集束化護理預防中心靜脈導管非計劃性拔管的效果研究

張瑩，李惠勤，樊桂娟，黃敏婕，嚴麗

（廣西醫科大學第七附屬醫院梧州市工人醫院，廣西 梧州 543000）

0 引言

腫瘤患者治療首選化療，腫瘤科CVC置管較高，占腫瘤化療住院輸液患者的50%，CVC為化療患者化療液體輸入提供了安全、方便的靜脈通路途徑。有文獻報道，置管以后護理人員操作不當而引起導管相關的并發癥發生，使導致非計劃性拔管的發生率高達20.7%[1]。因為腫瘤化療患者的免疫力低，化療藥物治療時會引起不良反應，置管的部位自主活動減少導致血流改變。因此，CVC護理工作中應高度重視。集束化護理的理念，是把有效的實施“循證實踐指南”一種方法[2]。一種護理干預措施，每個干預元素能通過臨床證明，同時能提高患者臨床結局，它們共同實施能提高病人結局[3]。提高優質的護理服務。CVC帶管護理不規范會引發局部感染、導管堵塞等并發癥[4]。因此，本研究中，CVC置管化療患者在常規護理的基礎上， 進行實施集束化護理干預，取得了良好的臨床效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月我院收治的60例腫瘤化療患者作為研究對象，入選標準：所有腫瘤化療患者簽署知情同意書、自愿納入本研究，60例患者按照隨機數字表法分為觀察組30 例和對照組30 例。排除標準：嚴重的心臟、肝臟、腎臟等疾病患者、哺乳期婦女及神志不清者。兩組均采用箭牌4301導管，實施CVC置管人員應具有中心靜脈置管穿刺資質的醫生。兩組均采用鎖骨下靜脈穿刺置管，患者從年齡、性別等方面差異無統計學意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 研究方法

對照組：患者置管后按照常規護理。進行護理操作前應嚴格執行手衛生措施，操作者手部應該清潔及消毒；維護時對導管、穿刺點及周圍的皮膚做好清潔，消毒的面積應比敷料面積大，選用合適敷料，2d至少要更換紗塊敷料一次， 7d要更換透明敷料，評估穿刺部位是否出現皮膚周圍紅、腫、有滲液等。

觀察組：在常規護理的基礎上實施集束化護理干預（1）成立CVC置管后集束化護理干預小組，找出置管后護理不規范的原因；（2）制定中心靜脈置管護理指引。查閱文獻，以2016年INS《靜脈治療實踐標準》和2017年《靜脈治療護理技術操作規范》及《分級護理》應用指南為依據，制定CVC護理指引；（3）實行導管維護的護理人員資格準入。對護理人員進行CVC相關知識的培訓，使護士熟練掌握CVC的護理理論及操作。加強更換敷料及沖封管手法訓練，熟練操作，避免在CVC維護過程中將導管帶出或沖封管不正確導致導管堵塞；（4）統一規范CVC維護操作流程和標準，接入輸液操作前用酒精棉片或用碘伏棉簽對CVC接頭部位進行規范消毒，消毒時間應達15s，接頭松開取下后應馬上更換，不能再與導管連接；對于輸液附加裝置，如肝素帽、過濾器、輸液器、導管帽等的更換時間應明確[5]；（5）導管功能評估與沖封管。每次輸液前評估導管功能（觀察穿刺部位、導管回血及通暢情況），每日輸液前后用SAS（S-生理鹽水，A-給藥，S-生理鹽水）方法為病人進行沖封管，并采用脈沖式手法；（6）規范CVC導管固定方法：中心靜脈導管與穿刺呈“U”型擺放，不能與鎖骨成角，防止導管曲折；采用透明敷料固定，可以防止導管移動[6]。規范健康宣教，提高患者自護能力。

1.3 觀察指標

比較（1）非計劃拔管，局部感染、導管堵塞、相關性血流感染；（2）患者舒適度及護理效果；（3）護理滿意度。

1.3.1 局部感染評價

觀察中心靜脈置管局部感染發生情況。中心靜脈置管局部感染的診斷[7]：靜脈導管出口處持續紅腫；導管出口處有異常分泌物；出口處有痛感、壓痛或隧道部位疼痛。以上3項出現1項則診斷為局部感染。

1.3.2 集束化護理質量評價

由課題組人員自行設計量表，用于評估護士和患者對預防腫瘤患者中心靜脈置管后集束化護理的效果，護士通過對患者采用觀察及訪談形式進行調查，共有 7個維度 33 個條目, 評估觀察(9 條)、操作規范(2 條)、導管日常維護(2 條)、健康教育與隨訪(2 條)、置管后局部情況(10 條)、藥物預防(2條)，不良反應(6 條)。每個條目 3 分，總分共100分，得分越高，說明護理效果越好。

1.3.3 非計劃性拔管評價

CVC堵塞經處理后仍未通暢；皮膚過敏，經處理未見好轉；可疑導管相關性血流感染；導管意外拔出、滑出。

1.3.4 患者舒適度評價

十分舒適（無紅斑、水皰和丘疹等皮膚反應，頸部活動受限和痛感均較輕不影響睡眠質量）、較舒適（存在輕微的局部皮膚和瘙癢反應，頸部活動微受限，存在痛感但不影響睡眠質量）和不舒適（存在紅斑、水皰和丘疹等皮膚反應，頸部活動明顯受限，痛感嚴重且影響睡眠質量）。[舒適度=（十分舒適+較舒適）/n×100%]。

1.3.5 護理工作滿意度的評價

使用本院自行設計的滿意度調查問卷，分為“非常滿意”“基本滿意”“不滿意”，滿分為100 分，非常滿意 + 基本滿意統計護理滿意度。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 比較兩組患者中心靜脈導管局部感染、導管堵塞、相關性血流感染、非計劃拔管發生情況

觀察組與對照組比較，觀察組的導管堵塞、非計劃拔管明顯減少(P<0.05)。局部感染、相關性血流感染的發生率組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表 1。

表1 兩組患者中心靜脈導管并發癥發生率比較 [n（%）]

2.2 比較兩組患者中心靜脈導管帶管舒適度情況

觀察組舒適度要高于對照組，組間比較差異存在統計學意義，P<0.05，見表2。

表2 兩組患者中心靜脈置管帶管舒適度情況比較 [n（%）]

2.3 兩組患者中心靜脈導管護理質量評分

觀察組的護理質量評分為（84.39±5.86）分，對照組的護理質量評分為（71.98±10.33）分，對比組間數據發現觀察組護理質量評分更高，組間差異存在統計學意義，t=5.7233、P=0.0000。

2.4 兩組患者對護理工作滿意度比較

觀察組患者的護理滿意度為 96.66%，顯著優于對照組的 80.0%（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者中心靜脈導管護理滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 集束化護理降低非計劃拔管發生

腫瘤患者由于長期輸入濃度較高的藥物，反復穿刺患者外周血管，容易引起靜脈血管的損傷。因此，提高靜脈輸液安全性，對于我們護理人員將面臨更大的挑戰。導致非計劃拔管發生的危險因素很多，目前在臨床上患者未經醫護人員的同意拔出管道，醫護人員置管，導管的維護操作不規范，引起置管脫落等為非計劃性拔管[8]。非計劃性拔管會使CVC導管留置時間縮短，并且嚴重影響患者治療。通過規范臨床醫療和護理操作能避免非計劃性拔管等危險因素發生。在集束化護理措施中，通過制定 CVC 護理指 引，統一導管維護標準和消毒、固定方法，加強沖封管和輸液附加裝置管理，中心靜脈導管同穿刺部位擺放呈“U”型，不能與鎖骨成角，以避免CVC導管發生曲折；用透明的敷料固定CVC導管，防止管導移動。規范健康宣教，提高患者自護能力。降低非計劃性拔管發生率。 從表 1 研究結果顯示，非計劃性拔管發生率觀察組比對照組低（P<0.05）。

3.2 集束化護理降低相關性血流感染

相關性血流感染是中心靜脈導管最嚴重的并發癥，大約發生率為CVC相關性感染患者中的 90.00%[9]。許祖存等[10]，研究結果顯示，CVC血流感染發生，可能會給患者群體基礎性的疾病治療效果造成不良影響，使患者住院天數延長及增加臨床病死率，集束化護理根據國家靜療標準制定靜療護理操作規范，通過規范統一執行無菌操作規程和消毒隔離措施、CVC導管的固定方法等相關環節，應用質量合格的導管，實踐標準的CVC全員培訓、建立CVC管路管理信息平臺等措施，進行CVC靜脈化療質量督導評價后，使CVC靜脈化療更加程序化、規范化的可持續發展，提高集束化護理干預的效果[11]。從表1顯示，局部感染率觀察組3.33%比對照組16.67%下降，本研究中，觀察組有1例發生穿刺點局部感染，未發生感染；對照組導管相關性感染3例。說明提高護理人員的依從性、改變患者不良行為可降低血流感染的發生率，有效降低護理風險的發生。

3.3 集束化護理可預防導管堵塞

每次輸液前評估導管功能（觀察穿刺部位、導管回血及通暢情況），每日輸液前后用SAS（S-生理鹽水，A-給藥，S-生理鹽水）方法為病人進行沖封管，并采用脈沖式手法。對每位護士培訓，導管堵塞從表1顯示，對照組發生9例，觀察組無導管堵塞，差異比較有統計學意義，（P<0.05）。有相關文獻報道，集束化護理干預措施對預防CVC導管堵塞有十分重要的作用，與我們的研究一致。

3.4 集束化護理干預能保證護理質量提高患者帶管舒適度和護理滿意度

我們通過對患者進行健康指導、規范CVC導管維護流程，整合管道效果護理措施，使集束化護理成為系統性、規范化、可執行的整體，制定了集束化護理措施，其中包含五條護理要素，包括手衛生和環境衛生、無菌屏障、維護時間、皮膚消毒、有效評估導管功能等，表2結果顯示，觀察組舒適度要高于對照組，組間比較差異具有統計學的意義（P<0.05）。通過制定CVC護理質量標準，指導護理人員掌握 CVC 的觀察要點、交接和規范的維護，并對護士規范操作進行督導查，做到以患者為中心，整體提高CVC靜脈化療質量護理水平。靜脈治療護理質控小組人員在CVC質量控制過程中可發現， 護士對CVC導管的護理操作比實施集束化護理前更規范。觀察組的護理質量評分為（84.39±5.86）分高于對照組的護理質量評分為（71.98±10.33）分。

3.5 集束化護理干預能提升CVC患者護理工作滿意度

患者對護理滿意度的評價是醫院護理服務效果的重要指標之一。集束化護理通過護患有效溝，減輕患者心理壓力，提高CVC帶管的依從性；增加安全感和舒適感。表4結果顯示，集束化護理干預后，護理滿意度為 96.66%，顯著優于對照組的 80.0%（P<0.05）。說明集束化護理干預能改善CVC化療患者的心理狀態及住院滿意度，縮短住院時間[12]，

綜上所述，CVC腫瘤化療患者通過實施集束化護理干預，提高患者自我管理依從性，對化療患者實施從CVC置管后全過程的護理措施整體集束化管理，使 CVC留置的時間延長，保證治療效果。