外周神經脈沖射頻與短時程脊髓電刺激治療帶狀皰疹后神經痛的療效

李富波 張悅 龔格格 歐冊華

西南醫科大學附屬醫院1疼痛科，2物理診斷科（四川 瀘州 646000）

帶狀皰疹后神經痛（postherpetic neuralgia，PHN）是一種神經病理性疼痛，指帶狀皰疹皮疹愈合后持續1個月及以上的疼痛［1］，其疼痛程度較重并會延續數月甚至數年，嚴重影響患者生存質量。目前PHN的藥物治療總體有效率低且與劑量相關，神經阻滯［2］、神經毀損［1］等微創介入臨床綜合療效欠佳［3］。脈沖射頻［4］和脊髓電刺激對神經纖維結構無破壞作用，能改善疼痛［1］，逐漸在臨床開展。背根神經節脈沖射頻與脊髓電刺激治療PHN的療效比較研究中［5-7］發現二者療效并無差異，但射頻組氣胸、血腫發生率高。這可能與背根神經節位置較深，在X線引導下穿刺具有滯后性有關；脊髓電刺激也存在費用高、感染、電極移位等情況。外周神經表淺、離重要組織遠，超聲下顯示清晰，能否通過外周神經脈沖射頻改善背根神經節脈沖射頻這一不足同時保持療效穩定呢。目前少見外周神經脈沖射頻與脊髓電刺激療效的相關研究，近年來，肌骨超聲的發展也為外周神經脈沖射頻提供了可能性［8］。因此，本文回顧性比較了超聲引導下外周神經長時程、高電壓的脈沖射頻與短時程脊髓電刺激在治療PHN的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月至2022年1月在西南醫科大學附屬醫院疼痛科診治帶狀皰疹后神經痛患者為研究對象。本研究獲得西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會批準（KY2022231），均取得患者及其近親屬知情同意。

納入標準：（1）PHN：有帶狀皰疹病史且皰疹皮損愈合后疼痛持續超過1個月；（2）經過規范止痛藥物治療后疼痛緩解不明顯，數字疼痛評分（numerical rating scale，NRS）≥ 5分；（3）年齡＞ 18周歲；（4）可以配合完成疼痛、睡眠等量表評估；（5）排除其他原因導致的疼痛。

排除標準：（1）心肺肝腎功能嚴重受損；（2）受累部位神經既往已行神經毀損手術；（3）入院前已行脈沖射頻或脊髓電刺激；（4）先后行脈沖射頻和脊髓電刺激的患者；（5）出院后接受其他治療方法；（6）隨訪不足6個月；（7）精神障礙者或老年癡呆；（8）失訪者。

1.2 傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM） 一般將各個體協變量取值代入logistic回歸分析模型，計算其被分入病例組的條件概率，從而找到與各病例特征相似的對照組個體。本文以性別、年齡、病程、側別、神經節段分布、術前NRS、PSQI評分等為匹配變量，卡鉗值為0.02，按1∶1對77例射頻組和32例電刺激組患者進行卡鉗匹配。根據納入、排除標準共納入109例，年齡38～90歲，男53例，女56例，病程30～4 680 d。按治療方法的不同分為射頻組（77例）與電刺激組（32例），經過傾向性評分匹配后射頻組26例，電刺激組26例。

1.3 治療方法 射頻組：采用超聲引導下對外周神經進行脈沖射頻治療。于入院第2天、第5天行脈沖射頻治療。具體步驟：將射頻熱凝套管針在超聲引導下穿刺到外周神經旁后，刺激有效參數為0.2～0.3 V（50 Hz），可誘發出支配區域的痛、脹、麻為定位成功。脈沖射頻治療選擇參數72 V、2 Hz、20 ms、42 ℃ 6 min兩循環。

電刺激組：俯臥位，消毒鋪巾局麻后使用穿刺針穿刺到硬膜外，在X線透視引導下將8觸點電極（3186型，雅培醫療器械）放置于后硬膜外側后間隙，使第3～5觸點位于疼痛最劇烈的神經節段，見圖1。術中通過外部刺激器刺激測試，初始參數選擇：脈寬 180～550 μs、頻率 40～60 Hz、刺激強度0.5～5.0 mA。調節刺激強度，直至患者相應神經節段的支配區域出現麻舒感，并覆蓋全部疼痛區域。退針固定電纜線，給予患者10～14 d試驗性刺激治療。見圖2。

圖1 DSA引導下將電極觸點置入至左頸1水平Fig.1 Under DSA guidance，the electrode contacts were placed to the level of the left neck 1

圖2 手術操作Fig.2 Procedure of operation

1.4 療效評價

1.4.1 疼痛評價 分別于術前、術后1周及術后1、3、6個月時，采用NRS評價疼痛程度［9］，0～10分表示疼痛程度，0分表示無痛，10分表示劇痛，被測者根據個人疼痛感受選擇數字表示疼痛程度。

1.4.2 睡眠質量評價 分別于術前、術后1周及術后1、3、6個月時，采用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評價睡眠質量［10］。睡眠質量分為4個水平，0～5分睡眠質量很好，6～10分睡眠質量尚好，11～15分睡眠質量一般，16～21分睡眠質量很差。

1.4.3 療效評定 采用NRS加權計算方法對患者術后6個月時疼痛緩解情況進行評價，將療效分為優效、良效、有效、差效4級［11］。優效為疼痛基本消失，NRS評分降低幅度＞75%，良效為NRS評分降低幅度在51%～75%，有效為疼痛NRS評分降低幅度在26%～50%，差效為NRS評分降低幅度≤25%。有效率=（優效+良效+有效例數）/總例數×100%。

1.4.4 并發癥 對術中、術后出現的并發癥進行觀察和6個月隨訪，并發癥包括：氣胸、血腫、局部感染、周圍神經損傷、脊髓損傷、皮膚麻木等。

1.5 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行數據處理并完成PSM。符合正態分布的計量資料以（）表示，兩組間的差異比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用例（%）表示，差異比較采用χ2檢驗；等級資料比較采取非參數秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 匹配前、后射頻組與電刺激組的一般資料情況 經PSM 1∶1卡鉗匹配，共26對匹配成功。匹配前神經受累節段、術前PSQI評分的組間差異有統計學意義（P＜0.05），匹配后神經受累節段、術前PSQI評分組間差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。兩組患者年齡、性別、病程、側別、神經受累節段、術前NRS、PSQI評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組匹配前、后一般資料情況Tab.1 General data before and after matching between the two groups ±s

表1 兩組匹配前、后一般資料情況Tab.1 General data before and after matching between the two groups ±s

變量性別（例）男 女年齡（歲）病程（d）神經節段（例）三叉神經頸神經胸神經腰神經側別（例）左側右側術前NRS評分（分）術前PSQI評分（分）匹配前射頻組33 44 67.51±10.37 148.83±278.84 6 8 5 9 4 3 5 42 6.54±1.00 15.53±1.01電刺激組20 12 67.00±8.81 279.46±859.72 9 8 1 2 3 2 1 11 6.87±0.75 16.00±1.24 t/χ2/Z值3.492 0.242-1.197 16.009 3.682-1.877-1.993 P值0.062 0.809 0.234 0.001 0.055 0.064 0.049匹配后射頻組12 14 67.54±8.74 140.76±287.09 2 5 1 9 0 1 5 11 7.07±1.09 15.96±1.14電刺激組14 12 68.46±8.36 117.80±281.36 4 7 1 2 3 1 5 11 6.88±0.81 15.92±1.05 t/χ2/Z值0.308-0.389 0.291-0.551＜0.001 0.719 0.126 P值0.579 0.699 0.772 0.582 1.000 0.475 0.900

2.2 兩組患者不同時點NRS評分的比較 與術前比較，兩組患者NRS評分在術后各時點均降低（P＜0.05）。電刺激組術后1個月時NRS評分較低（P＜0.05）；兩組NRS評分在術后1周，術后3、6個月比較時，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者在不同時點NRS評分Tab.2 NRS scores of two groups of patients at different time points ±s，分

表2 兩組患者在不同時點NRS評分Tab.2 NRS scores of two groups of patients at different time points ±s，分

注：NRS為數字等級評分。與治療前相比，aP＜0.05；與射頻組相比，bP＜0.05

組別射頻組電刺激組t值P值例數26 26術前7.07±1.09 6.88±0.81 0.719 0.475術后1周2.34±0.97a 2.65±0.84a-1.214 0.231術后1個月2.61±0.75a 2.11±0.76ab 2.375 0.021術后3個月2.50±0.70a 2.57±0.98a-0.323 0.748術后6個月2.42±0.80a 2.53±0.90a-0.485 0.630

2.3 兩組患者不同時點PSQI評分的比較 與術前比較，兩組患者PSQI評分術后各時點均較低（均P＜0.05）。射頻組與電刺激組在術后1周、術后1、3、6個月比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時點PSQI評分的比較Tab.3 Comparison of PSQI scores between two groups of patients at different time points ±s，分

表3 兩組患者不同時點PSQI評分的比較Tab.3 Comparison of PSQI scores between two groups of patients at different time points ±s，分

注：PSQI為匹茲堡睡眠質量指數。與治療前比較，aP＜0.05

組別射頻組電刺激組t值P值例數26 26術前16.19±1.13 15.92±1.05 0.887 0.379術后1周11.69±1.84a 12.76±2.68a-1.683 0.099術后1個月9.46±2.08a 8.76±2.04a 1.209 0.232術后3個月8.69±2.09a 8.46±2.06a 0.400 0.691術后6個月6.84±2.07a 7.57±1.92a-1.318 0.193

2.4 兩組患者術后6個月時療效的比較 術后6個月時，射頻組與電刺激組進行療效比較，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.5 兩組并發癥的比較 射頻組氣胸1例、額面部有麻木感1例，不良反應總發生率7.69%。電刺激組穿破硬脊膜1例，穿刺點感染1例，頸胸段電極移位2例，不良反應總發生率15.38%。

表4 兩組帶狀皰疹后神經痛患者6個月療效評定Tab.4 Efficacy evaluation of two groups of patients with postherpetic neuralgia at 6 months 例（%）

3 討論

PHN的患病率隨年齡增加而增加，流行病學調查顯示我國帶狀皰疹發生PHN為29.8%［12］。PHN其疼痛程度重，而目前缺乏較為有效的治療方法。藥物治療反應性差，增加劑量可出現嗜睡、頭暈等反應［13］。神經毀損為使用化學方法或物理方法阻斷神經的神經傳導功能，可出現肌力下降、麻木，嚴重的可出現新的神經性疼痛。近年來研究發現脈沖射頻［1］與脊髓電刺激［14］治療后患者較少發生感覺減退、麻木、及運動神經損傷，彌補了這一缺陷。但通過對二者療效及安全性比較研究發現，常規脈沖射頻與短時程脊髓電刺激中長期療效無明顯差異［15］，但脈沖射頻氣胸、血腫發生率較高。其主要是脈沖射頻治療靶點位于背根神經節，位置較深，周圍毗鄰胸膜、脊髓、大血管等，而引導方式為CT或X線下穿刺并非實時。本研究采用超聲引導，可以動態、實時觀察穿刺針情況，選擇脈沖射頻靶點為外周神經，并給予長時程、高電壓的脈沖式射頻治療。本研究發現外周神經脈沖射頻和短時程脊髓電刺激都可以緩解PHN患者的疼痛，6個月時有效率分別為84.61%與73.07%，但兩組比較差異無統計學意義。

本研究發現外周神經脈沖射頻和短時程脊髓電刺激在治療PHN上二者均可緩解疼痛程度與改善睡眠質量，二者差異無統計學意義，中長期有效性觀察亦無統計學意義。張中義等［6］采用脊髓電刺激與脈沖射頻治療老年帶狀皰疹后神經痛，經過24周觀察疼痛治療有效率達到56.67%～81.25%，這一結果與本研究相似。與本研究不同之處在于：（1）脈沖射頻部位及穿刺引導方式不同，上述研究射頻部位在于背根神經節，X線下進行；本研究射頻部位在外周神經、超聲引導；（2）上述研究采用溫度42℃、脈寬20 ms、頻率2 Hz、電壓40～60 V、持續時間360 s；而本研究采用溫度42℃、脈寬20 ms、頻率2 Hz、電壓72 V、持續時間360 s兩個循環，即高電壓、長時程脈沖治療，這也療效有所差異的原因。楊文榮等［16］采用背根神經節脈沖射頻術（n=20）與脊髓電刺激（n=20）治療治療PHN結果提示脊髓電刺激療效優于脈沖射頻，但其觀察時間為3個月，缺乏中長期療效觀察。

兩組在療效上無顯著差異，而在作用機制上卻不同，研究表明［17-20］脈沖射頻通過低頻脈沖電流干擾神經沖動的傳導，減少神經異位放電，具有抑制炎癥因子、促進內源性鎮痛因子升高、促進分泌腦源性神經營養因子和膠質細胞源性神經營養因子的分泌修復神經。脊髓電刺激通過刺激Aβ纖維激活脊髓抑制性中間神經元，并介導同一節段傷害性傳入的傳遞細胞來減弱上行疼痛信號，以達到抑制疼痛的效果［15］。目前尚未知二者在神經纖維的離子通道改變、神經修復是否具有相同的通路。

本研究射頻組不良反應發生率為7.69%，主要為氣胸、神經麻木感。韓世虎等［21］研究顯示射頻不良反應發生率較高，頭暈嗜睡5例，神經損傷、氣胸各3例，穿刺部位血腫4例，并發癥發生率為22.72%，高于本研究，筆者分析其原因為CT引導下穿刺為盲穿、不能辨識血管，引導具有滯后性，所以氣胸、血腫發生率高。本研究所有治療都在超聲引導下進行，無神經血管損傷等情況，提示本法安全有效，相對X線、DSA及CT等具有更實時、經濟及無輻射等優點。電刺激組不良反應發生率為15.38%，主要為感染1例、硬脊膜穿破1例、電極移位2例］。

綜上所述，超聲引導下長時程、高電壓的外周神經脈沖射頻與短時程脊髓電刺激均能有效緩解PHN的疼痛，改善睡眠質量，中長期療效無差異，同時能減少不良反應。而外周神經脈沖射頻中的脈沖時長和電壓仍缺乏專家共識，需要進一步的探討。本文為回顧性隊列研究，雖進行傾向性匹配，減少了基線均衡性的不穩定，但缺少隨機盲法等方法處理，匹配后病例納入相對少。長期療效未來仍需要多中心、大樣本進一步研究論證。