腸內營養安全護理方案對危重癥患者營養狀況及喂養不耐受的影響

王勝莉 徐淑娟 汪愛菊 葉曉英

危重癥患者由于創傷或器官功能衰竭會導致機體處于高分解、高應激反應及負氮平衡狀態，嚴重影響患者營養狀況[1]。為了保證危重癥患者營養狀況，須對患者行早期腸內營養支持，只有保障危重癥患者獲得充分的營養，才能夠促進機體組織修復，改善患者預后[2]。但研究表明[3]，危重癥患者腸內營養喂養的不耐受率為30.5%~70.0%，患者多發生嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，甚至會引起吸入性肺炎，嚴重影響患者預后。因此，針對危重癥患者如何提高其喂養耐受性成為了臨床中高度關注的問題[4]。有研究認為[5]，針對危重癥患者不應該實施統一的喂養模式，而是要根據患者的實際情況制定個性化安全喂養方案才能夠改善喂養結局。2016年美國胃腸病學院發布的《成人住院患者營養治療指南》指出[6]，臨床中有必要實施以護理為主導的腸內營養安全護理方案，以提高腸內營養喂養的耐受性，改善患者營養狀況。本研究為了能更好地提高危重癥患者營養狀況及喂養耐受性，對危重癥患者行腸內營養安全護理方案，效果理想，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2021年1—12月醫院收治的危重癥患者85例為研究對象。納入條件：經相關檢查后收入ICU；ICU停留時間≥72 h；患者對研究內容知情，愿意積極配合。排除條件：進入ICU前合并營養不良狀況；合并消耗性疾病如惡性腫瘤、糖尿病或甲狀腺功能亢進；合并代謝性或嚴重消化道疾病；合并精神類或意識障礙疾病。按照組間基線資料可比的原則分為觀察組43例及對照組42例。觀察組：男23例，女20例；年齡22~75歲，平均48.63±3.26歲；疾病類型：腦卒中12例，重度顱腦損傷14例，腦血管疾病10例，慢性阻塞性肺病5例，其余2例。對照組：男22例，女20例；年齡22~74歲，平均48.37±3.30歲；疾病類型：腦卒中11例，重度顱腦損傷15例，腦血管疾病8例，慢性阻塞性肺病6例，其余2例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 腸內營養護理方法

1.2.1 對照組 行常規腸內營養護理。鼻腸營養管滴注等滲鹽水、腸內營養泵輸注腸內營養液，將床頭抬高30°~45°，剛開始給藥應慢速，若患者無不適則適當增加滴注速度。每4~6 h采用30 ml溫開水行脈沖式沖管1次，若出現輸注不暢通，可使用含胰酶的碳酸氫鈉液反復沖洗導管。觀察患者癥狀，對于有惡心或嘔吐癥狀的患者，需要遵醫囑為患者使用胃動力緩瀉劑等藥物。在患者接受腸內營養支持期間，需要讓患者保持溫水漱口的習慣，叮囑患者遵醫囑用藥，每次使用口服藥物時，需要先研磨藥物并使用溫水將藥物融化，抽取上層清液并通過鼻腸營養管單獨灌注。高濃度電解質抽取后需直接經鼻腸營養管灌注，抽取30 ml溫水將導管沖洗干凈。

1.2.2 觀察組 對患者開展腸內營養安全護理方案，具體內容如下。

（1）制定腸內營養護理方案：由干預小組（包括ICU護士長1名，ICU主管護師2名，責任護士3名組成）從數據庫中查閱相關文獻資料，并結合自身工作經驗，根據導致患者喂養不耐受的具體影響因素及患者臨床癥狀和表現，制定護理干預方案，并對初步方案進行臨床驗證和修訂，并確定腸內營養護理管理措施。

（2）實施干預措施：①需要對護士進行腸內營養護理流程培訓，使其能夠嚴格按照流程圖為患者實施護理干預。②在秋冬季節，需要使用營養管路恒溫器，避免液體溫度低導致腸道痙攣和腹瀉的情況。③口服藥物不能和營養液摻在一起，必須單獨研磨并使用溫水融化，沒有藥渣之后單獨關注。高濃度電解質鼻飼前需要稀釋至少1倍以上，用以預防腸道黏膜刺激，之后使用30 ml溫水沖洗導管。④根據患者個體情況制定活動計劃，在患者活動時，需要使用移動輸液架為患者妥善固定管道，保證患者每天早、中、晚各活動1次，時間控制在30min左右。⑤做好口腔護理，除了要溫水漱口外，還需要使用西吡氯胺或復方氯己定等溶液，用以預防口腔黏膜損傷和吸入性肺炎。⑥若導管被營養液沉淀物堵管，可采取與對照組相同的通管方式。若管道異位或折疊，則需要線下調整導管的位置，對于腸內營養不耐受的患者，需要依據患者臨床癥狀判斷患者的病情并實施針對性措施。

1.3 觀察指標

（1）營養狀況：采用全自動生化分析儀測定兩組干預前及干預7 d時血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、轉鐵蛋白（TF）水平。

（2）營養風險篩查（NRS2002）評分[7]：NRS2002量表總評分0~7分，>3分提示有營養不良風險。

（3）APACHEⅡ評分[8]：APACHEⅡ量表包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分，總評分0~71分，分值越高說明患者病情越嚴重。

（4）腸內喂養不耐受：是指患者腸內營養喂養過程中出現腹瀉、腹痛、腹脹等癥狀。

（5）預后情況：包括機械通氣時間、入住ICU時間及住院總時長。

（6）滿意率：采用自擬的：“腸內營養支持滿意度調查問卷”進行評價，問卷從腸內營養支持宣教、腸內營養支持方案制定、腸內營養支持效果等3方面進行評價，共10個條目，每天條目賦值1~4分，將所有條目相加獲得總評分，總評分10~40分，分值越高說明患者對腸內營養支持滿意度越高。滿意率=滿意例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后營養指標比較

兩組患者干預前Hb、ALB、TF營養指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，兩組Hb、ALB、TF水平均升高，營養狀況有所改善，觀察組三項指標均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組干預前后營養指標比較

2.2 兩組干預前后NRS2002評分、APACHEⅡ評分比較

兩組患者干預前NRS2002評分、APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預7 d后，兩組NRS2002評分均有所上升，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；而APACHEⅡ評分兩組均降低，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組干預前后NRS2002評分、APACHEⅡ評分比較

2.3 兩組患者預后情況比較

觀察組機械通氣時間及入住ICU時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組總住院時間差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者預后情況比較（d）

2.4 兩組喂養不耐受發生率及患者滿意率比較

觀察組喂養不耐受發生率低于對照組，而觀察組喂養滿意率高于對照組，組間比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組喂養不耐受發生率及患者滿意率比較

3 討論

3.1 腸內營養安全護理方案可改善危重癥患者營養狀況

危重癥患者由于各種插管導致其進食困難及病情復雜，容易引起患者負氮平衡，加之藥物會引起患者胃腸功能紊亂，極易發生營養不良[9]。研究指出[10]，盡早對危重癥患者行腸內營養支持能有效修復患者胃腸黏膜，改善胃腸功能，糾正負氮平衡，改善營養狀況。然而腸內營養支持會導致患者喂養不耐受，影響其營養狀況[11]。本研究為了改善危重癥患者營養狀況，預防危重癥患者喂養期間不耐受，由腸內營養干預小組設計并優化了腸內營養護理安全管理方案，確保腸內營養支持流程規范化、標準化，能夠對各項護理行為形成有效的約束，有效預防腸內營養喂養不耐受的發生，從而有效改善患者營養狀況。本研究結果顯示，觀察組干預后Hb、ALB、TF水平較對照組提升，且觀察組NRS2002評分低于對照組，說明腸內營養安全護理方案可改善危重癥患者營養狀況。這是因為腸內營養安全護理是基于循證醫學基礎上由腸內營養干預小組結合危重癥患者實際情況而制定的具有針對性的干預措施，通過對危重癥腸內營養患者行針對性護理干預，能有效預防患者喂養不耐受的發生，從而提高患者腸內營養喂養效果，有效改善了患者營養狀況[12]。

3.2 腸內營養安全護理方案能有效降低危重癥患者喂養不耐受

本次研究結果中，對危重癥腸內營養支持患者行腸內營養安全護理方案后，觀察組患者喂養不耐受發生率低于對照組，這說明腸內營養安全護理方案能夠提高患者喂養耐受性。在腸內營養安全護理管理中，對患者的腸內營養耐受性進行評估是護理工作的重點[13]。研究指出[14]，對于腸內營養喂養不耐受患者，有必要要實施個性化、標準化的喂養方案，并應用格式化查檢記錄表記錄干預措施的落實和反饋情況，保證各項措施的規范性。阮柳紅等[15]應用腸內營養不耐受分級和管理規范評價患者的不耐受癥狀，實現了客觀、量化、標準的劃分，提高了各項護理措施的可操作性。在本次干預中，護士每6 h評估患者癥狀1次，根據量化標準將不耐受癥狀劃分成不同等級，并實施針對性的干預措施，如使用不同的胃腸動力藥物、調整運動鍛煉方案等，在患者出現更加嚴重的癥狀之前就實施預防性對策，實現了主動干預[16]。針對腸內營養喂養困難的情況，醫護之間密切溝通，強化合作，結合患者情況制定個性化多模式喂養方案，從而保證了腸內營養支持的效果，有效預防了喂養不耐受的發生[17]。

3.3 腸內營養安全護理方案可有效改善危重癥患者預后，提高患者滿意度

本研究結果顯示，觀察組干預7 d后觀APACHEⅡ評分低于對照組，且觀察組機械通氣時間及入住ICU時間短于對照組，說明腸內營養安全護理方案可有效改善危重癥患者預后，提高患者滿意度。分析可能由于腸內營養安全護理方案的實施能有效預防危重癥腸內營養支持患者腸內喂養不耐受發生率，從而改善患者胃腸功能，有利于患者腸內營養吸收，有效改善患者營養狀況，避免負氮平衡，因此可促進患者病情轉歸及預后，從而提高患者對營養支持的滿意度[18]。

綜上所述，腸內營養安全護理方案能有效預防危重癥患者胃腸喂養不耐受，改善患者營養狀況，有利于重癥患者預后及病情轉歸，提高患者腸內營養支持滿意度。但本研究納入病例數較少，缺乏大樣本隨機抽樣，在日后研究中需要擴大取樣范圍，進一步探討。