團體心理輔導對截癱患者主要照顧者負性情緒及應對方式的影響

葉紅燕 湯明姣 賴允梅 王清華 鐘美興 楊千綺

截癱為癱瘓的一種類型,脊髓頸膨大以上橫貫 性病變導致的截癱為高位截癱，第三胸椎以下的脊髓損傷導致的截癱為雙下肢截癱。根據脊髓損傷程度又分為完全性及不完全性截癱[1]。截癱多見于車禍傷、高處墜落傷等，對患者和家庭都是強烈的應激事件,會帶來巨大的心理沖擊[2]。截癱患者生活自理大多要依賴照顧者，照顧者除體力上的付出外，還面臨很大的精神、情感上的壓力，其心理狀況直接影響對患者的照護水平，進而影響患者康復，因此對照顧者的心理輔導很有必要[3]。團體心理輔導是在團體情境下進行的心理輔導方式，在幫助具有相似心理壓力和心理困擾的人群時，是一種經濟有效的方式[4]。在目前的臨床工作中，醫護共同關注的目標是患者，心理輔導也多以患者為研究對象，對照顧者的團體心理輔導的報道較少見，且目前報道的多用于癌癥及心身疾患的照顧者。本研究將截癱患者主要照顧者組成同質性團體進行心理輔導，探討其對照顧者負性情緒及應對方式的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2019年12月醫院骨科及康復科收治的截癱患者主要照顧者60名為研究對象，其中男29名，女31名；平均年齡38.53±8.12歲；文化程度：高中及以下27名，高中以上33名；照顧者為配偶21名，父母18名，子女13名，其他親屬關系8名。納入條件：患者符合截癱診斷標準，MRI顯示脊髓損傷，損傷平面以下感覺、運動功能障礙；日常生活能力（ADL）評分40分以下，日常生活重度依賴照顧者；照顧者為患者伴侶、子女、父母或者近親屬，共同生活，無照護報酬關系；年齡18~60歲；認知功能正常，理解和表達能力正常；簽署知情同意書。排除條件：合并精神疾病及其他神經系統疾病，且3個月內有其他重大生活事件；認知功能障礙，不能正常交流；不愿意參與研究者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，各30名。兩組性別、年齡、文化程度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 團體心理輔導方法

對照組采用常規心理護理，觀察組同時實施團體心理輔導。由課題組成員中有豐富團體輔導經驗的心理治療師擔任主帶領者，取得國家二級心理咨詢師的骨科護士作為協同帶領者，組成同質性團體，每組5~8名，每周1次，每次約90 min，依方案開展團體心理輔導。參考相關文獻[5-7]，結合截癱患者照護特點，咨詢有關心理學專家，制訂團體心理輔導方案。團體輔導實施前由帶領者對成員進行一對一的入組前訪談，訪談時間20~30 min，主要收集一般人口學資料，了解照顧者目前的心理狀態及需求，介紹團體輔導的性質、活動形式、時間安排、目的與意義等，征得其同意并簽署知情同意書。輔導前相關量表的填寫與收集也在入組訪談時完成。具體方法如下。

（1）第1次：活動在入組訪談的次日進行，主要任務是破冰，建立成員之間的信任感。通過熱身游戲“馬蘭花朵朵開”幫助成員建立聯系，消除緊張、陌生感。引導成員用滾雪球式的自我介紹來加深印象，并簡單分享患者受傷經過、診療過程、遇到的困難，引起共鳴。帶領者說明團體活動互動互助的宗旨，介紹團體規范，強調保密原則，營造信任、安全的團體氛圍。鼓勵成員自由表達對團體的期望和想要達到的目標，討論并確定團體契約。

（2）第2次：知識講座，正視問題。 針對此階段照顧者的需求，邀請骨科及康復科專家進行截癱照護相關知識講座，包括損傷機制、臨床表現、可能引起的并發癥、相關的診療計劃、家屬配合要點及后續康復計劃、康復技巧、居家護理要點等。邀請照顧者分享在照護過程中遇到的問題及困惑，及時給予解答，并由康復治療師演示具體操作（如功能鍛煉的方法、床椅轉移、輔助器具的使用等），提高家屬照護技能。同時使照顧者對截癱護理有一個系統的認識，對于不可逆損傷部分引導成員接納現狀，正視面臨的困境，積極應對。

（3）第3~4次：重點是識別情緒，合理表達情緒，釋放壓力。在團體中引導成員將關注點從患者的身上轉移到自已，關注內在感受。在“畫出情緒彩帶”的互動中，與成員確定各種顏色所代表的情緒，用不同顏色繪出自患者住院后自己的情緒起伏變化，并在小組內分享，幫助成員識別并命名情緒，提高對自己及他人情緒覺察能力；帶領者結合情緒ABC理論，與成員共同探討情緒背后的原由，看到情緒產生與自己的認知的關系；指導成員在團體之外記錄每天的情緒波動情況及影響情緒的事件，發現不良情緒，改變不合理信念，接納并調整情緒。以“心情天氣預報”形式,鼓勵成員表達在照護期間的憂慮、擔心、困惑、家庭面臨的困境、應對方式以及新的信息、期望和夢想等，學會合理表達情緒。引導成員在其他人分享的過程中認真傾聽，不評價不建議，給予適當情感支持與鼓勵。每次活動結束前進行呼吸放松訓練和漸進性肌肉放松訓練，幫助其釋放壓力并指導自我放松訓練的方法。

（4）第5次：尋找支持， 有效應對。通過“信念的力量”體驗活動，讓成員體會到不同的信念人的力量的變化，看到積極信念在疾病康復過程中的重要作用，鼓勵家屬樹立康復信心并用積極的態度去影響患者。引導成員繼續表達自我，探索自我，分析以往的應對模式，就遇到的問題，討論有效的解決方法，挖掘正向資源，發展社會支持系統；成員之間積極反饋、交流信息、互幫互助，相互支持與鼓勵，增強團體凝聚力。

（5）第6次：分享經驗，總結收獲。將積極樂觀、經驗豐富的成員樹立成行為榜樣，鼓勵他分享經驗，激勵其他成員也做出相應的積極的變化并及時給予肯定。帶領成員回顧團體歷程，相互分享在團體中的感受和收獲，使成員看到自己在團體中的進步與變化，樹立積極心態，增強心理應激能力，并把在團體中獲取的能量和技能應用到與患者的互動及日常生活中，提高家庭的應對能力。在結束前全體成員互送祝福并手牽手圍成圈依次握手傳遞力量，帶著力量繼續前行。

1.3 觀察指標

（1）Zung焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評分：干預前后運用SAS和SDS對兩組照顧者焦慮、抑郁情緒進行評估，SAS、SDS評分越高，焦慮、抑郁狀況越嚴重。SAS標準分的臨界值為50分,分值越高表明焦慮程度越重。SDS標準分的臨界值為53分，分值越高表明抑郁程度越重[8]。

（2）應對方式：干預前后采用簡易應對方式問卷（SCSQ）評定照顧者的應對方式。該問卷由解亞寧編制，共20個條目, 每個條目采用0~3分4級評分，由積極應對（12個條目）和消極應對（8個條目）兩部分組成,積極應對得分越高表明被調查者越傾向于采用積極應對方式；消極應對得分越高則表明被調查者越傾向于采用消極應對方式[9]。

1.4 統計學方法

采用PEMS 3.2統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組照顧者團體輔導前后SAS、SDS評分比較

團體輔導前，兩組SAS、SDS評分的比較，差異無統計學意義（P>0.05）；團體輔導后，兩組SAS、SDS評分均降低，組間比較觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組照顧者團體輔導前后SCSQ評分比較

團體輔導前，兩組SCSQ評分的比較，差異無統計學意義（P>0.05 ）；團體輔導后，觀察組SCSQ積極應對評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組消極應對評分變化不大，組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組照顧者團體輔導前后SCSQ評分比較（分）

3 討論

截癱的康復是一個長期的過程，患者長時間臥床，生活不能自理，日常生活中需要他人照護[10]。患者易出現恐懼、焦慮、無助、易怒，甚至悲觀絕望、自暴自棄等負性情緒，對照顧者的依賴度極高[11]。作為患者最主要的照顧者和社會支持來源，照顧者的心理狀態及護理積極性對患者生存質量有很大影響[12]。照顧者不僅在生理上要對患者悉心照料，情感上的支持也不可少。照顧者承擔來自生理、心理、社會的多重壓力，往往更易產生心理問題。有研究表明，多數照顧者患有抑郁或混合的抑郁和焦慮[13]，自我效能和應對方式也受到影響。心理干預能夠有效增強照顧者的心理能量，改善負性情緒[14]。目前對截癱照顧者的心理干預較少且多為個體輔導，如詹雪等[15]通過護士對截癱患者家屬提供個性化干預來減輕其焦慮和抑郁情緒。

團體心理輔導是基于團體動力學和一般心理學原理，適用于背景、問題相似的人群，通過團體內的人際交互作用，成員在互動中觀察、學習、體驗、互相支持，探討及調整自我，改善與他人的關系，學習新的態度和行為方式，進而促進自我發展和自我實現的過程[16]。團體輔導相對于個體心理咨詢效率更高，團體輔導提供良性的團體氛圍，具有支持性心理治療作用[17]，對改善負性情緒、增強自我效能感、容納他人情緒和提高生存質量方面有較好的作用，是減少負性情緒的有效方式。

本研究將截癱患者主要照顧者組成同質性團體，在團體輔導的過程中，不僅學習截癱照護知識及康復技巧，提高照顧者的照護技能，而且關注照顧者的身心狀態，在團體成員共同營造的安全氛圍中，成員間相似的經歷讓彼此很快產生共鳴，照顧者能夠在團體中自由宣泄情緒，分享感受，表達期望，釋放壓力，放松身心；成員在團體相互支持、學習觀察、討論反饋、交換信息與資源、獲得力量，從不同的視角來看待目前的困難，從而激發自我調整的意愿，重獲理性認知，減輕負性情緒，挖掘正向資源，重塑希望與信心，學會更積極的態度和應對方式。本研究結果表明，團體輔導后，觀察組SAS和SDS評分均低于對照組，積極應對評分高于對照組，說明團體心理輔導能有效緩解照顧者焦慮、抑郁等負性情緒，并促進采用更積極的應對方式。而積極的應對方式，能明顯改善焦慮和抑郁情緒，以積極的心態去影響和支持患者，互相之間形成良性循環，從而為截癱患者提供更好的家庭支持，減少并發癥，促進其康復。

團體治療是一種高效的心理治療方法[18]，作用的療效因子包括希望重塑、普通性、信息傳遞、人際學習、提高社交技巧、行為模仿、宣泄、團體凝聚力等。本研究通過對截癱照顧者實施團體心理輔導，使照顧者從團體中諸多的療效因子中獲益，能有效緩解其負性情緒，改善人際互動，轉變應對方式，提高家庭應對能力和支持水平，可以更經濟、更有效地滿足截癱患者家庭的實際需求，是一種對截癱患者家庭健康教育的新途徑和新方法。本研究因患者住院時間短及其他因素的影響，團體輔導的受眾有限，后續考慮將團體輔導延伸至社區進行延伸護理服務探索。