙下肢麻木冷痛反復3 年加重2 個月”。現病史：患者于3 年前因勞累致腰臀疼痛伴雙下肢麻木冷痛，腰部活動受限。自予“麝香壯骨膏”外敷，癥狀緩解。此后癥狀時輕時重。每遇氣候變化及勞累則癥狀加重。近2 個月來，因勞累癥狀加重，未經任何治療，癥狀未緩解。今來北京按摩醫院推拿科就診。刻下癥：腰臀部疼痛伴雙下肢后外側麻木冷痛，久行后加重，右側較重，腰部活動受限。既往史：體健。專科檢查：腰椎曲度變直，序列向右偏。L3-S1棘上、棘間及雙側椎旁壓痛，L4-5、L5-S1棘間及右側椎旁叩擊痛，伴右下肢后外側放射痛至足踝，雙側臀部外緣壓痛，腰椎活動受限，雙側直腿抬高試驗（+），屈頸試驗（+），“4”字試驗雙側（-）。梨狀肌緊張試驗雙側（-），巴賓斯基征（-）。VAS 評分：7 分，日本骨科協會評估治療（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分：14 分。CT：腰椎序列向右偏，生理曲度直，L4-5椎間盤膨出，L5-S1椎間盤突出，雙側椎間孔填塞、神經根受壓，椎管明顯狹窄。診斷：腰椎間盤突出癥。2017 年2 月28 日，收住院治療。

治療方法：按動療法結合常規推拿為主治療。2 次/d，20 min/次，共30 次。

復診（2017 年3 月16 日）：腰腿痛及相關癥狀明顯改善，直腿抬高試驗（-），基本恢復正常活動。VAS評分：2 分，JOA 評分：25 分。續用上法治療，以鞏固療效。2017 年3 月20 日出院。隨訪2 周，病情穩定。

按語：該患者腰椎退變較重，椎管明顯狹窄等，應用安全顯效的“腰椎按動微調法”以糾正腰椎關節紊亂。手法治療：常規推拿。按揉氣海、關元、肝俞、腎俞等穴以緩解腰部疼痛；按揉理順臀上皮神經路線和梨狀肌投影處的酸痛點以緩解臀部疼痛和雙下肢后外側麻痛癥狀；擦搓腎俞、腰陽關等穴進一步減輕腰部疼痛癥狀；點按氣沖、殷門等穴緩解雙下肢自覺發冷癥狀。按動療法。（1）局部按動法。①調整“骨錯縫”，腰椎按動微調法的手法操作及內涵同“頸椎按動微調法”，以達“筋歸槽，骨合縫”之目的。②調整“筋出槽”，患者健側臥或坐位。醫者拇指按壓在患者腰部或髂嵴上緣的痛點上并囑患者做側臥位患側屈膝屈髖或坐位腰部屈伸旋轉的緩慢運動，同時醫者拇指在痛點上順肌纖維作小幅度的撥按，以達“順筋歸位，修復損傷”。（2）遠端按動法。對于腰痛較重局部無法手法操作及緩解期遺留癥狀。點按患側承山或委中穴，使其產生脹痛感后，囑其腰部做左右緩慢運動，以緩解癥狀。同是“經脈所通，主治所及”之意。

3 結語

按動療法是北京按摩醫院幾代人經六十余年不斷探索、實踐、總結和驗證而形成的以按動相結合的特色手法。其手法強調意、氣、力，松、順、正；按動結合，平衡陰陽；醫患配合，按動協調。體現了《素問·異法方宜論》：“故圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也。”及中醫“動以應陽，靜以潛陰”的臨床治療理念。按動療法不同于靜態手法治療模式，是按法與動法相結合，動作協調一致的動靜結合手法，并貫穿在整個治療之中，使內在與外在的治療力很好地凝聚在一起，大大提高了臨床療效。目前已完成了多項臨床科研，驗證了其臨床療效顯著、安全可靠，值得臨床推廣。