分析討論神經康復KPI-360度評價體系落實與治療重癥CO中毒腦病及肢體障礙的效果

袁麗，李憲，孫啟東，佟鑫

（通用技術寶石花醫療吉林市化工醫院神經內科，吉林 吉林 132021）

0 引言

據統計，每年在美國約有50000人次一氧化碳中毒[1]。在科威特最常發生CO中毒的時間段為冬季（12月至次年2月），最常見的兩個中毒病因為火災和煤爐煙霧中毒[2]。在我國，一氧化碳中毒同樣是嚴峻的公共衛生安全問題之一，每年造成許多起死傷事件[3]。CO中毒臨床表現多種多樣，從頭痛頭暈到昏迷皆有發生，亦有1%-3%死亡率。大量CO中毒后幸存的患者患有長期的后遺癥，常表現為神經損傷和精神損傷。一氧化碳中毒遲發性腦病的神經功能缺陷后遺癥與患者中毒時嚴重程度密切相關，這可能因為CO對腦細胞和肌肉細胞（尤其是心肌細胞和骨骼肌細胞）的線粒體呼吸過程、細胞內能量利用、炎癥損傷和自由基損傷密切相關。常規治療僅限于常壓氧和高壓氧，目前尚沒有可用的解毒劑。盡管高壓氧顯著降低了CO中毒的永久性神經和情感影響，但部分幸存者仍然存在嚴重的一氧化碳中毒遲發性腦病。重癥一氧化碳中毒遲發腦病及肢體障礙情況十分常見，鮮有研究進展，目前相關康復、護理、治療手段療效低，患者康復困難重重。本項目組擬將KPI-360運用于管控急性一氧化碳中毒遲發腦病-神經精神后發癥，對在人力資源有限的情況下開展管控急性一氧化碳中毒遲發腦病-神經精神后發癥的效果進行驗證。

1 資料和方法

本項目組選擇2020年1月1日到2021年12月31日時間段本院中毒科專區收治的、資料完整、有研究價值的、第一診斷為急性一氧化碳中毒遲發腦病-神經精神后發癥的病例。病例納入標準：①年齡23-85周歲；②有明確的急性一氧化碳中毒病史；③中毒后存在明確的假逾期（2-60天）；④經神經功能評定符合第九版《內科學》[3]的診斷標準。病例排除標準：①混合性中毒病人；②存在腦外傷、腦血管意外、精神類疾病病史者；③病人情況不能配合本研究項目相關檢查治療的；④死亡或失訪者。按上述標準，共有106例重癥CO中毒腦病及肢體障礙患者入組隨機分為體系化康復組（56例）和對照組（50例）。體系化康復組一般資料：男性25例，女性31例，男女比例1:1.240，中位年齡：63歲，平均年齡：（61.732±8.123）歲，平均意識不清時間：（1.327±0.929）天，平均假逾期:（19.28±1.39）天。對照組一般資料：男性22例，女性28例，男女比例1:1.278，中位年齡：60歲，平均年齡：（62.002±8.009）歲，平均意識不清時間：（1.319±1.001）天，平均假逾期:（19.72±1.27）天。兩組間一般情況相近，具備可比性。

根據臨床經驗、結合國內外相關康復技術文獻技術，本研究組構建適用于急性一氧化碳中毒遲發腦病-神經精神后發癥病例的神經康復KPI-360度評價體系，包含以下步驟：①體系化康復組成員構成：該組組長由高年資護士長擔任，同時任命兩個高年資主管護師為副組長，所有成員共16人，均為女性，年齡22-40歲，中位年齡32歲，就職時間2-16年，中位就職時間8年，共有主管護師5人（其中高年資主管護師4人），護師11人（其中高年資護師5人）。②體系化康復組工作性質及內容，逐步清點、梳理和厘清應對急性一氧化碳中毒遲發腦病-神經精神后發癥病例體系化康復組的工作內容特點。③體系化康復組員工崗位職責和量化考核手段。④體系化康復組的360度反饋方案和流程。急性一氧化碳中毒遲發腦病-神經精神后發癥病例體系化康復包括評估、治療、肌力康復、神經康復、精神康復共5個一級指標，進一步用360度反饋方法，將上述一級指標細分，統籌、總結、分解出康復單元個體KPI，使績效考核與康復工作方法結合。5項一級指標體系化康復考核指標設細化為3-5個二級指標，對各項各級指標賦予不同權重，績效總分為100分，總分等于各單項權重相加之和。細則見表1。

表1 體系化康復指標體系

建立體系化康復指標體系后，開展臨床實驗，體系化康復組予以建立新的體系化KPI-360治療康復管理，分析并管控患者治療康復過程中的主要風險因素，對照組予以常規治療康復，常規治療康復參照第6版《內科護理學》[4]步驟進行。兩組患者進行上述護理方案均不少于兩周。觀察指標包括如下評分系統：工作評分由專家委員會進行評測給分，包括：康復工作考核評分、康復工作模塊遂行評分、康復工作可靠性評分。患者病情評分包括：運動能力Fugl-Meyer評定量表(FMA)、神經功能量表(NIHSS）、BI量表?認知評估量表(MoCA)、簡易智能精神狀態量表(MMSE)和癡呆量表(HDS)?統計學處理：數據處理采用SPSS24.0軟件，統計學分析計量資料,采用均數±標準差表示，行t檢驗。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

康復前兩組FMA、NIHSS、BI、MoCA、MMSE、HDS評分相近，差異無統計學意義（P>0.05）。康復期間所有患者均未出現嚴重不良反應,無中斷試驗或退出情況?康復后，體系化康復組在康復工作考核評分、康復工作模塊遂行評分、康復工作可靠性評分分別為（82.20±2.88）分、（86.91±3.65）分、（89.52±5.73）分，顯著優于對照組的（76.70±2.31）分、（80.75±3.57）分、（82.78±2.46）分，兩兩對比差異具有統計學意義(P<0.05)。康復后，體系化康復組在BI?MoCA、MMSE、HDS等改善情況均顯著優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，兩組FMA、NIHSS改善情況相近，差異無統計學意義（P>0.05）。詳見表2。

表2 兩組康復前后各項評定評分比較

3 討論

多中心研究數據早已證實：早期搶救對CO中毒至關重要，及時的高壓氧治療可以極大減輕或避免一氧化碳中毒遲發性腦病的發生，但仍有大量病人出現急性一氧化碳中毒遲發腦病-神經精神后發癥，中毒后顱腦影像學研究顯示腦白質高信號，伴有遲發性缺氧性腦白質病或彌漫性腦萎縮[5-6]。重癥一氧化碳中毒遲發腦病臨床表現以神經系統損害和精神系統損害為主，另有嚴重的肌力障礙和運動功能損傷，一般認為與CO損傷患者海馬神經元密切相關[7-8]。目前，對重癥CO中毒腦病及肢體障礙的治療，主要以高壓氧和腦神經營養劑為主，尚未取得更加有效的治療藥物或治療方法，故重癥CO中毒腦病及肢體障礙康復治療十分重要。在我國醫學界一般情況下，重癥CO中毒腦病及肢體障礙康復治療主要包括運動系統康復、認知功能康復、言語康復、平衡康復、心理康復，并有中醫康復應用于該病的恢復中，都取得了不錯的成效，如：紀秋花[9]回顧160例一氧化碳中毒遲發性腦病患者的臨床資料發現常規方法+綜合康復治療改善了此類患者MMSE、Furgl-Meyer運動、Furgl-Meyer平衡、Barthel指數等評分,有助于患者治療有效性的提高,以及預后情況的改善；印美財[10]分析71例康復治療的71例DEACMP患者，發現：綜合康復治療能改善MMSE、Fulg-Myer運動、Fulg-Myer平衡以及日常生活活動能力，但年齡越大、假愈期越短、腦病最重時ADL評分越低的DEACMP患者康復預后越差。郭亮[11]運用康復療法聯合高壓氧，針對腦具有可塑性作為基礎，解除神經抑制，對神經肌肉進行調節,促進神經易化,從而達到認知功能提高, 預后的改善具有積極的意義。

本研究組發現，將現代管理方法引入醫療體系的建設和維護中是一個不錯的創新舉措，如劉杰[12]提出的RBRVS和KPI的公立醫院績效考核與分配體系、董柏偉[13]提出的BSC+KPI構建醫院考核新模式、葉丹艷[14]提出的績效管理評價體系下KPI指標的構建都具有很強的參考借鑒意義。康復治療的一大問題是工作流程不完善和工作遂行度低，故應該在重癥CO中毒腦病及肢體障礙康復治療引入KPI-360體系，該體系有助于解決工作輕重急緩、查缺補漏、動態調整、簡便易行，能提高團隊的工作素質、工作素養及團隊能力，提升管理水平，調動組員工作積極性，關注病人勝于關注疾病，且該體系治療重癥CO中毒腦病及肢體障礙的效果良好，可適當結合實際情況進行推廣。