早期腸內營養與快速康復護理干預聯合應用對胃癌手術患者術后腸功能恢復的影響

張正俠, 任立梅, 張輝

(徐州市中心醫院 胃腸外科, 江蘇 徐州 221000)

0 引言

胃癌是消化系統惡性腫瘤中較為常見的一種, 手術是當前常用治療方式, 可有效予以腫瘤病灶切除, 使患者預后得以改善。但胃癌患者術前多伴有食欲差、消化不良等癥狀, 存在一定程度的營養不良, 加之手術切除一定胃部組織、創傷產生的影響, 可只會患者術后出現嚴重營養不良, 不僅可增加手術并發癥風險, 降低術后胃腸功能恢復效果, 而且可影響術后抗腫瘤治療的順利開展[1-2]。因此, 對胃癌患者實施手術治療時, 臨床上不斷強調營養支持與快速康復方面的干預。早期腸內營養支持可為患者提供充足的營養供給, 使機體細胞能夠正常代謝, 并使腸黏膜細胞結構、功能保持完整, 促進術后胃腸道功能恢復[3]。快速康復護理通過對圍術期各項護理措施進行優化, 可使手術相關應急反應減輕, 達到促進患者術后順利康復的效果[4]。本院近年來早期腸內營養與快速康復護理干預聯合的方案應用于胃癌手術患者中, 并以2019年6月至2020年6月接收的96例患者為對象探討應用效果, 現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取98例2021年3月至2022年2月在本院接受手術治療的胃癌患者, 采用電腦數字表法實施隨機分組, 共2個組。對照組49例, 包括男性30例, 女性19例；年齡45～67歲, 平均（56.12±8.75）歲；TNM分期：Ⅰ期15例, Ⅱ期29例, Ⅲ期5例；手術方式：近端胃切除12例, 遠端胃切除15例, 全胃22例。觀察組49例, 包括男性29例, 女性20例；年齡46～67歲, 平均（56.50±8.78）歲；TNM分期：Ⅰ期14例, Ⅱ期29例, Ⅲ期6例；手術方式：近端胃切除12例, 遠端胃切除14例, 全胃23例。納入標準：（1）符合《胃癌規范化診療指南(試行)》[5]中的診斷標準與手術適應證；（2）術前未接受內鏡切除、化療、放療；（3）術前卡氏功能狀態評分≥60分；（4）配合知情同意書簽字。排除標準：（1）姑息手術；（2）出現穿孔、腸梗阻等需實施急診手術；（3）術前有嚴重臟器功能障礙、基礎性疾病及免疫相關疾病；（4）聯合臟器切除；（5）出現嚴重手術并發癥, 生命體征不穩。本院醫學倫理會已審批通過了此項研究, 且對比兩組性別、年齡、TNM分期及手術方式可見(P＞0.05), 可對比。

1.2 方法

對照組行早期腸內營養與快速康復護理干預：（1）早期腸外營養。術后5d禁食, 實施腸外營養支持：總熱量為125.5kJ/（kg/d）, 靜脈輸液量設定為50mL/(kg?d), 107.34kJ/(kg?d)的非蛋白熱量, 0.15g/(kg?d)的補氮量, 熱氮比設置為150:1, 氮通過復方氨基酸注射液（湖北一半天制藥有限公司, H20046192）補充, 非蛋白熱量包括30.0%～40.0%的脂肪乳（鹿邑弘道藥業有限公司, H22021693）+60%～70.0%的葡萄糖注射液（四川科倫藥業股份有限公司, H51020634）, 維生素由水溶性維生素（蓬萊諾康藥業有限公司, H20055731）10mL+脂溶性維生素（山西普德藥業股份有限公司, H20090175）10mL, 術后第6d, 開始嘗試予以清水、流質飲食, 并依據患者實情逐漸調整。（2）快速康復外科護理。①術前宣教。面對面與患者展開交流, 詳細介紹胃癌及手術的相關知識、手術團隊等, 并借此時機了解患者心理狀況, 通過告知醫護人員會全力予以幫助、安撫與鼓勵、介紹預后良好病例等方式增強其手術信心；②術前營養支持。術前對患者展開營養篩查, 營養不良者予以營養支持, 控制白蛋白在32g/L以上, 血紅蛋白在80g/L以上；③腸道準備。術前1d, 開始予以15mL乳果糖（Abbott Biologicals B.V., H20171057）口服, 術前6h禁食, 2h禁飲, 并于術前2h予以400mL的10%葡萄糖口服；④管道留置。導尿管留置于麻醉成功后進行, 盡量減少腹腔引流管留置, 并盡早拔除；⑤術中保溫。手術室室溫調節為24℃～26℃, 予以保溫毯, 術中注射液、沖洗液加溫至37℃；⑥輸液與鎮痛。實施目標導向性補液, 并予以多模式鎮痛, 依據患者術后疼痛情況動態調整鎮痛方式；⑦早期進食與活動。患者胃腸功能有所恢復后, 指導其早期經口進食, 并實施早期下床活動、康復活動指導。

觀察組予以早期腸內營養與快速康復護理干預：（1）早期腸內營養。術后第1d, 經營養管予以250mL葡萄糖氯化鈉注射液（山東金朗制藥有限公司, H20043115）滴注, 滴速控制為50～60mL/h, 第2d經營養管予以500mL腸內營養混懸液（能全力, 紐迪希亞制藥有限公司, H20030011）滴注, 滴速控制為50～60mL/h依據患者耐受情況逐漸增量, 第3～4d逐漸增加至1000mL, 滴速控制為80～100mL/h第5～7d完全通過腸內營養供給能量, 總能量目標為25kcal/（kg?d）, 控制營養液滴速為100～150mL/h, 總液體量為50mL/(kg?d)；（2）快速康復外科護理。與對照組一致。

1.3 觀察指標

（1）術后營養狀態。術后1d、術后7d時, 予以兩組患者靜脈血液標本采集, 通過酶聯免疫吸附法檢測血清前白蛋白（PAB）、血清白蛋白（ALB）及轉鐵蛋白（TF）水平；（2）并發癥發生情況。統計兩組尿路感染、腸梗阻、腹脹、吻合口瘺、肺部感染、脂肪液化等并發癥發生情況；（3）術后胃腸功能恢復情況。術后1d、術后7d時, 對兩組患者實施靜脈血液標本采集, 通過酶聯免疫分析法檢測血漿二胺氧化酶（DAO）水平, 并采用比色法檢測D乳酸（D-LA）水平。同時, 記錄兩組術后排氣、胃管拔除、下床活動及住院時長。

1.4 統計學分析

此研究數據處理以SPSS 20.0進行, [n(%)]表示計數資料, 檢驗方法是χ2, （±s）表示計量資料,t檢驗, （P＜0.05）為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后營養狀態

術后1d時, 兩組PAB、ALB、TF水平對比, 差異無統計學意義(P＞0.05)；術后7d再次檢測時, 兩組PAB、ALB、TF水平均升高, 且觀察組更高（P＜0.05）, 見表1。

表1 兩組術后營養狀態比較（±s）

表1 兩組術后營養狀態比較（±s）

組別（n）PAB（mg/L）t值 P值ALB（g/L）t值 P值術后1d 術后7d 術后1d 術后7d對照組（n=49）163.19±56.35 203.28±28.93 4.430 ＜0.001 25.56±3.32 32.93±2.25 12.863 ＜0.001觀察組（n=49）163.18±56.37 236.44±26.25 8.247 ＜0.001 25.54±3.33 36.34±2.23 18.864 ＜0.001 t值 0.001 5.942 - - 0.030 7.535 - -P值 0.999 ＜0.001 - - 0.976 ＜0.001 - -

續表1

2.2 并發癥發生情況

觀察組并發癥發生率是6.12%, 比對照組的20.41%低（P＜0.05）, 見表2。

表2 兩組并發癥發生情況對比[n（%）]

2.3 胃腸功能恢復情況

術后1d時, 兩組DAO、D-LA水平比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)；術后7d再次檢測時, 兩組DAO、D-LA水平均降低, 且觀察組更低（P＜0.05）, 見表3。觀察組術后排氣、胃管拔除、下床活動及住院時長均比對照組短（P＜0.05）, 見表4。

表3 兩組DAO、D-LA水平比較（±s）

表3 兩組DAO、D-LA水平比較（±s）

組別（n）DAO（U/mL） t值 P值D-LA(mg/L) t值 P值術后1d 術后7d 術后1d 術后7d對照組（n=49） 4.35±0.42 3.09±0.31 16.896 ＜0.001 18.12±2.26 13.43±2.12 10.595 ＜0.001觀察組（n=49） 4.32±0.45 2.31±0.28 26.547 ＜0.001 18.14±2.28 10.67±1.82 17.924 ＜0.001 t值 0.341 13.071 - - 0.044 6.915 - -P值 0.734 ＜0.001 - - 0.965 ＜0.001 - -

表4 兩組胃腸功能恢復時間比較（±s, d）

表4 兩組胃腸功能恢復時間比較（±s, d）

組別（n） 術后排氣 胃管拔除 下床活動 住院對照組（n=49） 4.35±0.78 4.76±1.34 4.76±0.86 12.32±2.33觀察組（n=49） 3.12±0.54 2.35±0.65 3.42±0.62 8.54±1.21 t值 9.076 11.327 8.847 10.078 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

胃癌是常見胃腸道惡性腫瘤的一種, 近年來發病率不斷提升, 且年輕化趨勢越來越明顯。手術是現階段臨床上對胃癌的常用治療方式之一, 可使腫瘤病灶有效切除, 但手術創傷產生的應激反應可致使患者出現相關不良影響, 影響術后恢復效果[6]。不僅如此, 大量臨床研究均顯示, 胃癌患者圍術期多會有營養不良狀態存在, 而機體營養儲備下降可致使機體對手術的耐受程度下降, 致使相關并發癥發生的風險增大, 并延遲術后恢復[7-8]。因此, 近年來臨床上選擇通過手術對胃癌患者展開治療時, 不斷強調營養支持與護理干預, 通過實施科學化、全面化的護理干預, 并予以適當的營養支持, 可達到進一步提升手術安全性的效果, 并有效促進患者術后恢復。

早期腸內營養通過胃腸道為患者提供營養物質, 與人體生理狀態更相符合, 腸道對營養成分進行吸收, 并為腸粘膜細胞提供營養, 對腸粘膜的屏障功能進行保護, 刺激消化液分泌、腸蠕動[9]。快速康復護理于圍術期對患者實施具有循證證據的護理措施, 可有效促進患者術后早期康復[10]。本次研究將以上兩種干預聯用于胃癌手術患者中, 結果顯示, 觀察組術后7d時的PAB、ALB、TF水平比對照組高（P＜0.05）, 且觀察組并發癥發生率比對照組低（P＜0.05）, 提示予以胃癌手術患者早期腸內營養聯合快速康復護理可有效改善患者術后營養狀態, 并減少手術并發癥。早期腸內營養直接將營養物質輸入腸道, 肝臟通過門靜脈系統吸收營養物質, 為肝臟蛋白合成提供營養需求, 使術后正氮平衡得以維持[11]。不僅如此, 腸內營養的營養液可對胃腸道產生良好的刺激作用, 使腸液、膽汁等消化液順利恢復, 對機體消化吸收產生良好的促進作用, 改善機體營養狀態[12]。快速康復護理術前的宣教可使患者認知水平提升、負性情緒改善, 正確對手術進行配合, 降低手術風險；營養支持可為機體提供營養供給, 促進手術耐受度提升；腸道準備、管道留置、術中保溫護理措施可使手術對機體產生的創傷減輕；輸液、鎮痛護理可有效減少手術應激反應；早期進食與活動指導可促進患者術后盡早恢復。對胃癌患者實施早期腸內營養聯合快速康復護理干預后, 患者機體營養需求得以滿足, 為胃腸道提供充足的代謝底物, 使術后分解代謝得以滿足, 對營養供需平衡進行維持, 預防腸粘膜功能屏障受損觸發的免疫抑制、促炎聯級反應, 從而達到減少手術并發癥的效果。

腸道為人體最大黏膜免疫系統, 大量臨床研究均指出, 腸內營養缺乏可致使腸粘膜萎縮, 使腸粘膜屏障功能受損, 改善腸粘膜屏障功能對促進術后康復有重要價值[13]。胃癌手術創傷較多, 且手術時間較長, 手術過程中患者機體處于高應激狀態, 營養需求增加, 且胃腸道功能處于抑制狀態[14]。本次研究中, 觀察組術后7d時的DAO、D-LA水平比對照組低（P＜0.05）, 術后排氣、胃管拔除、下床活動及住院時長均比對照組短（P＜0.05）, 提示早期腸內營養與快速康復護理干預聯合應用于胃癌手術患者中可有效促進術后胃腸功能恢復。DAO存在于小腸黏膜上層絨毛細胞中, 小腸黏膜受損時, 大量釋放入血。D-LA是腸道菌群發酵產物, 腸道菌群溫度時處于動態平衡狀態, 腸道受損時, 由創口進入血液。腸內營養直接向胃腸道對營養進行供給, 可對支配腸道運動的神經內分泌系統產生激活作用, 并促進器官血流量增加, 對腸粘膜細胞代謝提供支持, 使胃腸蠕動加快, 促進胃腸道功能恢復, 降低DAO、D-LA水平[15]。快速康復護理通過予以患者術前宣教、營養支持、腸道準備, 可使患者身心方面的手術耐受性提升, 導管留置、術中保溫、輸液與鎮痛、早期進食與活動護理可有效減輕手術產生的創傷, 達到提升手術安全性的效果。對胃癌手術患者展開腸內營養、快速康復護理干預時, 可為患者提供充足的營養需求, 并降低手術應激反應, 減少相關手術并發癥, 促進患者順利完成術后康復, 從而使術后胃腸功能恢復時間縮短。

綜上所述, 早期腸內營養、快速康復護理干預應用于胃癌患者中可有效改善其術后營養狀態、減少手術并發癥, 促進提升胃腸功能康復效果。但此次研究存在樣本量僅為98例、僅觀察至術后7d等不足, 研究結論客觀性可能受此影響, 后續需展開進一步的大規模的研究, 以更為客觀地分析早期腸內營養與快速康復護理干預聯合應用于胃癌手術患者中的臨床價值。