多參數MRI 對局灶性自身免疫性胰腺炎與胰腺癌的鑒別診斷價值

殷 燦，鄧喜青

（中南大學湘雅醫學院附屬株洲醫院放射影像科，湖南 株洲 412000）

自身免疫性胰腺炎（Autoimmune pancreatitis，AIP）是一種少見類型的慢性胰腺炎[1]，與自身免疫異常相關。國際共識診斷標準（ICDC）[2]將其分為兩種類型，其中1 型AIP 與免疫球蛋白G4 明顯相關，按照病灶累及范圍又可以分為局灶性AIP（f-AIP）和彌漫性AIP 兩種。AIP 的病理學特點除表現為胰腺腫脹、導管狹窄及腺泡萎縮外，均伴有導管周圍的炎性細胞聚集及廣泛的間質纖維化[3]。在臨床上f-AIP 和胰腺癌（Pancreatic cancer，PC）可具有相似的臨床癥狀及影像學特點，這給鑒別診斷帶來了一定困難[4]，而二者的治療策略及預后截然不同，因此，明確診斷意義重大[5]。本文回顧性分析f-AIP、PC 及正常胰腺（Normal pancreas，NP）患者的影像資料，旨在探討多參數MRI 在f-AIP、PC 診斷及鑒別診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究獲得了醫院倫理委員會的批準。回顧性分析2012 年1 月—2020 年12 月確診的10 例f-AIP 患者及20 例PC 患者的臨床資料，并隨機選取20 例NP 患者作為對照。納入標準：①AIP 的診斷采用國際胰腺學會發布 《AIP 診斷標準國際共識（ICDC for AIP）》；PC 均經術后病理證實；②所有患者均于我院行上腹部MRI 檢查，包括T2WI、T1WI 和DWI 序列，磁共振胰膽管造影（MRCP）及動態增強掃描。排除標準：①圖像質量差，影響圖像評估分析；②雖證實為AIP 或PC，但于MRI 圖像上f-AIP 病灶或癌灶信號混雜而影響數據測量；③既往使用過激素，有其他自身免疫疾病。

1.2 成像方法

MRI 檢查：采用Siemens 3.0T 超導型磁共振掃描儀。軸位T2WI 壓脂序列：TR/TE=3 856 ms/80 ms，FOV=38cm×38cm；軸位T1WI 壓脂序列：TR/TE=180ms/13 ms；DWI序列，b值選擇0 s/mm2和800 s/mm2，TR/TE=3 000 ms/50 ms，FOV 38 cm×38 cm；對比劑經肘靜脈注射釓噴酸葡胺注射液（拜耳藥業），劑量0.1 mmol/kg，速率為2.5 mL/s，分別于注藥開始后15、80、300 s 進行動脈期、門靜脈期及延遲期掃描。

1.3 圖像分析

觀察內容包括累及部位（胰腺頭/體/尾）、強化方式以及有無主胰管擴張、狹窄等。根據胰腺相關研究[6]，將胰腺病變的信號特點分為3 種類型（均勻型、斑點型和靶環型），并分別統計這3 種特征影像表現在動態增強時f-AIP 組和PC 組中的出現概率。再分別在T2WI 壓脂序列、DWI 序列生成的T2WI圖及ADC 圖像上測量T2WI 信號強度值（SI）和表觀彌散系數（ADC）。所有數據的測量均由1 名腹部學組副主任醫師在工作站西門子公司自帶的軟件處理包測量得到。感興趣區（ROI）的大小及形態固定為30 mm2的類圓形。f-AIP、PC 組ROI 置于3 個不同的且病灶顯示最佳的位置，取均值納入統計；對照組ROI 分別置于胰頭、胰體和胰尾，取均值。為避開相鄰組織容積效應的影響，ROI 的選擇應盡可能放置于病灶內。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0 軟件進行數據處理，P＜0.05 為差異有統計學意義。將f-AIP 組與PC 組病變組織信號特征的數據分別進行秩和檢驗。對于T2WI SI值、ADC 值，符合正態分布且方差齊的采用獨立樣本t 檢驗比較組間差異，方差不齊者采用校正t 檢驗，而不符合正態分布的則采用Mann-Whitney U檢驗。并繪制T2WI SI 值、ADC 值及兩者聯合鑒別f-AIP 與PC 的ROC 曲線。計算曲線下面積（AUC），根據Youden 指數確定最佳閾值。AUC 值＜0.5 表示表現較差，0.5～＜0.7 表示一般，0.7～＜0.8 表示良好，≥0.8 表示優秀。

2 結果

3 組病人年齡、性別差異均無統計學意義。PC組中病灶多胰頭受累（18/20），T2WI 病灶多呈稍高信號，DWI 呈高或稍高信號為主，增強掃描以不均勻弱強化為主（17/20），見圖1。f-AIP 組少胰頭受累（3/10），T2WI 呈等或稍高信號，DWI 多呈高信號，增強掃描多呈延遲性均勻明顯強化（8/10），見圖2。f-AIP 組、PC 組均可見主胰管的擴張或狹窄改變。增強掃描動脈期PC 組、f-AIP 組表現為均勻型及斑點型的分別為25.0%（5/20）、90.0%（9/10），表現為靶環型的分別為75.0%（15/20）、10.0%（1/10），兩組差異有統計學意義（χ2=10.652，P=0.025）。增強掃描延遲期PC 組、f-AIP 組表現為均勻型及斑點型的分別為15.0%（3/20）、80.0%（8/10），表現為靶環型的分別為85.0%（17/20）、20.0%（2/10），兩組差異有統計學意義（χ2=8.362，P=0.016）。NP 組T2WI SI 值為（0.317±0.041）×10-3，PC 組、f-AIP 組T2WI SI 值均大于NP組，且PC 組大于f-AIP 組；NP 組ADC 值為（1.311±0.136）×10-3mm2/s，PC 組、f-AIP 組ADC 值均小于NP 組，且PC 組大于f-AIP；兩兩比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。T2WI 鑒別f-AIP 與PC 的ROC 曲線（圖3），T2WI SI值的最佳臨界值為0.408×10-3，相應的敏感性為80.0%，特異性為90.0%，AUC 為0.920。DWI 鑒 別f-AIP 與PC 的ROC 曲線（圖3），ADC 值的最佳臨界值為1.109×10-3mm2/s，相應的敏感性為60.0%，特異性為90.0%，AUC 為0.813。根據ROC 曲線，兩者聯合診斷時的敏感性為92.0%，特異性為81.0%，此時AUC最大，值為0.953。

圖1 a～1d 男，68 歲，PC 患者。胰體部增大，其內可見一團塊狀異常信號（白箭頭所指），T2WI 呈稍高信號（圖1a），信號欠均勻，DWI 示胰體局灶性稍高信號（圖1b），相應ADC 圖呈稍低信號（圖1c），增強掃描延遲期病灶呈不均勻強化（圖1d）。Figure 1 a～1d.Male,68 years old,PC patient.The body of the pancreas was enlarged,with a mass of abnormal signal(indicated by the white arrow),slightly high signal intensity on T2WI(Figure 1a),inhomogeneous signal intensity,focal high signal intensity on DWI(Figure 1b),slightly low signal on the corresponding ADC map(Figure 1c),and inhomogeneous enhancement in the delayed phase of enhanced scan(Figure 1d).

圖2 a～2d 女，59 歲，f-AIP 患者。病灶局限于胰頭部（白箭頭所指），T2WI 呈稍高信號（圖2a），DWI 呈高信號（圖2b），ADC 圖呈低信號（圖2c），增強掃描延遲期呈均勻強化（圖2d）。Figure 2 a～2d.Female,59 years old,f-AIP patient.The focus was confined to the head of the pancreas (indicated by the white arrow),slightly high signal on T2WI(Figure 2a),high signal on DWI(Figure 2b),low signal on ADC(Figure 2c),and homogeneous enhancement in the delayed phase of enhanced scan(Figure 2d).

圖3 T2WI、DWI 定量評估及二者聯合鑒別f-AIP、PC 的ROC曲線。Figure 3.T2WI,DWI quantitative evaluation and the ROC curve of the combination of T2WI and PC to identify f-AIP and PC.

表1 f-AIP、PC 組患者的T2WI SI 值及ADC 值

3 討論

3.1 f-AIP、PC 的影像學特點

AIP 的典型影像學表現是在胰周形成纖維化包殼，形成“臘腸”樣特征性的改變[7]，該影像表現一般多見于彌漫性AIP，本組f-AIP 均未出現。本研究f-AIP 組3 例累及胰頭，5 例累及胰體，2 例累及胰尾。T2WI 呈等或稍高信號，DWI 多呈高信號，增強掃描多呈延遲性均勻明顯強化；PC 組18 例累及胰頭，1例累及胰體，1 例累及胰尾，T2WI 病灶多呈稍高信號，DWI 呈高或稍高信號為主，不均勻低強化為主。本研究顯示增強掃描動脈期、延遲期兩組的影像特征差異有統計學意義，增強掃描動脈期、靜脈期PC組表現為靶環型的分別為75%、85%，均高于f-AIP組。分析其原因可能是PC 為乏血供腫瘤，腫瘤內更易發生壞死、囊變等，導致腫瘤強化多表現為靶環型；而f-AIP 是一種特殊的慢性炎性疾病，其特點是胰腺實質炎性細胞聚集及廣泛的間質纖維化，壞死、囊變少見，病灶多呈均勻強化。MRCP 上f-AIP、PC均可見膽管或主胰管擴張或狹窄。AIP 可表現為主胰管彌漫性或節段性狹窄[8]，一般為炎性狹窄無截斷，這與PC 導致的主胰管或膽總管局部狹窄截斷伴遠端主胰管或肝內外擴張有一定差異。一般情況下，常規MRI 掃描結合動態增強有助于f-AIP 與PC 的鑒別，但當此方法診斷存在重疊時二者鑒別困難，需進一步結合其他方法。

3.2 T2WI SI 值鑒別f-AIP 與PC 的價值

組織內壞死、出血、黏液樣變性、鈣化等同時存在時，通過肉眼可以觀察到組織內的差異，這在一定程度上可在常規MRI 圖像上觀察和評估。但在微觀水平上，如細胞形態、代謝等方面的差異，很難通過常規MRI 圖像的肉眼觀察來證實和評價。MRI 上的信號強度通常同時受到多種生理和病理因素的影響。在大多數情況下，T2WI 上高信號區不是由炎癥細胞或癌細胞組成，而是由于繼發性改變，如壞死、積液、水腫或膿腫等引起。在T2WI 上，組織內高信號可能反映水腫或內部壞死[9]，低信號可能反映組織纖維化[10]。T2WI SI 值是T2WI 上的信號強度值，其大小與不同組織成分在T2WI 上的信號高低呈正相關。我們可以通過測量T2WI SI 值來間接評估組織信號在微觀上的變化。本研究發現f-AIP 組、PC 組的T2WI SI 值均高于對照組，且f-AIP 組的T2WI SI 值小于PC 組。分析其可能的原因是f-AIP 的本質是一種特殊類型的慢性炎癥，以炎性細胞浸潤、組織纖維化為主要特點，導致組織間隙水分子增多，且f-AIP 可伴有靜脈閉塞性炎癥而導致靜脈回流障礙，這會進一步促使組織間隙水分子的聚集，從而導致T2WI SI 值升高；但同時f-AIP 伴有組織纖維化這一特點，又一定程度上引起T2WI SI 值降低，從而低于PC 組。PC 主要是癌細胞堆積生長，細胞排列密集，組織間隙內水分子少，其內液化壞死常見，促使其T2WI SI 值升高。本研究顯示T2WI SI 鑒別f-AIP 與PC 最佳臨界值為0.408×10-3，此時30 例研究對象中8 例診斷為AIP，22 例診斷為PC，與確診情況相近。

3.3 ADC 值鑒別f-AIP 與PC 的價值

有研究表明正常對照組的ADC 值均大于PC、f-AIP 組，且PC 的ADC 值大于f-AIP[11-12]，與本研究相符合。f-AIP 組ADC 值下降可能是由于胰腺組織內炎性細胞的大量聚集，導致細胞外間隙變窄，從而限制了水分子的自由運動，導致其ADC 值下降；PC組織中由于癌細胞緊密排列，細胞密度增大，導致水分子的運動受限，從而使ADC 值下降[13-14]。PC 組ADC 值大于f-AIP 組，分析其原因可能是由于PC的細胞密度小于f-AIP，且AIP 間質纖維化可能會進一步限制水分子的自由運動；另一方面，PC 為乏血供腫瘤，因此病灶內常有囊變、壞死，此時水分子運動受限情況可能會得到一定程度緩解，相應ADC值有所升高[15]。關于f-AIP、PC 的ADC 值的研究也存在一定差異。Klau 等[16]的研究表明PC 的ADC 值小于AIP，與本研究不符，這可能與研究者使用的不同磁共振設備或不同參數有關，從而導致在不同研究中2 種疾病鑒別診斷的ADC 值閾值存在較大差異。因此，ADC 值只能作為f-AIP 與PC 鑒別診斷的參考指標之一。

本研究屬回顧性分析，有以下不足之處：①f-AIP 少見，且為單中心研究，從而導致樣本量較小。②f-AIP 滲出較多時，常與胰腺分界不清，可能影響數據測量。下一步有待進行多中心研究，擴大樣本量，排除f-AIP 滲出較多的病例。

綜上所述，常規MRI 結合動態增強、T2WI 及DWI 多參數量化進行綜合分析,能提高f-AIP 和PC的鑒別診斷準確率。當影像提示f-AIP 時，應及時結合相關免疫球蛋白G4 或進一步穿刺活檢明確診斷。