健康行動過程取向理論在新冠肺炎恢復期患者主動參與醫(yī)療活動中的應用

孫欣悅 肖燁 陳欣 盧秀蘭 林菁菁 林蓉金

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是一種由冠狀病毒感染引起的急性傳染性疾病，已經(jīng)成為當前最嚴峻的全球性公共衛(wèi)生事件。有臨床觀察到，新冠肺炎恢復期患者仍有咳嗽、咳痰、咽干、口渴等癥狀[1-2]，并且患者心理困擾持續(xù)時間較長，并不隨疾病的治愈而消失，睡眠障礙為恢復期最常見主訴[3]，可見恢復期患者仍需進行康復治療和心理護理。根據(jù)國家工作組和福建省疫情防控指揮部的工作部署，廈門新冠肺炎疫情防控中設置了新冠肺炎康復醫(yī)療機構，將達到出院標準的新冠肺炎患者集中到康復醫(yī)療機構，以便于進行更專業(yè)的綜合治療與護理。對于恢復期患者，除了癥狀的控制和病情觀察外，如何將其從患者角色轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣巧腔颊呖祻偷闹攸c。健康行動過程取向模型（health action process approach, HAPA）由德國學者Schwarze[4]提出，該模型認為，健康行為從意向產(chǎn)生到行為的采納、引發(fā)和維持是一個具有階段性的變化過程，可細化為前意向階段、意向階段、計劃階段及行動階段，根據(jù)患者所處的階段不同，可施行具有針對性的干預策略，即菜單式干預。本研究采用HAPA模型邀請患者主動參與醫(yī)療活動，從而在規(guī)避醫(yī)療風險的同時，提升患者恢復健康生活的自信心，促進患者心理健康，加速其從患者角色到社會角色的轉(zhuǎn)換，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年9月25日—11月12日于廈門大學附屬翔安醫(yī)院新冠肺炎康復病房收治的新冠肺炎恢復期患者243例為研究對象。依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版修訂版)》[5]《新冠肺炎出院患者康復方案（試行）》的文件內(nèi)容，新冠肺炎確診患者或無癥狀感染者達到解除隔離和出院標準。

1.2 護理方法

1.2.1 組建請患者參與的行動小組 醫(yī)療隊設護理管理組，負責統(tǒng)籌請患者主動參與行動計劃及任務安排；護理管理組根據(jù)援廈門抗疫醫(yī)療隊護理組成員的專科、職稱、學歷、工作經(jīng)驗、體能的不同，按組分層合理搭配形成請患者參與行動小組。每個病區(qū)設5個小組，每組設立組長與副組長各1名，組長抓管理全面落實當班的護理治療任務，監(jiān)管患者主動參與情況的落實程度；副組長抓院感防控，聯(lián)合院感專家嚴格落實標準預防與消毒隔離，指導患者參與院內(nèi)感染控制；組員負責邀請患者主動參與信息互動、知情決策、康復鍛煉、自我監(jiān)測等。

1.2.2 階段任務目標和措施 團隊根據(jù)HAPA模型，將患者參與分為前意向階段、意向階段和行動階段3個階段，并針對每一階段患者的特點，部署重點工作，明晰各階段的目的和任務，見表1。由責任護士根據(jù)HAPA理論，通過詢問與觀察初步評估患者“主動參與”程度處于哪一階段。若為前意向階段，則從前意向階段切入，根據(jù)此階段患者的特點，有針對性地實施干預措施，完成該階段任務后，繼續(xù)下一階段任務，直至3個階段干預措施全部完成，并達到預期效果。若為意向階段或行動階段，則跳過前階段的干預重點，直接從該階段開始，直至干預措施全部完成，并達到預期效果。

表1 患者主動參與醫(yī)療活動的階段任務目標和措施

續(xù)表

1.3 措施落實核查清單

制作不同階段的宣教清單（表2）、主動參與情況評價清單（表3），從而指導請患者參與行動的開展，把關請患者參與的程度和效果，提升護理效果。主動參與情況評價清單由責任護士每日根據(jù)患者主動參與情況評價，同時患者對自我主動參與情況進行自評。

表2 新冠肺炎恢復期患者主動參與防疫宣教清單

表3 患者主動參與情況評價清單

2 效果

自2021年9月25日接收首批新冠肺炎恢復期患者以來，醫(yī)療隊所在的新冠肺炎后備定點救治醫(yī)院暨康復醫(yī)院共改造5個康復病區(qū)，開設215張床位。累計接收新冠肺炎恢復期患者243例，至2021年11月12日，243例新冠肺炎恢復期患者全部康復出院。

3 討論

3.1 新冠肺炎恢復期患者的集中隔離期仍需進行醫(yī)學康復和心理護理

既往研究[6-7]以及此次廈門新冠肺炎恢復期患者中均發(fā)現(xiàn)，雖然恢復期患者核酸檢測陰性，肺炎減輕或明顯吸收，體溫正常，但可能還會存在乏力、氣短、食欲下降、焦慮等癥狀，有些患者還會出現(xiàn)肺部炎癥吸收不佳產(chǎn)生的肺纖維化而影響生活質(zhì)量等。也有學者指出，單人單間隔離的醫(yī)學隔離人員，其情感職能上低于自主隔離人員[8]。可見，新冠肺炎恢復期人群雖已達到解除隔離出院的標準，但仍需進行專業(yè)的康復鍛煉和心理疏導。因此，將核酸陰性的新冠肺炎恢復期患者轉(zhuǎn)移至康復醫(yī)療機構進行集中康復鍛煉，可以最大化地利用優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，在保障患者安全的同時，為更多新冠肺炎恢復期患者提供專業(yè)、有效、科學的康復方案和心理指導，幫助其掌握自我護理方法后，更平順地過渡至居家隔離階段。

3.2 患者主動參與可在保障康復效果的同時促進患者角色的轉(zhuǎn)變

患者主動參與理念最早可追溯至1983年，指患者為保持健康狀態(tài)，在預防疾病、疾病診斷與治療、康復等過程中所參與的相關活動[9]。目前，患者參與理念在呼吸道疾病、腦卒中、癌癥等患者治療后康復過程中的應用效果顯著，能有效規(guī)范患者的自我照護行為，提高康復治療依從性，促進患者運動功能和生活自理能力的恢復，改善患者的生活質(zhì)量[10-12]。一項質(zhì)性研究表明，患者剛到達康復病房時會產(chǎn)生無助感以及依賴性，在與醫(yī)護人員共同參與的康復互動中，患者感受到傾聽和尊重，并獲得進行下一步康復治療的動力[13]。作為新型冠狀病毒肺炎疾病的親歷者，尤其是經(jīng)歷過長期單間隔離的新冠肺炎恢復期患者，亟需轉(zhuǎn)變患者角色，恢復健康生活的自信心，融入集體生活。通過HAPA理論引導患者主動參與醫(yī)療活動，可以在保障患者安全的同時，給予患者安全范圍內(nèi)的集中康復鍛煉活動，引導患者主動完成力所能及的自我照護。參與組織豐富多彩的日常活動，從而完成從被動接受—準確執(zhí)行—積極參與—監(jiān)督指導他人的轉(zhuǎn)變，從患者角色過渡至社會生活角色。

3.3 通過HAPA理論引導主動參與可保障患者安全

為樹立“以患者安全為中心”的理念，2019年中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布《患者安全目標》(2019版)，共包含十項目標,其中第八項即是“鼓勵患者參與患者安全”。世界衛(wèi)生組織也指出，患者參與是“培養(yǎng)患者、家庭、護理人員和醫(yī)療保健提供者的能力，以提高醫(yī)療服務的安全性、質(zhì)量和以患者為中心的過程”[14]。新冠肺炎恢復期患者作為新冠肺炎的直接當事者，指導其主動參與醫(yī)療活動，不僅可以充分發(fā)揮患者自身主觀能動性，有序推進聯(lián)防聯(lián)控、群防群控。通過主動參與，提升其風險感知，也為相關防控策略和康復計劃的實施奠定了良好基礎。在其集中康復期，通過患者主動參與的過程，促進醫(yī)護人員和患者之間及時且透明地交互信息，接受公眾反饋和監(jiān)督，了解患者對心理狀態(tài)、康復進度、知識需求等，便于醫(yī)護人員及時安撫其情緒，調(diào)整康復方案。患者積極參與也可一定程度上幫助醫(yī)務人員及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療及護理中存在的不足，避免醫(yī)療風險。

3.4 建立全流程參與的制度與評價標準有助于提升患者參與質(zhì)量

現(xiàn)有研究中，患者參與醫(yī)療活動的醫(yī)院管理策略大多尚未明確患者參與的形式、范圍與評價[15]。此次針對新冠肺炎恢復期患者的主動參與計劃結合了HAPA理論，完善了患者主動參與的管理體系。第一，制訂患者參與的相關制度和實施策略，明確了患者參與醫(yī)療活動的階段任務目標和措施，制訂具有操作性的實施細則；第二，制訂患者主動參與措施的落實核查清單，包括不同階段的宣教清單、主動參與情況評價清單等，以便于醫(yī)護人員正確評估患者參與的強度或方式，充分考慮患者個體差異，了解患者參與的意愿，科學評價患者參與能力。讓患者及其家屬學會更科學、合理、高效地參與診療活動。

4 小結

將達到出院標準的新冠肺炎恢復期患者集中到康復醫(yī)療機構，可將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源最大化地服務亟需專業(yè)的康復鍛煉和心理護理的新冠肺炎恢復期患者。同時，從患者角色轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣巧谴穗A段康復的重點。面對此類特殊人群，醫(yī)療隊結合HAPA理論制訂了患者參與醫(yī)療活動的實施細則和措施核查清單，促進患者主動參與醫(yī)療活動。可在保障康復效果的同時促進患者角色的轉(zhuǎn)變，促進患者安全，為新冠肺炎恢復期患者的康復和護理措施提供了借鑒和參考。本研究也存在一定不足，首先測量的主觀性難以消除，因此本研究采用了患者自評與護士評價相結合的方式進行效果評價；此外，新冠肺炎恢復期患者出院后的追蹤通過電話隨訪，缺乏遠期效果的評價。因此，建議開展患者主動參與醫(yī)療活動量化測評指標體系建立的相關研究。