“三級聯動”延續性護理模式對離退休干部慢性病患者的效果研究

包蓉，張金梅，劉芳，陸小英

隨著中國步入人口老齡化社會，離退休干部普遍進入了“雙高期（高齡與高發病）”。離退休干部在老齡化時期大多患有各種慢性疾病，且合并多種基礎疾病甚至出現并發癥［1］。針對離退休干部這一復雜而又特殊的老年群體，如何做好其醫療保健工作是各級醫療機構面臨的重大課題［2］。由于慢性病和共病的發病率隨著年齡的增長不斷增加，治療依從性較差等，致使老年慢性病患者的治療狀況不太理想，且疾病反復發作，對老年人的身體健康以及生活質量造成極大的影響［3］。醫務人員的有效指導和管理及患者的依從性對患者出院后的康復有著重要作用。延續性護理干預是指為了幫助患者在不同健康照顧場所或不同層次健康照顧機構之間平穩過渡而提供的一系列護理活動，以確保患者接受具有協調性與連續性的醫療護理［4］。由醫院-干休所-離退休干部家庭共同管理服務的“三位一體”醫療模式，能夠使離退休干部在家中得到科學、規范、全面、系統、優質的醫療保健服務［5］。海軍軍醫大學第一附屬醫院“三級聯動”延續性護理志愿者團隊自成立以來以為體系內干休所的離退休干部慢性病患者提供護理服務為宗旨，在提升患者生活質量和護理滿意度方面取得滿意效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月至2021 年1 月入住海軍軍醫大學第一附屬醫院虹口院區干部病房的168 例離退休干部慢性病患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各84 例。所有患者均知情同意，自愿參與本研究。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡≥75 歲；（2）診斷為糖尿病、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、風濕性疾病等慢性疾病的離退休干部；（3）具有基本的口頭表達與書寫能力；（4）離退休干部及家屬同意參與本研究。排除標準：（1）存在嚴重的并發癥，如嚴重的心、肺、肝、腎功能障礙；（2）存在交流障礙；（3）有傳染性疾病者。

1.3 對照組干預方法

采用常規出院指導、電話隨訪（出院后2 周內隨訪1 次），內容包括：全面評估患者的一般背景資料，如既往病史、治療史、自理能力、生活方式等，針對性地進行疾病知識宣講（包括疾病病因、臨床癥狀、并發癥、目前的治療方法）、飲食指導、活動與鍛煉指導、用藥指導（向患者及照顧者講解藥物的名稱、服藥方法、劑量及療效等，指導患者嚴格按照醫囑服藥，告知患者按時服藥的重要性，不能擅自停藥或者更改劑量）、出院后門診隨訪等健康指導。

1.4 觀察組干預方法

在對照組基礎上實施“三級聯動”延續性護理干預，具體內容包括構建醫院-干休所-家庭“三級聯動”的延續性護理模式，與區域內的6 家干休所緊密合作，即以醫院為核心，為干休所提供技術支持和保障；以干休所為橋梁，確保醫院到家庭的溝通和聯動；以家庭為支撐，規范離退休干部及照護者的生活行為，促進其積極參與團體活動。共實施“三級聯動”延續性護理3 個月。

1.4.1 醫院 （1）組建多學科延續性護理志愿者團隊。由干部病房護士長、保健辦成員、護理部助理員、全科醫師、老年病專科護士、營養師、康復理療師組成多學科團隊，共30 名成員，年齡24～45歲［（35.33±5.43）歲］，其中高級職稱6 人，中級職稱15 人，初級職稱9 人，該團隊直屬護理處管理。由院區遴選專家以授課的形式對成員進行統一培訓，1 次/月，2 h/次。培訓內容：人際溝通，護理溝通與技巧；基礎護理及傷口、皮膚、導管維護等；慢性病綜合防治知識（慢性阻塞性肺疾病、高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中等）、慢性病單病種管理、慢性病營養管理以及老年患者居家照護；思想政治教育，幫助成員樹立正確的人生觀和價值觀，提高成員的思想覺悟，強化成員的保密意識，不泄露離退休干部身體狀況。（2）實施延續性護理方案。①建立個性化的離退休干部健康檔案：涵蓋離退休干部的個人信息、病史及治療信息、用藥信息、生活習慣，根據離退休干部慢性病的種類記錄血壓、血糖值等，并根據離退休干部既往情況及時更新信息，為后續護理工作提供參考。②制定延續性護理計劃：出院前由病區責任護士負責制定出院后全程照護計劃，除對離退休干部及其照護者進行出院健康指導外，還制定與疾病相關的飲食注意事項、用藥方法及功能鍛煉項目頻率等計劃，例如高血壓患者每日監測血壓頻次，糖尿病患者監測血糖頻次，并將監測結果上報給干休所醫護人員等，為離退休干部患者制定一系列健康維護計劃。對于特殊患者，如有帶經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）出院的離退休干部，告知其及家屬定期到PICC 維護門診維護，1 次/周。若因身體原因不方便到醫院就診的，可向干休所醫務人員提出上門護理的需求。③發放醫患聯絡卡：卡片內容包括疾病注意事項、門診隨訪時間、科室聯系電話等。④建立醫患交流微信群：微信群由干部病房主管護師進行管理。責任護士幫助離退休干部或照護者掃碼入群，出院后通過微信平臺交流信息、問題咨詢。管理員根據離退休干部關注的熱點問題，不定期以圖片、文字、語音、短視頻等方式推送健康教育知識進行互動。⑤建立出院隨訪制度：出院1 周內進行電話隨訪，了解其出院后情況，并提醒離退休干部按時門診復查。第2 個月起，每個月電話回訪1 次。⑥居家康復指導：對有上門服務需求的離退休干部提前與干休所聯系，不定期進行上門護理，必要時根據患者需求落實營養、康復及上門指導。⑦基層醫務人員培訓：每個月對干休所醫務人員開展疾病知識、居家護理要點及院前急救等相關操作培訓。

1.4.2 干休所 干休所是離退休干部生活保障單位，是開展慢性病管理實施的主要場所。干休所工作人員是連接醫院和家庭的重要紐帶。（1）離退休干部出院時，醫院與干休所就離退休干部在院治療、出院隨訪、居家護理及用藥情況進行交接，將離退休干部健康檔案交于干休所醫務人員。（2）干休所醫務人員根據離退休干部每次就診情況完善健康檔案，利用衛生信息系統將疾病軌跡變化、用藥、康復鍛煉、生活方式、情緒應對情況等記錄在冊。（3）干休所醫務人員定期巡診，一級保健的離退休干部每周上門1 次，二級保健的離退休干部每半個月上門1 次，巡診內容包括生活起居、用藥治療情況。每次巡診由1 名醫生與護士共同參加。（4）對離退休干部照護者進行常見病基本知識的講解，合理用藥知識的指導，教會一些簡單、易行、見效快的急救技術，有助于提高照護者對離退休干部疾病發生的預見性［6］。（5）評估和篩查需要醫生上門服務的對象，必要時聯動上級醫院，給予相應的專科指導與醫療支持。（6）根據醫院培訓計劃，干休所積極組織醫務人員參加醫院的業務培訓，提高院前急救能力。

1.4.3 家庭 居家離退休干部的身體照護主要依靠家庭支持，特別是照護者的行為能力直接影響離退休干部的生活質量及遵醫行為。離退休干部照護者自身要具備良好的遵醫行為，同時要有責任心和耐心，密切觀察離退休干部的起居，如發現病情突變應及時向干休所工作人員匯報，確保離退休干部第一時間得到救治。（1）離退休干部出院前，醫院護士指導離退休干部、家屬或者照護者加入微信群，團隊成員會不定期推送慢性病的相關知識，教會照護者康復訓練的方法和技巧，叮囑照護者強化患者執行醫囑的依從性，發放醫療聯絡卡，有需要時及時聯系。（2）醫院及干休所工作人員在上門服務時，加強與照護者的溝通，發放注意事項卡及健康處方，觀察并及時糾正照護者的不當操作，提高照護者的照看能力。（3）鼓勵離退休干部、家人及照護者參與慢性病管理，普及健康知識及慢性病管理方法，提高對疾病的認識，樹立戰勝疾病的信心［7］。

1.5 觀察指標

1.5.1 一般資料 包括年齡、性別、民族、文化程度、婚姻狀況、主要照顧者、患慢性疾病種類等內容。

1.5.2 生活質量 采用生活質量評價表（the shortform 36 item health survey questionnaire，SF-36）評價離退休干部生活質量，共包含8 個維度（生理功能、軀體疼痛、總體健康、生理職能、情感職能、精神健康、社會功能和活力）36 個條目，總分145 分，得分越高，代表生活質量越好。該量表的Cronbach’s α系數為0.865［8］，內在一致性較好。

1.5.3 護理工作滿意度 采用醫院自制的出院患者護理工作滿意度征求意見表進行調查，調查表應用5 級評分法：非常滿意（8 分）、滿意（6 分）、一般（4 分）、不滿意（2 分）、很不滿意（0 分），總體滿意度=［（非常滿意條目數×8+滿意條目數×6+一般條目數×4+不滿意條目數×2）/（各等級條目數之和×8）］×100%。

1.5.4 服藥依從性 服藥依從性量表由Morisky于2008 年編制［9］，用于評價患者服藥依從性情況。該量表共包含8 個條目，總分0～8 分，＜6 分為服藥依從性差，6～7 分為服藥依從性中等，8 分為服藥依從性好。該量表的Cronbach’s α 系數為0.825，已被廣泛應用［10］。

1.6 資料收集

1.6.1 收集時間 對符合納入標準的離退休干部于干預前、干預3 個月后進行資料收集。

1.6.2 收集方式 由研究者現場發放紙質問卷，采用統一指導語，告知患者問卷的填寫要求及注意事項，填完后當場回收問卷，查漏補缺；對于無法自行完成問卷填寫的，由患者口述，研究者如實代為填寫。

1.7 統計學處理

采用SPSS 22.0 軟件處理所得數據。一般資料描述、定性資料采用百分比（%）表示，行χ2檢驗或Fisher 檢驗；定量資料如符合正態分布的采用±s表示，不符合正態分布的采用中位數或四分位間距表示，行獨立樣本t檢驗。對各因素進行二元Logistic 回歸分析，檢驗水準α=0.05。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組和對照組患者一般資料比較

共納入2 組患者168 例，每組各84 例，干預期間無樣本脫落。2 組患者性別、年齡、文化水平、照顧者及慢性病種類等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 觀察組和對照組患者一般資料比較

2.2 干預3 個月后觀察組和對照組患者生活質量比較

干預3 個月后，觀察組患者各項指標與對照組比較，除軀體疼痛維度外，其余維度差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預3 個月后觀察組和對照組患者生活質量得分比較（分，± s）

表2 干預3 個月后觀察組和對照組患者生活質量得分比較（分，± s）

維度生理功能（PF）生理職能（RP）軀體疼痛（BP）總體健康（CH）社會功能（SF）情感職能（RE）精神健康（MH）活力（VT）觀察組（n=84）45.42±28.24 81.20±21.85 81.20±21.85 58.21±11.50 81.70±13.51 72.22±42.93 70.24±10.30 66.01±13.19對照組（n=84）42.62±29.68 43.45±43.93 79.00±22.39 50.42±14.97 64.73±28.594 44.05±47.75 63.48±14.85 60.65±18.15 t 值-2.334-8.401-1.660-6.521-6.207-5.821-6.214-5.118 P 值0.022＜0.001 0.099＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 干預3 個月后觀察組和對照組患者服藥依從性比較

干預3 個月后，觀察組患者服藥總依從率與對照組比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預3 個月后觀察組和對照組患者用藥依從性比較［例（%）］

2.4 干預3 個月后觀察組和對照組患者滿意度比較

干預3 個月后，觀察組患者的總滿意度與對照組比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 干預3 個月后觀察組和對照組患者滿意度比較（例）

3 討論

3.1 “三級聯動”延續性護理可改善患者生活質量

慢性病具有病史長、治療難度大，病情的遷延不愈影響患者的生活質量的特點［11］。由表2 可知，觀察組離退休干部的生理功能、生理職能、總體健康、社會功能、情感職能、精神健康、活力水平均高于對照組。離退休干部大多高齡，伴隨慢性病合并并發癥，生活質量下降，可通過“三級聯動”延續性護理模式改善其生活質量。延續性服務志愿者團隊通過定期上門服務、科普傳播、技術支持等措施，強化并幫助離退休干部養成良好的生活方式，如積極應對癥狀、形成科學化的生活方式、合理運動與鍛煉，有效提升離退休干部慢性病患者及照顧者的護理能力，同時在一定程度上改善患者的生活質量。

3.2 “三級聯動”延續性護理模式可提高患者服藥依從性

服藥依從性是指患者的服藥時間、劑量與醫囑一致的程度［12］。由表3 可知，觀察組離退休干部患者的服藥總依從率，明顯優于對照組。離退休干部患者常合并3 種及以上慢性病，通常需要長期甚至終身服藥。本研究發現，對照組離退休干部患者的服藥總依從性比例僅為63.10%（53 例）。這提示離退休干部患者服藥依從性比例不高，值得醫護人員關注。在針對離退休干部慢性病防護知識及藥物相關知識講解時，考慮到離退休干部大多年老記憶力差、學習能力下降，可采取面對面指導，在培訓患者的同時也培訓家屬，充分調動患者及家屬的積極性，主動配合飲食運動護理、日常生活方式干預等措施，積極糾正錯誤康復行為，使其自覺養成良好的遵醫行為。

3.3 “三級聯動”延續性護理模式可提高患者滿意度

本研究結果顯示，對照組離退休干部患者出院滿意度為97.32%，較觀察組的90.18%有明顯的提升。患有慢性病的離退休干部，長期遭受病痛的折磨，定期為其開展義診活動，不僅可以拉近團隊成員與離退休干部的關系，還能掌握離退休干部身體健康狀況的第一手資料，給予個性化、具體化的護理指導，最終提高患者滿意度，提升護理整體效果。

3.4 “三級聯動”延續性護理模式是實現離退休干部慢性病管理的有效途徑

目前，以患者為主導的慢性病管理模式已經不適合離退休干部慢性病患者的長期管理。“三級聯動”的健康照護模式是一種新型的延伸服務理念，離退休干部患者可及時得到專業的整體照護服務，使生理、心理和社會適應能力處于最佳狀態，干休所能及時得到醫院的技術支撐、幫扶培訓，從而提高基層健康服務水平，承擔健康“守門人”的職責，最終達到離退休干部、干休所、醫院三方均獲益［13-14］。

綜上所述，實行醫院-干休所-家庭“三級聯動”的延續性護理模式在離退休干部患者的慢性病管理中具有可行性。延續性護理模式可改善離退休干部患者慢性病的護理問題，可有效提升離退休干部患者的生活質量、服藥依從性，對醫院護理服務的滿意度、對干休所醫護人員保健照護水平的提升均具有積極意義，值得臨床推廣應用。同時，軍隊醫院和干休所醫務人員要牢固樹立“姓軍為兵”的服務宗旨，高質量地把離退休干部服務好，不斷提升自身的醫學知識及技術力量，進一步提高醫院為軍服務品質。離退休干部的醫療服務是一項長期而艱巨的醫療保障任務及政治工作，如何做到有效的長期照護，如何培養專業的離退休干部慢性病管理人員，以及如何建立規范化、標準化的質量評價體系，都是離退休干部慢性病管理需要深入探討的問題。