基于循證和德爾菲法構建手術中非計劃性低體溫的護理質量評價指標

武丹，陸宇露，何麗燕，陳玉霞

(廣東省肇慶市第一人民醫院手術室，廣東 肇慶 526020)

0 引言

生命體征中體溫是重要的組成部分，它對于維護人體機體有著十分重要的作用。手術中低體溫（核心溫度＜36℃）是患者中常見且可預防的并發癥，影響患者手術預后[1-5]。有研究表明手術術中低體溫的發生率為44.3%[6]，手術中醫護人員為患者采取的措施不足[7,8]。美國研究顯示，對術中低體溫的影響因素及干預策略，護理人員認識率只有6%[9]。關于預防術中低體溫發生的相關隨機對照研究在逐年增加，指南相繼發表，但目前預防術中低體溫發生的護理措施執行率還是比較低[7]。研究證明，建立科學的護理質量評價指標提高護理質量[10]，的同時也減少相關并發癥的發生。本研究通過證據檢索評價，再結合德爾菲專家咨詢法形成手術中非計劃性低體溫的護理質量評價指標，為手術室在非計劃性低體溫的護理質量評價提供可靠依據，預防并減少手術中非計劃性低體溫的發生。

1 方法

1.1 成立課題小組

課題小組一共7人，分工如下：護理部主任1人，負責指導課題的方向以及確保質量；護理部副主任1人，負責監督課題的進度；手術室科護士長1人，負責協調聯系專家；護士4人，負責查找文獻、問卷編寫以及分析數據。

1.2 選取專家進行函詢

本次函詢的專家的標準是：（1）肇慶市某三甲綜合醫院的護理管理專家及手術室專家；（2）在手術室護理管理崗位工作 ≥10 年；（3）本科學歷，正高、副高級專家、中級職稱；（4）愿意參與本研究。最終選定8所三級甲等醫院的護理管理者 21名。

1.3 搜集資料形成問卷

1.3.1 證據的檢索

通過檢索國內外數據庫，使用中文檢索詞“術中低體溫”“低體溫”“預防”“隨機對照”“指南”“規范”等檢索詞在中文知網、萬方數據知識服務平臺、維普資訊中文期刊服務平臺、中國生物醫學文獻服務系統等數據庫中進行檢索；通過檢索英文關鍵詞“Intraoperative Hypothermia”、“inadvertent hypothermia”、“perioperative hypothermia”、“General Anesthesia”、“Patient Care Bundles”、“bundles of care、guideline”、RCT等檢索詞檢索web of Science、Pubmed、OVID、Cochrane library、National Institute for Health and Care Excellence(NICE)、Embase及CINAHL等數據庫，檢索時段均為建庫至2020年5月。

1.3.2 證據的評價

證據的納入標準：（1）所有針對預防手術患者術中低體溫發生的指南、系統評價、Meta分析及隨機對照試驗；（2）納入對象類型：研究對象為年滿18歲以上的全身麻醉患者；（3）試驗組干預措施為預防全麻手術患者術中低體溫的干預措施；對照組的干預措施為常規護理；（4）結局指標：術中低體溫發生率；

證據的排除標準：①資料信息不全的證據；②證據的質量評價是C級。

證據的評價：由兩名研究人員將檢索到的資料，指南、專家共識和系統評價直接引用，隨機對照研究按照JBI 評價標準進行評價[11]，對形成問題文獻納入后由第三方或者雙方討論后決定，意見不達一致時由課題小組成員共同商定。通過質量評價，共納入10篇文獻，包括2篇實踐指南[12,13]，1篇專家共識有[14]，3篇系統評價[15-17]，4篇隨機對照試驗有[18-21]。

1.3.3 形成函詢問卷

通過證據檢索和評價后，根據目前手術中低體溫的評估、預防、護理方面最新的研究進展；并結合廣東省各地級市三甲醫院以及本院手術室低體溫護理臨床存在的問題，構成第 1 次專家函詢問卷，包括卷首語、專家基本信息和評價指標內容。卷首語介紹研究背景、研究意義及如何正確填表。專家基本信息包括專家的性別、年齡、職稱等，同時設置了專家對函詢內容的熟悉程度和判斷依據的自我評價。本研究設為手術中非計劃性低體溫的護理質量評價指標下有三個等級指標，同時根據指標的重要性，專家應用對Likert 5級評分法每一項做出判斷，按照從“不重要”到“非常重要”進行1～5分賦值，得分越高，說明這個指標對于手術中非計劃性低體溫的護理質量越重要。在每一項的最后均設置了開放性問題，專家可結合臨床實際對指標中未提到的內容進行補充。下一次函詢問卷是在匯總整理前一次函詢補充意見的基礎上形成的。

1.4 調查方法

采用電子郵件發放專家詢函表，電話聯系為輔助的方式回收。第一次函詢請專家填寫一般情況、對手術術中非計劃性低體溫的每項護理要點做出評判，填寫對此次問卷的熟悉程度以及判斷的依據；對函詢中專家評價一致率＞80%的護理要點，在下一次則該條目則不再進行詢函，剩余無達標的條目、專家建議新的條目組成下一次問卷，研究中密切觀察各指標趨勢。

1.5 統計學處理

研究數據應用Epidata3.0軟件錄入，采用SPSS 21.0進行數據分析。本研究專家一般情況的分析采用頻數、百分比表示；專家積極系數采用詢函問卷的有效回收率、意見提出率表示；專家的意見集中程度采用指標的重要性賦值均數、滿分比表示；專家的意見的一致性程度采用肯德爾和諧系數表示[22,23]，其分布范圍0～1，系數值越接近1表明專家對指標結構認同的一致程度越高，且2輪差異有統計學意義（P＜0.05），說明專家協調程度好、一致性較高，如果專家評價趨于一致，及時根據函詢的結果結束詢函。

2 結果

2.1 專家的一般資料

區護士長3名（14.29%），科護士長6名（28.57%），護理部主任10名（47.62%）；中級職稱3名（14.29%），副高級職稱7名（33.33%），正高級職稱11名（52.38%）；工作年限 10～14 年7名（33.33%），15～19年12名（57.14%），≥20 年2名（9.52%）；專科2名（9.52%），本科16名（76.19%），碩士以上3 名（14.29%）。

2.2 專家的積極系數、權威程度及意見協調度

篩選評價手術患者術中第一次專家詢函，回收問卷21份，回收率為100%，12人提出意見，意見提出率為57.14%；熟悉程度系數為0.86，專家的評定系數為0.92，專家權威系數為0.89；第二次專家詢函，回收問卷21份，回收率為100%，有6人提出意見，意見提出率為28.57%。熟悉程度系數為0.85，專家的評定系數為0.91，專家權威系數為0.88。兩次專家詢函的權威程度系數都＞0.85，說明本次參加的專家權威程度高。兩次專家咨詢的肯德爾和諧系數分別為0.234，0.369，χ2檢驗的P值均＜ 0.001。兩次專家的咨詢說明專家意見協調一致，可信度高。

2.3 非計劃性低體溫的護理指標

本次研究通過循證方法學得到的條目數有10條，同時以“結構—過程—結果”模式為框架，在文獻分析基礎上，結合醫院現有的護理的方案，通過小組成員討論意見下形成“質量評價指標”的初稿，三個一級指標、七個二級指標以及十四個三級指標。按照專家對指標的重要性評定及修改意見，第一次專家詢函中，在一級指標“護理效果指標”下的二級指標“不良并發癥發生率”為“并發癥發生率”；一級指標“臨床護理指標”下的二級指標“術前護理質量指標”部分增加了三級指標“低體溫的健康教育”；在一級指標“護理效果指標”下的二級指標“滿意度”部分增加了三級指標“護士對低體溫防護工作的滿意度”；第二次專家詢函中，各指標變異系數均在0.1左右，波動幅度較小，結果顯示專家選擇趨于穩定，結束詢函。結果見表1。

表1 第二次專家詢函結果

3 討論

3.1 手術患者術中非計劃性低體溫的護理評價指標體系構建的科學性

由于 JBI 循證護理模式的科學性已得到廣泛證實[24]，因此本次研究是基于循證基礎查閱文獻同時結合本院臨床數據分析得出的評價指標；證據總結、指南和專家共識類為本次研究納入的文獻來源，文獻質量評價均為A 或 B，證據質量高；本次研究各項指標采用德爾菲專家詢函法進行了評價，而專家的選擇是德爾菲家詢函法的關鍵所在[25]，本研究所選 21名專家均為護理管理專家，具有10年以上護理管理經驗，正高級職稱占50%以上；2次問卷回收率為 100%，并且專家權威程度系數均＞0.85，確保本次研究結果的可靠性。經過2次函詢后，專家間的變異系數均在0.1左右，小于0.2，波動幅度較小，說明專家對各級指標內容和重要性趨于穩定，專家們對評價指標已達成共識。證明本次構建手術中非計劃性低體溫的護理評價指標研究具有科學性、有效性。

3.2 手術患者術中非計劃性低體溫的護理評價指標體系的內容

首先，專家對一級指標達成高度共識；二級指標中將“不良并發癥發生率”更改為“并發癥發生率”；其次，在一級指標“臨床護理指標”下的二級指標“術前護理質量指標”部分增加了二級指標“低體溫的健康教育”。手術室護士在患者進行手術之前，會為其講解手術時低體溫預防方面的知識，幫助患者提前了解并掌握防護手術術中非計劃性低體溫的相關知識，同時對患者進行積極情緒疏導，減少患者產生對手術的焦慮,通過術前宣教提高了患者在低體溫預防中的參與度[26,27]。最后，在一級指標“護理效果指標”下的二級指標“滿意度”部分增加了三級指標“護士滿意度”。患者術中非計劃性低體溫的護理是由手術室護士管理，低體溫防護包括手術醫生、 麻醉醫師、 手術室護士多學科人員的配合。其中護士起關鍵職責作用，把手術室護士一并納入滿意度指標，有利于管理者掌握手術室護士主觀評價，更符合臨床情境需求，易于被接受及實施。

本研究通過對手術患者術中非計劃性低體溫的護理質量評價進行三級指標細化，對護理管理、臨床護理以及護理效果的護理指標均做了說明，三級指標的每一項均有據可循、且具體可操作，對護士的行為更具有指導性。《手術患者術中非計劃性低體溫的護理評價指標體系》不僅根據手術室護士工作的特點，同時結合手術室管理者管理的要點，它不僅為護理管理者提供了一個科學的護理評價方案，同時也課作為手術室護士術中為患者實施非計劃性低體溫護理質量的評價依據。