瘢痕子宮二次剖宮產修剪子宮下段瘢痕聯合宮康寧預防子宮切口憩室的臨床觀察*

鄒金梅 羅素陽 葉麗娟 孔文婷

廣東省英德市中醫院 513000

剖宮產術后子宮切口憩室(PCSD)是指剖宮產術后子宮切口局部出現缺損、瘢痕愈合不良等，導致經期延長、點滴出血、經間期出血、腹痛等臨床癥狀，屬于剖宮產手術的遠期并發癥，若出現PCSD妊娠極易誘發產后大出血、子宮破裂[1]。近年來隨著我國二孩、三孩政策的放開，剖宮產術后再次妊娠率也逐年上升，導致PCSD的發生率也逐年上升，對產婦的生命安全造成嚴重的威脅[2]。因此，如何采取積極的措施預防剖宮產術后二次剖宮產PCSD的發生，對于提高分娩安全具有積極意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月—2020年11月在本院進行二次剖宮產的產婦240例作為研究對象。納入標準：20歲以上，孕周37周以上，既往子宮下段橫切口剖宮產，單胎妊娠，無手術禁忌證，簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：存在生殖道炎癥，生殖系統惡性腫瘤，合并妊高征、糖尿病等嚴重的內科疾病，產后大出血，既往剖宮產術后出現陰道異常流血、精神障礙、凝血功能障礙。按照產婦剖宮產先后順序分為觀察組和對照組，各120例，兩組產婦基本情況比較無顯著差異(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 兩組產婦基本情況比較

1.2 治療方法 所有產婦均給予腰硬聯合麻醉下的剖宮產手術。對照組給予瘢痕子宮二次剖宮產修剪子宮下段瘢痕，具體操作如下：從第一次剖宮產術的切口位置切開進入子宮腔，待胎兒及胎盤娩出后對原子宮的瘢痕組織(隨子宮縮小但無明顯變化的瘢痕組織)進行修剪，切口上下切緣的肌層充分暴露，修剪范圍≤1cm，確保切口上下緣厚度相當，再行雙層連續縫合，從切口10.00mm的位置進針，縫線間距控制在15mm，對合原位，掌握好松緊度，第二層縫合采用1號可吸收線縫合淺肌層和漿膜層。觀察組在對照組基礎上聯合宮康寧治療，方劑組成：當歸15g、川芎10g、五靈脂15g(包煎)、紅花6g、益母草30g、蒲黃10g(包煎)、黃芪30g、熟地15g、香附15g、炮姜5g、炙甘草6g，于術后6h開始服用，每日1劑，連續服用6個月。

1.3 觀察指標 (1)術后情況：比較兩組產婦術后惡露持續時間、肛門排氣時間、住院時間、白細胞計數、C反應蛋白水平(CRP)。白細胞計數檢測方法：NanoFCM-納米流式檢測儀；CRP檢測方法：酶聯免疫吸附法，檢測試劑：均由上海瑞番生物科技有限公司提供的檢測試劑盒；血樣采集：于分娩后第2天清晨抽取空腹靜脈血10ml。(2)陰道異常流血：兩組產婦均術后隨訪12個月，若出現經期延長、經量過多、周期后點滴流血則判定為陰道異常流血。(3)子宮切口憩室預防效果：術后12個月，采用陰道超聲評估產婦的子宮切口愈合情況，具體表現：子宮前壁下段楔形、囊帶狀無回聲區或液性暗區，宮腔與之相通，憩室在子宮基層回聲部分斷裂、缺損，殘留的肌層厚度變薄，統計憩室發生例數，測量憩室殘余子宮肌層厚度、子宮下段前壁瘢痕的深度和寬度(子宮矢狀面測量)、瘢痕憩室的長度(橫斷面橫向測量)。比較兩組產婦憩室發生率、瘢痕憩室殘余子宮肌層厚度、瘢痕憩室容積[3]。

2 結果

2.1 兩組產婦術后情況比較 兩組產婦術后惡露持續時間、肛門排氣時間及住院時間無顯著性差異(P>0.05)；術后觀察組產婦白細胞計數、CRP指標水平顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦術后情況比較

2.2 兩組產婦陰道異常流血及子宮切口憩室預防效果比較 觀察組產婦術后陰道異常流血及子宮切口憩室發生率均低于對照組，且瘢痕憩室殘余子宮肌層厚度較對照組顯著增厚，瘢痕憩室容積較對照組顯著縮小，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產婦陰道異常流血及子宮切口憩室預防效果比較

3 討論

剖宮產是目前臨床常見的分娩手術方式，在全球的應用率較高，在我國剖宮產術應用率逐年上升，因此遠期的并發癥也較多。PCSD是剖宮產術后常見的遠期并發癥，患者會出現月經異常、腹痛等臨床癥狀，并且繼發PCSD妊娠的孕婦增加胎盤粘連、前置胎盤、胎盤植入、子宮瘢痕、子宮破裂、產后大出血等并發癥發生的風險[4-5]。目前對于剖宮產的次數與PCSD發生的相關性尚未明確，但是可以確定多次剖宮產會增加PCSD發生的風險。伴隨著我國二孩、三孩政策的放開，剖宮產術后再次妊娠的發生率急劇上升，PCSD的發生率也隨之升高[6]，因此，對于二次剖宮產的產婦如何預防PCSD具有積極意義。

本文主要是采用修剪子宮下段瘢痕預防二次剖宮產患者PCSD的發生，效果顯著。首次剖宮產術后產婦的子宮原切口瘢痕組織出現增生，纖維組織含量有所增加，質地脆硬且薄，在進行二次剖宮產過程中采用雙層連續縫合，而原瘢痕組織有部分組織不能較好的對合，對切口局部血運灌注和氧合造成影響，導致愈合不良[7]。本文將原瘢痕組織切除，重建子宮肌壁，恢復解剖結構，促進子宮原切口上下緣對合，加速愈合。但是在手術過程中還需要注意以下幾點：(1)足月妊娠的子宮是正常子宮體積的20倍，當分娩結束后子宮會在較短的時間內回縮，同時子宮下段肌層也出現回縮，但是切口瘢痕組織不會迅速回縮，因此在修剪切口瘢痕時主要修剪的是不能隨著子宮縮小而縮小的瘢痕組織，暴露切口上下緣的肌層，注意上下緣厚度得當，若切口上緣肌層厚，下緣薄，則難以對合；(2)切除的組織要得當，特別是切口下緣，接近膀胱組織，在進行縫合時極易出現出血和血腫，影響手術效果，臨床中發現采用修剪子宮下段瘢痕預防二次剖宮產PCSD的發生，仍舊有10%以上的產婦術后發生PSCD[8]，因此，探究積極的方法聯合修剪子宮下段瘢痕預防二次剖宮產產婦術后PSCD發生是臨床上亟須解決的問題。

在我國傳統中醫學范疇中無PCSD之說，但是依據經期淋漓不凈的癥狀，屬于“經期延長”“崩漏”的范疇。中醫認為剖宮產手術屬于金刃對胞宮脈造成損傷，繼而誘發PCSD，此乃外在因素，而內在因素為產后傷津亡血、氣血兩虛，屬于標實、本虛之證，其本為氣血虛弱，標為血熱血瘀，其致病因素為剖宮產手術，多虛多瘀的病機特點與之相符。《黃帝內經》記載：圣人治未病而不治已病[9]，因此，對于PCSD仍是以預防為主，主要原則是活血祛瘀，收澀止血，生肌收斂。本文顯示：聯合宮康寧治療的產婦與僅采用手術預防的產婦相比，在術后惡露持續時間、肛門排氣時間、住院時間等方面無顯著性差異(P>0.05)，但是在減少陰道異常流血、PCSD發生方面效果顯著，瘢痕憩室殘余子宮肌層厚度增厚，瘢痕憩室容積縮小，差異具有統計學意義(P<0.05)。說明修剪子宮下段瘢痕聯合宮康寧預防二次剖宮產產婦子宮切口憩室效果顯著。宮康寧方劑主要由當歸、川芎、五靈脂、紅花、益母草、蒲黃、黃芪、熟地、香附、炮姜、炙甘草組成。其中當歸養血活血，化瘀生新，為君藥；川芎活血行氣，五靈脂、紅花化瘀止痛，共為臣藥；益母草活血調經，蒲黃祛瘀止血，黃芪益氣健脾，熟地補血滋潤，香附理氣解郁，共為佐藥；炙甘草補氣緩急止痛，炮姜溫經止痛，共為使藥；全方寓攻于補之中，化瘀血，生新血，血行流暢，通則止痛[10]。本文結果還顯示：聯合宮康寧治療的產婦白細胞計數、CRP指標水平顯著下降，差異具有統計學意義(P<0.05)，表明宮康寧還具有抑制炎癥的作用，可加速切口愈合和產婦的恢復。

綜上所述，修剪子宮下段瘢痕聯合宮康寧預防二次剖宮產產婦子宮切口憩室效果顯著，可抑制炎癥，加速切口愈合，促進產婦的恢復，值得推廣。