全髖關節(jié)置換術后恐動癥影響因素及干預措施研究進展

凡丹 周薇 楊彬 田佳歡 侯婷婷

全球人口老齡化加劇，髖部骨折的總體發(fā)生率呈逐年上升趨勢，研究表明，全球每年約有150萬人發(fā)生髖部骨折，預計到2050年新發(fā)病例將高達450萬例[1]，且90%的患者需要進行手術治療[2]。全髖關節(jié)置換術（THA）是以人工材料制成的假體來代替被破壞的髖關節(jié)，從而緩解或消除患者疼痛，恢復肢體功能，提高患者的生活質量[3]。研究表明，術后超過50%的患者疼痛管理無效，嚴重阻礙患者康復治療進程[4]，恐動癥（kinesiophobia）是指由于強烈的疼痛刺激，從而對運動產生的一種過度的、非理性的恐懼，不同于其他生理因素和心理因素的影響，是患者術后康復結局指標的獨立危險因素[5]，可使機體處于“病廢”狀態(tài)，出院及康復時間的延長[6]。國外對于恐動癥的研究相對較早[7]，而我國對于恐動癥的研究起步較晚，研究多集中在慢性疼痛和膝關節(jié)置換術[8-9]，對髖關節(jié)置換術恐動癥的研究相對較少。隨著THA患者的逐年增多，對恐動癥的管理和干預提出了更高的要求，本研究旨在對THA術后患者恐動癥的影響因素和干預策略進行綜述，以期為制定恐動癥的干預提供理論依據，幫助患者術后早日恢復關節(jié)功能。

1 THA恐動癥提出

Lethem等[10]在1983年提出了“恐懼—回避”模型用以解釋個體在面對疼痛時的反應，其核心內容是患者對疼痛的認知及采取的應對行為，若將疼痛視為對自身健康的威脅，并將疼痛災難化，就會對疼痛產生恐懼，對康復運動持消極回避態(tài)度。1990年Kori等[7]將這種因疼痛而恐懼運動的行為命名為恐動癥，此名稱最早應用于慢性疼痛患者中，后被廣泛應用于外科術后患者。2011年Sengul等[11]研究表明恐動癥是THA患者康復結局的敏感指標，術后早期的恐動癥水平可負向預測術后3個月的關節(jié)功能，且會導致更高的跌倒的風險[12]。Olsson等[13]在2016年使用恐動癥評分表（TSK）對THA的患者進行評估，顯示約有50%患者得分較高，且指出高水平的運動恐懼癥與患者對疾病的應對能力較差有關。在國內，2012年胡文[14]將“Kinesiophobia”引入翻譯為恐動癥，2018年Cai等[9]將恐動癥應用于膝關節(jié)置換患者研究中，提示醫(yī)務人員除了管理患者的疼痛外，還應對患者的生理、心理進行綜合評估，制定有效的綜合干預策略來促進患者的快速康復。

2 THA患者恐動癥的影響因素

2.1 疼痛相關因素

THA術后患者可因手術切口和肢體的腫脹產生強烈且不可避免的疼痛，可被視為“最糟糕的現象”，而這種與疼痛相關的恐懼會激活患者的逃避機制，使患者對術后運動產生回避甚至抗拒行為，阻礙康復進程。在Alsaleem等[15]最近的一項回顧性研究中表示，THA患者疼痛強度與恐動程度呈正相關，若疼痛不能得到有效的解決，急性疼痛便會轉為恢復期的慢性疼痛，對患者的認知、行為產生消極作用，造成康復期功能障礙。安玉蘭等[16]對恐動癥的研究中發(fā)現，疼痛時間也是影響恐動癥的重要因素，可能是患者的疼痛時間越長，越容易出現抑郁、焦慮等負性情緒，從而導致恐動癥的發(fā)生。因此，醫(yī)護人員應重視THA術后恐動癥患者的疼痛管理，對于疼痛較敏感的患者，應該采用多模式鎮(zhèn)痛，加強鎮(zhèn)痛效果。

2.2 人口社會學因素

影響THA患者恐動癥的人口社會學因素包括年齡、性別、家庭收入、文化程度、婚姻狀況等。在Alsaleem等[15]對75名THA患者的研究中，年齡大于40歲的患者恐動癥發(fā)生率低于年齡在18～40歲的患者，且女性發(fā)生恐動癥的概率明顯高于男性（63% VS 37%）。在Mirro等[17]對THA預后因素的研究中，雖未得出恐動癥與早期功能恢復的關系，但明確提出了女性、高齡是恐動癥的危險因素，分析其原因可能是年齡越大，身體功能隨之出現相應減退，患者認為應該臥床休息促進機體體能恢復，對術后康復鍛煉持回避態(tài)度，而女性相比于男性，對疼痛更加敏感，耐受力更差，更容易將避免運動視為一種對身體的保護機制。但在有的研究中指出[18]，年齡越大，而恐動癥發(fā)生率越低，認為可能是由于患者隨著年齡的增長，社會閱歷的豐富，且有更多處理疼痛的經驗，對疼痛的閾值較高有關。在Cai等[9]的研究中還發(fā)現，患者恐動癥水平與經濟收入及受教育程度呈負相關，即收入和文化水平越低，恐動癥評分越高，這可能與患者的經濟負擔和疼痛管理的能力有關，文化水平越低的人，健康知識的普及程度相對越差，更容易對疼痛認識不足，提示醫(yī)護人員在臨床工作中需對低收入、文化水平較低的THA恐動癥患者做好相應的風險評估和心理干預。以上研究顯示針對不同的社會人口因素對THA恐動癥患者的影響，研究結果有差異，提示在未來的研究中仍需對其進行更深入的研究。

2.3 社會心理因素

近年來，生物-社會-心理模式在患者康復過程中受到越來越多的重視，其中心理因素被認為是康復結局的重要影響因素[19]，Baysalhan等[6]在研究中表示，患有抑郁癥的恐動癥患者對運動和體力活動的恐懼明顯大于非抑郁癥患者，且對疼痛表現出高度敏感。Jochimsen等[20]在一項研究中表明，恐動癥和抑郁可反復相互作用形成惡性循環(huán)，即患者由于情緒低落，使相關日常生活及社交活動的參與減少，骨骼肌肉系統逐漸出現退化，導致機體出現“失用綜合征”，再運動時由于肌肉運動力量及身體協調性下降，使患者易產生沮喪和挫敗感，從而對運動產生抗拒與回避心理，鍛煉的不足又進一步加重患者的抑郁等負性情緒。徐慧萍等[21]在對494例膝關節(jié)置換的患者研究中表示，抑郁對恐動癥有直接或間接正向預測效應，且D型人格和壓力水平的上升也與恐動癥發(fā)生密切相關。這提示在臨床工作中應密切關注恐動癥患者的心理認知，并給予足夠情感支持和專業(yè)性的心理疏導，利用肌肉放松訓練、正念冥想、加強同伴支持等方式，從而改善患者的負性情緒。

2.4 自我效能

自我效能是指個體在面對壓力和挑戰(zhàn)時，對自己是否有能力應對的推測和判斷，研究表明[22]，恐動癥是由患者的認知結構變化所導致的結果，而自我效能被認為是疼痛相關認知與回避行為的中介因素，也是疼痛相關殘疾預測指標。根據“恐懼-回避”模型，患者在面對疼痛時，通常會有兩種不同的應對方式[21]，若將疼痛視為自身疾病的威脅，并認為疼痛無法戰(zhàn)勝，則會采取消極的應對態(tài)度，反之若患者對疼痛的認知程度較高，把疼痛視為正常的生理反應，則會努力克服疼痛而堅持功能鍛煉，即當患者自我效能較高時，疼痛并不會加重對運動的恐懼及功能性的殘疾，而當自我效能較低時，患者會將疼痛感知擴大化，從而對運動產生抵觸甚至逃避心理，最終導致恐動癥的發(fā)生[23]。

3 干預場所及團隊

我國干預場所多在院內，近年來隨著人口老齡化的加劇，現已逐步將服務范圍擴展到院外，開展醫(yī)院聯合社區(qū)、養(yǎng)老機構等為出院患者提供延續(xù)性護理服務[24-25]，干預人員主要為醫(yī)生、康復治療師、護士和心理咨詢師[25]。在國外干預場所除醫(yī)院外，還包括社區(qū)服務機構和診所，干預人員除了上述人員還包括家庭醫(yī)生和物理治療師（PT），且各成員之間的職責劃分明確。PT在國際上是康復醫(yī)學的主體，主要通過主客觀評估做出物理診斷，再根據物理診斷使用運動療法、手法、理療等物理治療的方法來促進患者的健康。英國的一項研究表明[26]，PT可對慢性骨骼肌肉患者實施獨立的評估和管理，不僅使臨床醫(yī)生工作量相對減少，且保證了行動不便的患者能得到專業(yè)的指導和幫助，降低了患者的再入院率。

4 干預方式

4.1 多學科協作干預

多學科協作是指針對某種疾病由麻醉師、康復治療師、心理咨詢師等多位專家為患者提供跨學科合作的新型治療模式[27]，且多學科協作可有效消除患者對術后鍛煉的過度恐懼，提高患者的自我效能和遵醫(yī)行為，促進機體的快速康復[28]。Pfeufer等[29]在對161名老年髖部骨折的回顧性研究中表示，多學科團隊干預可以促進患者肢體功能的快速恢復，在出院后6個月、12個月干預組日常活動能力明顯優(yōu)于對照組，與蔡立柏等[30]相關研究一致。張亞琴等[25]在對92例THA恐動癥患者進行研究，發(fā)現多學科協作模式可以有效減輕患者術后疼痛水平，通過個性化的康復鍛煉方案，解決了患者恐懼鍛煉的狀況，促進了患者規(guī)律的功能鍛煉，使出院準備度得到了提升。以上研究均表明了多學科協作干預的顯著效果，由于術后早期康復鍛煉計劃由多學科專業(yè)人員制定，不僅使患者鎮(zhèn)痛效果得到了明顯的優(yōu)化，且讓患者在康復鍛煉時感受到了醫(yī)護人員的重視，從而提高了鍛煉的積極性。因此，為有效降低髖關節(jié)置換術后患者恐動癥，需要聯合多學科的參與。

4.2 認知行為療法

認知行為療法（CBT）主要是通過改變患者思維、信念和行為來糾正不良認知，從而消除不良情緒和不良行為的一種心理治療方法。Smith等[31]在英國通過多中心隨機對照試驗對THA患者實施認知行為治療方案，并隨訪12個月，發(fā)現通過認知重建使患者了解了康復鍛煉的積極意義，改善了患者的焦慮、抑郁等負性情緒，把對運動的恐懼轉移到了康復鍛煉效果上，提高了患者應對的自我效能。患者將恐動癥視為一種自身可控的因素，使其康復鍛煉的持續(xù)時間和強度得到了提高，關節(jié)功能隨之得到了有效改善[19]。分析原因可能是CBT糾正了患者對運動的錯誤認知，使患者樹立了正確的康復信念，提高了術后康復鍛煉的主觀能動性。因此，在臨床工作中除了管理患者的疼痛問題，還需要觀察患者的認知偏差和認知需求，改變患者消極的應對態(tài)度，形成與疼痛-恐懼-回避相對立的良性循環(huán)。

4.3 IARA干預模式

IARA模式是意大利語的縮寫詞，意思為會議、遵守、責任、自治，是一種圍術期綜合性的護理方法，通過以患者為中心創(chuàng)建的教育和心理干預模式[32]。2018年 Padovan等[4]首次將其應用于THA恐動癥患者的研究中，對干預組在圍手術期實施3次會議培訓，加強患者對疾病知識和護理路徑的全面理解，運用引導圖像和繪圖等方式，幫助患者實現完全的疾病自主權和提升其應對的信心，并鼓勵患者表達自己的真實感受[33]，運用正念減壓的方式，幫助患者緩解了緊張、焦慮的情緒。研究發(fā)現應用IARA干預模式，干預組的恐動癥水平下降且低于臨界值，提示在圍術期對患者進行專業(yè)化的教育和指導增強了患者康復鍛煉的主動意識，自我效能也得到了提升，從而促進康復鍛煉的順利進行。

4.4 基于BCW理論模型干預

臨床上盡管手術療效顯著，但手術對局部軟組織的損害會導致患者不同程度的功能障礙，影響患者術后康復[34]。2011年Michie[35]提出行為改變（BWC）理論旨以能力、機會、動機為基礎對患者進行綜合干預，以促進患者的健康。Nelligan等[36]運用BCW理論通過教育、說服、培訓、環(huán)境重建和賦能五個方面，對干預組實施個性化的家庭康復鍛煉計劃，持續(xù)6個月，結果表明BCW理論干預措施能激發(fā)患者鍛煉動機，提高患者的鍛煉依從性。葉菁菁等[37]將該理論模型應用于THA患者，結果發(fā)現通過BCW理論中的環(huán)境重建提高了患者康復自我效能，促進術后關節(jié)功能的快速康復。吳敏等[38]將此理論運用于THA恐動癥患者中，研究發(fā)現通過激勵、建模的同伴效應幫助患者克服了運動的恐懼，消除了患者擔心假體脫落的顧慮。分析其原因可能為以前的研究多數僅針對于改變患者的不良認知和行為，未將家屬考慮進干預措施計劃中，而BCW理論同時激發(fā)患者和家屬主觀能動性，使患者出院后在家屬的監(jiān)督下鍛煉依從性更高，通過利用同伴支持加強患者術后鍛煉的信心，克服下床的恐懼，有效縮短了住院時間。

4.5 中醫(yī)護理

中醫(yī)學認為，骨折會導致機體氣滯血瘀，影響人體氣血運行，再加上手術創(chuàng)傷應激造成淤血不散，從而使患者的康復時間延長[39]。為了提升患者應對疾病的信心，吳喆[40]對患者運用中醫(yī)情志護理，與患者溝通交流，了解其內心真實的想法，以“喜、勝、憂”之法轉移患者對疾病的注意力，對不良情緒進行專業(yè)性的疏導，使患者對術后鍛煉保持積極樂觀的心態(tài)。根據“腎主骨”“肝主筋”的中醫(yī)理論，研究者[41]為患者提供具有中醫(yī)特色的飲食護理達到接骨續(xù)筋、促進骨骼愈合的功效。對于術后的疼痛，則有中藥包，針刺等中醫(yī)治療法[42-43]。綜上所述，以往的中醫(yī)護理措施多針對的是THA恐動癥患者影響因素的干預，沒有將恐動癥直接作為其結局指標，在我國大力提倡推動中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的背景下，在今后的研究中可多研討中醫(yī)護理對THA恐動癥患者的應用效果，并將研究成果推廣到國外，促進中外文化的交流融合。

5 小結

恐動癥在THA患者中發(fā)生率較高，在廢用性殘疾、自我效能、負性情緒及術后運動康復等方面都會對患者產生不良影響，臨床醫(yī)護人員應當給予足夠的重視。目前，國外對恐動癥的影響因素研究較多，但對其中的研究變量及影響并無定論，大部分為單中心研究，樣本量過少，而恐動癥的影響因素在不同地區(qū)都呈現差異化，建議將來開展多中心研究，擴大樣本量,對研究變量和影響因素做更為深入的研究。現階段針對THA恐動癥的干預措施包括疼痛管理、認知教育、行為干預等發(fā)面，而中醫(yī)護理技術對恐動癥的應用研究較少，建議醫(yī)護工作者能發(fā)揮我國中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢，探索新的護理模式，為廣大髖關節(jié)置換恐動癥患者的護理干預提供新的方向，從而減少恐動癥的發(fā)生，幫助患者早日回歸社會。