超聲評估產(chǎn)后早期腹直肌分離與盆底功能障礙性疾病發(fā)生關(guān)系的研究

南淑良，劉菲菲，劉 莉，徐姣姣，劉 瑋，穆 靚

（1.陜西省人民醫(yī)院超聲診斷中心，陜西 西安 710068；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院超聲科，北京 100044）

腹直肌分離（Diastasis recti abdominis，DRA）是指腹部兩側(cè)腹直肌沿腹白線異常分離，表現(xiàn)為腹直肌間距（Inter-rectus distance，IRD）異常增加[1]，妊娠和分娩是產(chǎn)后女性DRA 及盆底臟器脫垂（Pelvic organ prolapse，POP）的危險因素，目前關(guān)于DRA 與POP 之間關(guān)系的研究較少，且結(jié)論不一。本研究探討超聲在產(chǎn)后早期女性IRD 及盆底結(jié)構(gòu)與功能的應(yīng)用價值，分析產(chǎn)后早期DRA 與POP 發(fā)生率之間的差異，并分析POP 組與對照組IRD 之間的差異，以及POP 不同評分之間IRD 的差異，初步評價DRA 與POP 之間可能的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020 年9 月—2021 年4 月我院行超聲檢查且產(chǎn)后時間為6～12 周的初產(chǎn)婦。經(jīng)臨床和盆底超聲檢查均診斷為POP 的女性納入POP組，同時期符合條件的無POP 的初產(chǎn)婦納入對照組。同一批研究對象，經(jīng)超聲診斷為DRA 的女性納入DRA 組，無DRA 的女性納入無DRA 組。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞45 歲，既往腹壁或腹壁疝手術(shù)史，BMI＞30 kg/m2，既往體質(zhì)量減輕＞10 kg，病理性結(jié)締組織松弛以及泌尿系感染者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 盆底超聲檢查方法

應(yīng)用Mindray Resona 8 彩色多普勒超聲診斷儀，配置D8-4U 型凸陣探頭，頻率1.8～8.2 MHz。受檢者適當(dāng)充盈膀胱（尿量＜50 mL），仰臥位兩腿分開，探頭置于會陰部行正中矢狀面掃查，在聲像圖上以恥骨聯(lián)合下緣水平線作參考線，分別測量靜息期及最大Valsalva 動作時膀胱尿道連接部、膀胱最低點(diǎn)、宮頸外口及肛管直腸連接部與參考線的垂直距離（圖1），位于參考線上方（頭側(cè)）以負(fù)數(shù)記錄，位于參照線下方（足側(cè)）以正數(shù)記錄。

圖1 盆底臟器超聲測量示意圖。橫線表示恥骨聯(lián)合下緣水平參考線，3 條垂直線分別表示膀胱尿道連接部、宮頸、肛管直腸連接部到參考線的垂直距離（PS：恥骨聯(lián)合；UVJ：膀胱尿道連接部；CV：宮頸；ARJ：肛管直腸連接部）。圖2 超聲測量IRD 示意圖（RA：腹直肌；* 之間的距離即為IRD）。Figure 1.Schematic diagram of ultrasonic measurement of pelvic floor organs.The horizontal line represents the horizontal reference line of the lower margin of the pubic symphysis,and the three vertical lines represent the vertical distance from the vesicourethral junction,cervix,anorectal junction to the reference line(PS: pubic symphysis;UVJ: vesicourethral junction;CV: cervix;ARJ: anorectal junction).Figure 2.Schematic diagram of ultrasonic measurement of IRD(RA: rectus abdominis;* the distance between them is IRD).

1.2.2 腹直肌檢查方法

應(yīng)用Mindray Resona 8 彩色多普勒超聲診斷儀，配置L14-5WU 高頻探頭，頻率為5.0～12.0 MHz。IRD 測量前體表標(biāo)記距離臍部中心上方2 cm 和3 cm以及臍部下方2 cm 的位置。受檢者仰臥位，雙腿伸直，自然放松，探頭垂直于腹壁及人體中軸線，當(dāng)超聲圖像清晰顯示腹直肌內(nèi)側(cè)邊緣，凍結(jié)圖像并存儲，分別在臍部中心及上述3 個標(biāo)記點(diǎn)位置測量IRD。IRD 即兩側(cè)腹直肌在腹白線上的內(nèi)側(cè)止點(diǎn)對應(yīng)的2個點(diǎn)之間的橫向線性距離（圖2），每個狀態(tài)下測量IRD 3 次取平均值。所有檢查均由同一位超聲醫(yī)師進(jìn)行（超聲從業(yè)＞6 年）。

1.3 POP 及DRA 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

POP 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：最大Valsalva 動作時，膀胱最低點(diǎn)位于參考線水平及以下診斷為膀胱膨出；子宮頸最低點(diǎn)位于參考線水平以上15 mm 及以下診斷為子宮脫垂；肛管直腸連接部低于參考線水平，與該參考線的垂直距離≥15 mm，且無憩室樣結(jié)構(gòu)膨出提示會陰體過度運(yùn)動；直腸前壁呈指狀突向陰道下段提示直腸膨出；盆底脫垂評分系統(tǒng)[1]：前盆腔：無脫垂0 分，膀胱最低點(diǎn)位于參考線下10 mm 以內(nèi)為1 分，膀胱最低點(diǎn)位于參考線下≥10 mm 為2 分。中盆腔：無脫垂0 分，宮頸最低點(diǎn)位于參考線上15 mm 至參考線水平為1 分，宮頸最低點(diǎn)位于參考線下為2 分。后盆腔：無后盆腔脫垂0 分，肛管直腸連接部位于參考線下≥15 mm 為1 分，直腸膨出高度≥10 mm 為1 分，直腸膨出高度≥15 mm 為2 分。

DRA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：任一位置IRD≥2 cm 診斷為DRA；IRD＜2 cm 診斷為無DRA。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

研究期間符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的共111 例初產(chǎn)婦，根據(jù)是否存在POP 表現(xiàn)分為POP 組（79 例）和對照組（32 例），兩組女性一般資料的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。根據(jù)是否存在DRA 分為DRA 組（82 例）和無DRA 組（29 例），兩組女性一般資料的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 POP 組與對照組的比較（）

表1 POP 組與對照組的比較（）

表2 DRA 組與無DRA 組的比較（）

表2 DRA 組與無DRA 組的比較（）

2.2 DRA 與POP 發(fā)生率的比較

DRA 組共58 例存在POP，發(fā)病率約69.88%，無DRA 組共21 例存在POP，發(fā)病率約75%，兩組女性POP 發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.268，P=0.605），見表3。

表3 POP 與DRA 發(fā)生率的比較

2.3 POP 組與對照組IRD 的比較

POP 組與對照組4 個位置IRD 的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 POP 組與對照組IRD 的比較（，cm）

表4 POP 組與對照組IRD 的比較（，cm）

2.4 POP 組不同評分之間不同位置IRD 的比較

因產(chǎn)后早期盆底脫垂6 分僅1 例，5 分僅3 例，因此本研究中將盆底脫垂4～6 分歸為一組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)盆底臟器脫垂嚴(yán)重程度與不同位置IRD 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 POP 評分與不同位置IRD 的關(guān)系

3 討論

腹直肌是腹前壁正中線兩側(cè)重要的肌肉結(jié)構(gòu)，其內(nèi)側(cè)以腹白線相連接，維持脊柱、骨盆、腹壓穩(wěn)定性，并協(xié)助呼吸、排便、分娩等正常生理功能[3]。DRA的發(fā)生可導(dǎo)致腹部肌肉組織松弛、膨隆，下腰痛及軀體肌肉功能障礙[4-5]，可能與孕期子宮增大、激素水平升高以及先天因素等導(dǎo)致的結(jié)締組織薄弱有關(guān)。其在產(chǎn)后女性中發(fā)生率高達(dá)54.86%[6]；同時，孕產(chǎn)期生理變化導(dǎo)致腹壓升高、膠原減少，盆底肌群張力減低，盆底組織松弛，從而導(dǎo)致盆底疾病的發(fā)生。

目前，關(guān)于產(chǎn)后DRA 和POP 的發(fā)生之間的關(guān)系存在爭議。有研究報道，盆底肌肉和腹部肌肉的功能是協(xié)同的，因此，與DRA 相關(guān)的腹部肌肉功能下降可能會影響盆底肌肉的表現(xiàn)。Spitznagle 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，患有DRA 的女性比沒有DRA 的女性更有可能發(fā)生尿失禁和POP，同時該作者還指出患有DRA的婦女中，陰道觸診評估的盆底肌群力量比無DRA的婦女低；而Bo 等[8]的研究卻發(fā)現(xiàn)患有DRA 的女性其發(fā)生POP 的可能性較小，其研究中發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)后6 周無DRA 組的女性中有15.9%發(fā)生POP，而有DRA 的女性僅4.1%發(fā)生POP（P＜0.001）。另有研究發(fā)現(xiàn)[9]產(chǎn)婦最大Valsalva 動作時肛提肌裂孔面積與臍水平IRD 呈正相關(guān)。然而，王琳等[10]及Wang 等[11]研究采用臨床POP-Q 評分及盆底肌力檢測診斷盆底功能障礙性疾病，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后6～8 周DRA 和無DRA 的女性中，POP 和尿失禁的發(fā)生率無明顯差異，本研究亦得到同樣的結(jié)果，POP 組與對照組比較，不同位置IRD 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，同時本研究對POP 組超聲評估脫垂程度進(jìn)行評分，發(fā)現(xiàn)不同評分之間不同位置IRD 的差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，另外，DRA 組與無DRA 組的產(chǎn)婦比較，POP 的發(fā)生率無明顯差異；由此我們推測POP 的發(fā)生與DRA 的發(fā)生無明顯相關(guān)性，未來尚需對兩者的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步研究，從而明確POP 與DRA 之間的關(guān)系。

以往關(guān)于POP 的研究多采用陰道觸診法來評估盆底結(jié)構(gòu)及功能的改變，而DRA 的評估多采用指寬觸診法[6]，均具有較高的主觀性；本研究中采用盆底超聲及腹壁高頻超聲評估POP 及DRA。超聲檢查具有圖像直觀，測量精確，可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，克服了傳統(tǒng)POP-Q 評分及指寬觸診法評估POP 及DRA 的主觀性，因此，盆底超聲目前被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)后女性盆底結(jié)構(gòu)及功能的評估，已成為診斷女性POP 的首選檢查方法；而高頻超聲測量IRD 被認(rèn)為是DRA 非侵入性評估的金標(biāo)準(zhǔn)[12]，高頻超聲可清晰顯示并定位腹直肌內(nèi)側(cè)緣，直接測量IRD，而且對分離較寬的腹直肌可采用寬景成像模式或雙幅拼接成像。已發(fā)表的文獻(xiàn)表明[13]，臍部以及臍上2 cm、臍上3 cm 及臍下2 cm 是常用的IRD 測量位置，可有效監(jiān)測是否存在DRA，且具有較高的可重復(fù)性，因此，本研究選擇了上述4 個位置進(jìn)行觀察測量。

DRA、POP 是婦女在妊娠和分娩后的常見情況。目前對DRA 的認(rèn)識和研究普遍較少，尤其是對DRA 與POP 之間的關(guān)系的認(rèn)識和研究更是少之又少，因此迫切需要對DRA 進(jìn)行更多的研究。在獲得更多的研究結(jié)果之前，臨床醫(yī)生在推測盆底肌肉和腹直肌之間的關(guān)系時應(yīng)謹(jǐn)慎。

本研究的局限性：①單中心研究，且樣本量相對不足，尤其是脫垂評分5 分及以上的患者較少，未來需增加病例進(jìn)一步分析其與DRA 的關(guān)系；②產(chǎn)后隨訪時間較短，對于產(chǎn)后遠(yuǎn)期DRA 與POP 的關(guān)系尚需觀察。

綜上所述，經(jīng)會陰二維盆底超聲檢查聯(lián)合腹壁高頻超聲檢查可用于評估產(chǎn)后女性盆底結(jié)構(gòu)改變及腹直肌分離情況；本研究初步表明產(chǎn)后早期女性DRA 與盆底結(jié)構(gòu)與功能之間無明顯相關(guān)性。