基于CiteSpace的深靜脈血栓護理可視化分析

唐應翠 魏萬霞 馮宜蒀 陳霞 黃帥 黨瓊 吳璠

深靜脈血栓 （deep vein thrombosis，DVT） 是一種高發性疾病，發病機制復雜，是術后常見并發癥，已成為全球持續增長型公共健康問題[1]。DVT形成是指血液在深靜脈內異常凝結，阻塞管腔而導致的靜脈回流障礙性疾病，可導致下肢功能障礙，甚至致殘，若血栓脫離到達肺部可引起肺栓塞，嚴重會導致患者死亡[2]。研究表明美國每年有2萬人死于肺栓塞，其中11%在發病1 h后死亡[3]；2017年LEE等[4]研究發現亞洲人群靜脈血栓栓塞癥（VTE）發病率是歐美國家的15%~20%。我國靜脈血栓研究組對國內90所醫院的105723例住院患者進行回顧性研究發現，VTE患者住院率從3.2/10萬上升至17.5/10萬[5]，嚴重影響患者的術后康復，也加重了國家醫療單位和家庭的負擔。因此本研究采用美國德雷克賽大學學者陳超美博士團隊在2006年研發的基于Java環境的統計分析工具（CiteSpace軟件），對CNKI、WOS數據庫2011年1月1日—2021年12月31日發表的DVT護理研究相關文獻進行計量學分析，探究DVT護理研究熱點及發展方向，進一步為DVT相關護理工作及研究提供思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數據來源于WOS核心合集和CNKI數據庫，設定文獻檢索時段為2011年1月1日—2021年12月31日。檢索策略如下：基于WOS核心合集，設定檢索詞為（TS=deep vein thrombosis OR TS=deep vein thrombus OR TS=deep venous thrombosis） and “nursing”，檢索類型限制為：Article or Review，語言限定為英文文獻。文獻納入條件：WOS數據庫公開發表的；研究內容主要與DVT護理有關。文獻排除條件：重復發表；會議及報紙；經驗交流等與研究內容無關，最終納入225篇文獻?；贑NKI數據庫，設定檢索詞為（深靜脈血栓OR深靜脈栓塞OR下肢深靜脈血栓）AND護理，來源為核心期刊（SCI期刊、EI期刊、北大核心期刊、CSSCI、CSCD），文獻語言為中文，共檢索到232篇文獻，按照納入排除條件，最終納入202篇文獻。

1.2 研究方法

將WOS及CNKI數據庫中納入的文獻以“refworks”格式導出，其中WOS數據庫中下載記錄內容選擇“全記錄與引用的參考文獻”，最后導入CiteSpace5.8.R4可視化軟件中，設置時間跨度（Time Slicing）為2011年1月~2021年12月，時間分區（#Year Per Slice）為1年，依次進行年發文量統計，國家、研究機構以及關鍵詞進行合作網絡分析與共現分析，根據結果繪制知識圖譜，總結分析近10年國內外DVT護理的研究熱點及前沿。

2 結果

2.1 發文量

文獻的數量在一定程度上反映了相關領域的研究水平和發展速度[6]。如圖1所示，2011年—2021年國內外關于DVT護理的年發文量整體呈現波動式的增長，說明隨著優質護理的發展和醫務人員認知水平的提高，DVT護理受到了更多學者的關注與重視；在2019年—2020年國內發文量有所減少，這可能與新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情出現，學者更多地投入到疫情防控科研有關[7]。

圖1 DVT護理發文量趨勢圖

2.2 研究國家、機構共現分析

通過對2011年~2021年不同國家關于DVT護理研究情況的共現分析，共生成35個節點，63條連線，見圖2。節點、字體的大小代表發文量的數量，連線代表國家間有無合作，連線粗細代表國家間合作的密切程度[8]。圖2排在前五位的分別是美國110篇（中心性0.23）、中國48篇（中心性0.03）、澳大利亞15篇（中心性0.36）、加拿大13篇（中心性0.19），荷蘭6篇（0.00）；雖然我國發文量排名第二，但中心性排名位居第四，說明我國在DVT護理研究領域的文獻雖多，但影響力還有待提升；各國之間雖存在連線，但連線較細，說明彼此之間合作不明顯，未來應打破地域、學科間界限，實現跨學科、跨區域的交流合作，推進DVT護理的發展。表1為國內外發文量位居前五位的機構，國外4~9篇，其中Mayo Clin（梅奧醫學中心）發文量最多，其次是Massachusetts Gen Hosp（馬薩諸塞州醫院），發文量主要以Harvard Univ（哈弗大學）、Johns Hopkins Univ（約翰霍普金斯大學）McMaster Univ（麥克馬斯特大學）等高校為主。國內4~8篇，主要以北京和湖北兩省的綜合性醫療單位為主。

表1 國內外DVT護理研究發文量前5位的機構

圖2 國外DVT護理研究國家圖譜

2.3 國內外DVT護理研究熱點

2.3.1 關鍵詞共現 關鍵詞是對文章內容的高度概括和凝練，關鍵詞出現頻率越高，越能體現該領域的研究熱點[9]。在CiteSpace程序中，設置時間區間為2011年1月—2021年12月，時間切片設置為1年，設置數據庫算法為“TOP50”，即提取每個時間切片的50篇被引次數最高的文獻，將被引次數最高文獻中的關鍵詞進行共現分析，最終提取排名前10位的關鍵詞，見表2。

表2 國內外DVT護理研究高頻關鍵詞對比表

2.3.2 關鍵詞聚類分析 為了更直觀地展示高頻關鍵詞之間的親疏關系，在關鍵詞共現的基礎上進行聚類分析。本研究使用對數似然率算法（LLR）對國內外高頻關鍵詞進行聚類分析，制作出關鍵詞聚類圖譜（圖3、4）。聚類圖譜重點展示聚類之間各個結構特點，凸顯主要節點與連線。不同聚類分別指代DVT護理的重要研究領域，聚類標簽（#）的數字越小則表明該聚類的規模越大[10]。如表2所示，列出DVT護理領域高頻次關鍵詞，為了更精確地探測研究熱點，把與研究主題不符的關鍵詞排除并將相近或相同含義的關鍵詞合并，最終將近10年國內外DVT護理領域的研究熱點總結為：①國內。根據表2、圖4可以發現國內DVT護理的研究對象涉及骨科患者、惡性腫瘤患者；在研究方向上注重DVT危險因素、預防護理措施、并發癥等研究；在研究方式上注重基于循證護理學的方法實施護理干預；研究主要是以小樣本數據為主，局限于臨床護理；②國外。從表2、圖3中發現國外DVT護理研究在國內的基礎上，更注重patient safety（患者安全），且借助nationwide database（全國性數據庫）進行大樣本數據研究，對DVT 護理進行相關指南（guideline）的制定，加強DVT管理（management）等研究。

圖3 Web of Science聚類圖譜分析

圖4 CNKI聚類圖譜分析

2.4 國內外DVT護理的研究前沿

突現詞是通過探測特定時間段內出現頻次較高的關鍵詞，反映該領域內某研究前沿，更能反映學術研究的動態演繹和發展機制[11]。采用CiteSpace對兩大數據庫的關鍵詞進行探測，按照關聯強度提取排名前8位的突現詞，見圖5、6。從圖中可以看出近年來國內研究方法：系統綜述；研究主題：傾向于健康教育、并發癥研究；國外則主要傾向于疼痛（pain）、安全（safty）等研究。

圖5 CNKI關鍵詞突現圖

圖6 Web of Science關鍵詞突現圖

3 討論

3.1 國內外研究熱點分析

3.1.1 DVT的高危人群 從研究對象來看：國內對于發生DVT高危人群主要集中于骨科和惡性腫瘤患者。一項包括亞洲7個國家，19個骨科中心的流行病學調查表明，髖部骨折術后DVT發生率為42.0%，近端DVT發生率為7.2%[12]，是骨科患者術后常見并發癥。同時惡性腫瘤是臨床常見疾病，大多數惡性腫瘤患者的凝血功能處于異常狀態，患者血液中存在凝血激酶；腫瘤組織自身釋放的促凝物質，使得血液處于高凝狀態；再加上發病后長期臥床休息，增加了DVT的發生風險[13]。楊鐵[14]等研究發現靜脈血栓栓塞在惡性腫瘤中發生率為4%~20.0%，是引起患者死亡的第二大原因。而肺癌作為呼吸系統常見病，其手術患者發生DVT的風險相對于非手術患者至少增加2 倍，肺栓塞風險增加3倍[15]。因此對于高危人群患者應提前采取針對性的預防措施，從源頭上避免DVT的發生，保障患者的生命質量。國外通過使用全國性數據庫，進行大樣本量研究，制定有關DVT高危人群的相關護理指南，也應用系統評價等研究方法對DVT護理進一步研究，研究主題已經拓展到對DVT高危人群患者安全及疼痛方面的研究。

3.1.2 DVT的危險因素 國內外關于DVT危險因素研究的共同特點為：發文量多，且關注的內容較為集中，具體體現在應用科學、有效的血栓風險評估工具，對DVT形成的危險因素進行準確的評估，針對性的采取預防措施。二者差異為：中文文獻研究病例數量較少，主要以小樣本量的研究為主，研究證據質量有待提高；外文文獻進行大樣本量研究，且針對研究成果進行了系統評價，肯定了其有效性。Khoury等[16]的研究表明50%的DVT形成是在手術當中發生的，其中骨科、普外科手術發生率為10%~63%，且呈逐漸增高趨勢。目前國內大多數DVT風險評估量表多是借鑒或引用國外評估量表，主要集中在術前或術后的外科住院患者，或者是對內科患者的風險評估，忽視了術中患者DVT評估[17]。其中Autar量表適用于對住院患者進行DVT風險評估，共包括7個維度，根據得分將患者分為低危、中危及高危3組[18]；但相關研究表明[19]Autar量表對圍術期患者DVT風險防護也有一定的預警作用，可為及時采取有效的預防干預措施提供參考。Caprini血栓評估量表是美國胸科醫師協會（American College of Chest Physicians，ACCP）推薦的手術患者DVT風險評估量表，具有廣泛的實用性和較高的有效性[20]，但在不同人群中的驗證結論各不相同，有待進一步研究。未來建議應根據每例患者的VTE風險分級，制定適合我國術中患者VTE風險評估量表，重視并預防術中VTE的發生。

3.1.3 DVT預防護理 目前國內外指南指出機械預防是DVT預防必不可少的措施之一，是藥物預防的輔助、抗凝藥物禁忌情況下的替代措施，具有適用范圍廣、無創、安全、并發癥少等特點[21]。機械預防DVT的原理主要是通過模擬人體腿部肌肉泵和足底靜脈泵的生理機制，對下肢遠端靜脈產生壓縮作用，加速下肢靜脈血液回流，避免因血流緩慢而引起凝血因子黏附于血管壁，從而預防血栓形成[22]。國內外有關預防DVT指南[23]主要推薦三種物理干預措施：間歇充氣加壓泵（IPC）、梯度壓力彈力襪（GCS）、足底靜脈泵（VFP）。有研究表明[24]彈力襪聯合足底靜脈泵不僅為患者保溫，提高舒適度，而且會增加股靜脈的流速，降低血液黏稠度。2018版《中國血栓性疾病防治指南》[25]中建議，術中使用梯度壓力彈力襪可預防DVT；但《手術室護理實踐指南》[26]指出術中由于患者處于靜止狀態，加之肌松藥物的使用，梯度壓力彈力襪有增加DVT形成的風險，因此術中使用梯度壓力彈力襪預防DVT的有效性還有待后續進一步研究。間歇充氣加壓泵則主要是通過體外循環輔助系統動態的促進靜脈血液回流，增加血流速度，改善血液高凝狀態，進而達到預防DVT的目的，國外使用間歇充氣加壓泵預防DVT開展的較為廣泛，在美國已成為產科患者最主要的DVT預防措施[27]。我國目前間歇充氣加壓泵的使用主要以骨科術后DVT預防為主[28]。Bok等[29]研究表明將間歇充氣加壓泵壓力設置為35 mmHg持續加壓30 min，可產生有效的組織液壓力和近端血液流動，進一步減輕淋巴水腫。而Taradaj等[30]使用間歇充氣加壓泵治療慢性靜脈功能不全和原發性淋巴水腫研究發現，未接受間歇充氣加壓泵的對照組與使用（60 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）低壓組干預相比，接受（120 mmHg）高壓干預組的腫脹減輕最為明顯。我國一項探討髖關節置換術后使用間歇充氣加壓泵的最佳時間的隨機對照試驗研究表明[31]，間歇充氣加壓泵治療每天1次、每次30 min和每天2次、每次40 min均能預防DVT，但每天2次、每次40 min可有效降低出血量，改善血液高凝狀態。目前關于間歇充氣加壓泵使用時間和頻次的研究[32-33]顯示，其使用時間從30 min至12 h不等，頻次波動范圍也較廣，即每天1次、每天3次、每隔6 h等。目前針對機械預防裝置的壓力值、充氣間隔時長和使用頻次在國內外指南中均無具體要求，且在實際臨床使用過程中也沒有統一標準，若設置壓力過大，時間過長，頻率不一致，則易導致“止血帶效應”，壓力過小達不到預防的效果。因此未來應加強機械預防DVT形成的使用時長、有效頻次、最佳壓力值及充氣間隔時間的研究，將機械預防切實有效的應用于臨床，形成規范、完整的預防體系，降低DVT發生率。

3.1.4 患者安全 除共同研究熱點外，國外將患者安全作為DVT護理的重中之重，進行了大量的研究。根據DVT診斷和治療指南，應用抗凝藥是預防靜脈血栓形成的重要手段，但抗凝藥物在抗栓的同時也會增加出血風險, 影響血小板功能[34-35]。目前臨床存在預防抗凝藥物使用不合理的情況，主要體現在抗凝藥物品種選擇、預防給藥時機、預防給藥劑量、療程、用藥配伍禁忌等不合理[36]，因此在患者用藥時，應嚴密監測臨床癥狀、凝血功能及肝功能等相關指標，確?；颊甙踩?，防止意外發生。同時患者安全作為醫療質量的重要組成部分，我國在借鑒國際經驗的基礎上，初步構建了與國際成熟經驗相接軌的醫療安全指標體系，未來可在實踐當中，不斷完善和發展具有中國特色的患者安全評價指標體系，更好的為患者服務。

3.2 國內外研究前沿分析

在研究前沿方面，國外將患者安全深入研究，同時也關注術后患者疼痛的護理。手術后患者本身就處于應激狀態，免疫功能下降，凝血功能出現異常，導致患者肌張力升高，易促成血栓形成[37]。而術后疼痛則是出現應激反應的誘因之一，術后及時進行針對性疼痛護理來緩解患者疼痛，能夠達到預防血栓形成的目的。國外通過采用新的研究方法或新的臨床護理路徑來緩解患者不同程度的疼痛，如基于循證最佳證據的康復護理實踐、多學科協作的疼痛管理團隊、制定疼痛護理管理質量控制標準等，經研究證實有利于緩解患者疼痛[38]。未來建議我國根據患者病情特點、治療原則，制訂個體化、系統化的疼痛護理方案，注重多學科的交流與合作，加強疼痛護理效果評價，促進疼痛護理質量的不斷改進，更好的為患者服務。國內主要以加強患者的健康教育為主，提高患者對DVT的防范意識，做到早發現、早診斷、早治療，避免并發癥發生；同時也加強醫務人員對DVT的認知，及時識別圍術期導致DVT的高危因素，及早進行預防。

4 小結

機械預防措施在DVT預防中發揮顯著優勢，但在治療時間、頻次、預防持續時間等方面的研究目前存在較大爭議，未來應基于循證醫學的方法不斷完善機械預防研究，進一步為臨床護理實踐提供指導和借鑒，同時也應注重個體化、系統化的疼痛護理方案，加強多學科的交流與合作，促進疼痛護理質量的不斷改進，推動DVT護理領域更快、更穩的發展。本研究存在的不足是僅對2011年—2021年國內外DVT護理有關文獻的發文總量、國家及機構分布、關鍵詞進行了分析，未來可進一步拓展研究內容，以便為我國DVT護理的發展提供更全面的參考依據。