中國對“一帶一路”沿線國家的衛生發展援助分析

肖安琪，黃葭燕，梁 笛

復旦大學公共衛生學院全球健康研究所，上海，200032

衛生發展援助(development assistance for health, DAH)是指為維持或促進人群健康，向中低收入國家提供的財政資源或實物[1]。中國《2014年對外援助白皮書》顯示，衛生發展援助長期以來都是中國官方發展援助的重點領域之一[2]。而根據2015年國家衛生計生委發布的《關于推進“一帶一路”衛生交流合作三年實施方案(2015-2017)》，衛生發展援助亦是打造“健康絲綢之路”的重點合作領域[3]。然而，中國對“一帶一路”沿線國家提供DAH的發展趨勢以及現況尚不明確。既往研究更多關注中國對非洲地區的DAH[4-5]，未能在“一帶一路”倡議的新背景下，全面考量中國提供DAH可能存在的新動向。近年來，盡管有學者曾利用AidData數據庫研究2000-2013年中國對“一帶一路”沿線國家的DAH的規模、類型、主要分布地區以及資金流向[6]，但AidData的局限性在于未能充分體現中國通過多邊渠道所提供的DAH，且2013年以前的數據不能反映“一帶一路”倡議提出后中國提供DAH的趨勢。因此，本研究將利用目前可得的最新數據，通過分析近年來中國對“一帶一路”沿線國家DAH的時間變化趨勢、空間分布、相對重要性與資金流向，探討背后原因，為中國未來更好地實施衛生發展援助提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

自“一帶一路”倡議發起，截至2021年6月23日，共有140個國家與中國簽訂“一帶一路”合作文件(其中埃及以地區簽約)。本研究納入美國華盛頓大學的健康指標和評估研究所(Institute for Health Metrics and Evaluation, IHME)的DAH數據庫中有DAH受援數據的126個國家作為研究對象，并按照中國“一帶一路”官網的分類，將所有國家分為6個地區，包括非洲、亞洲、歐洲、大洋洲、南美洲、北美洲。被排除的14個沒有DAH數據的國家，大部分為高收入國家，包括文萊、阿聯酋、科威特、卡塔爾、塞浦路斯、奧地利、希臘、捷克、斯洛伐克、北馬其頓、葡萄牙、意大利、盧森堡、新西蘭。

目前跟蹤全球DAH的主要數據庫包括經合組織發展援助委員會(Organization for Economic Co-operation and Development-Development Assistance Committee, OECD-DAC)數據庫、IHME的DAH數據庫以及AidData數據庫。雖然OECD-DAC是目前全球最常用的DAH數據來源，但該數據庫不包含中國的援助數據。

IHME的DAH數據庫專門追蹤全球衛生領域的援助。依據IHME的定義，衛生發展援助是指為了維持或改善健康狀況，通過主要的國際發展機構，例如聯合國兒童基金會等，轉移到中低收入國家的財政資源，包括衛生項目贈款與貸款[7]。該數據庫包括援助者、援助渠道、受援國以及流入的衛生重點領域等多維度的信息，并消除渠道間的重復轉移。但局限在于對于非DAC成員國，例如中國，該數據庫只包括它們通過世界銀行等多邊渠道轉移的DAH的信息，而雙邊渠道的DAH則沒有受援國等具體信息。

對于中國雙邊衛生發展援助的數據，AidData數據庫有較完整的信息，且與IHME的DAH數據庫來源相似，均包括國家衛生健康委、商務部年度報告等[8]。經本研究估計，對于2000-2017年中國雙邊渠道對外衛生援助的總金額，AidData數據庫為60億，與IHME數據庫的61億相近。但AidData缺少中國多邊DAH的數據信息。

因此，本研究綜合選擇IHME的DAH數據庫與AidData數據庫，使用IHME在2021年發布的《1990-2020年衛生發展援助數據庫(Development Assistance for Health Database 1990-2020)》作為多邊渠道數據的來源[9]；選擇AidData在2021年發布的《全球中國發展資金數據庫2.0版(Global Chinese Development Finance Dataset, Version 2.0)》作為雙邊數據的來源[10]。

對于AidData數據庫，項目納入標準如下：①領域為“衛生”及“人口政策/方案與生殖健康”的項目；②AidData標注為“推薦研究”的項目，該分類包括正式批準的、進行中和已完成的項目，排除所有取消、暫停和從未達到正式批準(官方承諾)階段的項目；③受援國與中國已簽訂“一帶一路”合作文件；④通過雙邊渠道進行的援助。本研究最終納入1334個AidData項目，其中有具體援助金額的603個，占比45.2%，并依據項目描述對每個項目進行衛生重點領域的編碼。AidData數據庫以2017年美元為基準，因此本研究依據世界銀行公布的美國GDP平減指數，將金額單位均調整為2020年美元。

對于IHME的DAH數據庫，本研究已移除渠道間的重復轉移。該數據庫以2020年美元為基準。本研究分析年限為2000-2017年。

1.2 研究方法

本研究將分析中國對“一帶一路”沿線國家DAH的時間變化趨勢、空間分布、相對重要性、以及總體資金流向，并對“一帶一路”倡議發起前后兩階段進行比較。

時間變化趨勢層面，本研究將描述2000-2017年中國對“一帶一路”沿線國家年度DAH的總額變化。

空間分布層面，本研究將援助金額分不同層級，描述六個地區受援額度在相應層級的國家數及其占所在地區沿線國家數的比例；并采用樹圖分析2000-2013年及2014-2017年兩個時間段內各區域接受中國DAH總額的占比，對“一帶一路”倡議發起前后兩階段進行比較。

相對重要性層面，對于每個受援國，本研究將比較“一帶一路”倡議發起前后兩階段，中國提供衛生發展援助的金額在24個援助國中的排名。除中國外，IHME數據庫還包含其他23個援助國對外衛生援助的金額，包括：澳大利亞、奧地利、比利時、加拿大、丹麥、芬蘭、法國、德國、希臘、愛爾蘭、意大利、日本、韓國、盧森堡、荷蘭、新西蘭、挪威、葡萄牙、西班牙、瑞典、瑞士、英國、美國。

總體資金流向層面，本研究將利用桑基圖，將2000-2017年中國對“一帶一路”沿線國家的DAH按照“渠道-地區-衛生領域”的流向進行分析。其中渠道主要包括雙邊以及多邊的非洲開發銀行、亞洲開發銀行、全球基金、世界銀行國際開發協會。依據IHME的分類，衛生領域主要包括生殖和孕產婦健康(reproductive and maternal health, RMH)、新生兒與兒童健康(newborn and child health, NCH)、非傳染性疾病(non-communicable diseases, NCD)、HIV、瘧疾、肺結核、其他傳染病、衛生系統加強與整體提升(此后簡稱衛生系統加強)，和其他衛生重點領域。

2 結果

2.1 中國對“一帶一路”沿線國家年度DAH的變化趨勢

2000-2017年，除2005年的峰值外，中國對“一帶一路”沿線國家的年度DAH總體呈增長趨勢，從2000年的0.2億美元增長至2017年的8.8億美元，18年間DAH總額達到60.1億美元。在2015年原衛計委發布“一帶一路”衛生交流合作方案后，2016年的DAH總額與前一年相比漲幅達106.9%。依據AidData，2005年度DAH高達12.6億美元。這是因為中國的國家開發銀行為古巴醫院的維修與翻新提供了約7億美元的貸款；此外，中國進出口銀行還為安哥拉5個地區的醫院重建以及設備購買提供約3.5億美元的買方信用貸款(buyer's credit loan)，這兩筆貸款占據當年中國對“一帶一路”沿線國家投入DAH的84%。見圖1。

圖1 2000-2017年中國對“一帶一路”沿線國家年度DAH總額

2.2 “一帶一路”沿線國家接受中國DAH總額的空間分布

126個國家中，有111個國家接受過中國的DAH，占比88.1%。其中，共有28個沿線國家接受DAH總額超過5000萬美元，占比22.2%。其中最高的是古巴，總額達到8億美元。從地區層面看，73.9%的非洲“一帶一路”沿線國家受中國援助DAH總額在1000萬美元以上，且26.1%受中國援助DAH總額在5000萬美元以上。57.6%的亞洲沿線國家受中國援助DAH總額在1000萬美元以上，且33.3%受中國援助DAH總額超過5000萬美元。而77%的歐洲沿線國家與54.5%的北美洲沿線國家受中國援助DAH總額在100萬美金以下。由此可見，非洲地區與亞洲地區的沿線國家是中國提供DAH的重點。見表1。

表1 2000-2017年“一帶一路”沿線國家接受中國DAH總額的空間分布 n(%)

受援地區方面，2000-2013年，非洲地區接受的DAH總額最多，達到21億美元，占比達57.0%(圖2)；南美洲最少，為0.2億美元，占比0.6%。但是2014-2017年，亞洲地區接受的DAH總額最多，達到11億美元，占比達52.7%(圖3)；而非洲地區占比下降至33.4%；北美洲最少，占比0.1%。

圖2 2000-2013年各區域“一帶一路”沿線國家接受中國DAH占比

圖3 2014-2017年各區域“一帶一路”沿線國家接受中國DAH占比

2.3 中國對“一帶一路”沿線國家DAH的相對重要性

在各受援國中，中國提供DAH的金額相對于其他23個援助國的排名如表2所示。“一帶一路”倡議發起前后，在各受援國中，中國提供的DAH能在該國的所有援助國中排名前十的受援國數量保持穩定，倡議發起前為44個，倡議發起后為45個，占全部受援國的35.0%。與“一帶一路”倡議發起前相比，在63個受援國中，中國的援助額的排名有提升，占全部受援國的50.0%。表明中國對“一帶一路”沿線國家DAH的相對重要性有一定程度提升。

表2 中國在每個受援國接受DAH中的相對排名

從地區層面看，2000-2013年，在52.2%的非洲地區受援國中，中國提供的DAH能在所有援助國中排名前十。但在2014-2017年這一占比下降至30.4%。而亞洲地區相應的占比則從27.3%上升至45.5%。與“一帶一路”倡議發起前相比，在亞洲、歐洲、大洋洲、南美洲與北美洲的沿線受援國中，中國排名提升的國家數均大于或等于排名下降的國家數；但在非洲地區，中國排名提升的國家數有19個，下降的有23個，分別占比為41.3%和50.0%。

2.4 中國對“一帶一路”沿線國家DAH的資金流向

資金流向方面，2000-2017年，中國對“一帶一路”沿線國家的DAH輸出最多的3個渠道依次是雙邊、世界銀行國際開發協會與全球基金。其中雙邊渠道總額達到58億美元，占全部的97.1%(圖4)。從地區層面看，各個地區接受的中國DAH也都以雙邊渠道為主。從投入的具體衛生領域看，“衛生系統加強”領域的DAH總額達到53.9億美元，占全部的89.7%。援助領域方面，各地區接受的中國DAH中，“衛生系統加強”領域的占比均達到80%以上，其中大洋洲達到99.0%。除“衛生系統加強”外，流入非洲的DAH則主要用于“瘧疾”防控；亞洲與北美洲則主要用于NCH。

圖4 2000-2017年中國對“一帶一路”沿線國家DAH的資金流向

“一帶一路”倡議發起前后，中國對外DAH的資金流向均與總體差異不大。2000-2013年，雙邊援助渠道占比98.4%，流入“衛生系統加強”的DAH占比89.8%；2014-2017年，雙邊援助渠道占比95.0%，流入“衛生系統加強”的DAH占比90.0%。

2000-2017年，24個援助國對“一帶一路”沿線國家的DAH總計達到1604億美元，僅14.5%流入“衛生系統加強”領域，共計232億美元，其中23.2%(53.9億美元)來自中國，占比位居各援助國首位。分析各援助國提供的DAH中，流入“衛生系統加強”領域DAH情況，中國占比最高，達到89.7%(圖5)。表明中國對外DAH在衛生領域的側重點與其他國家有所不同——中國更重視“衛生系統加強”領域。

圖5 各援助國對“一帶一路”沿線國家DAH中投入“衛生系統加強”的金額占比

3 討論

3.1 中國對“一帶一路”沿線國家的DAH呈現由非洲轉向亞洲的趨勢

與此前研究的結果相似，2000-2017年，非洲與亞洲一直是中國對外衛生援助的重點[6]。但本研究發現，無論在規模還是中國的相對重要性方面，中國DAH投入重點都有從非洲轉向亞洲的趨勢。亞洲一直是中國的傳統援助地區；隨著中國的援助戰略布局走向全球，改革開放后，非洲成為中國援助的絕對重點[11]。非洲的大部分國家經濟發展較落后，健康狀況較差，具有很強的衛生援助需求與發展潛力。自2006年起，在中非合作論壇上，中國做出大量對非援助和投資承諾[12]。依據《2014年對外援助白皮書》，中國向42個非洲國家派遣了43個醫療隊，建造了30家醫院與瘧疾防控中心，培訓了3000名以上的衛生官員[13]。“一帶一路”倡議提出后，推動中國對外衛生援助重點由非洲重新轉回亞洲的主要原因，一方面可能是經濟發展，考慮到占據地理優勢的亞洲目前正是一個不斷增長的近端市場，中國也希望通過援助加強與亞洲的貿易往來，這也是日本、韓國的典型特征[14]；另一方面，盡管有研究表明，外交政策因素與中國的對外衛生援助分配并不相關[2]，但這可能局限于變量的解釋能力，并不排除中國通過援助加強與亞洲鄰國的外交關系。

3.2“衛生系統加強”為重要領域，但需注重統籌規劃

全球范圍內其他國家的衛生援助更重視疾病的預防、診斷和治療[10]，例如美國發起的“總統防治艾滋病救援計劃”。而中國對外DAH在衛生領域的側重點與其他國家有所不同，更重視“衛生系統加強”領域，包括建立衛生基礎設施、提供醫療設備等，且重要性較高。這在此前的研究中也得到驗證[5]。在中國的這些項目支持下，受援國衛生資源短缺與就醫可及性低的問題得到一定解決[15]。然而，中國的“交鑰匙工程”能夠發揮的作用有待進一步評估，大多醫療設施運轉不良，也未與中國對外派遣的醫療隊建立聯系，此外還存在因缺少衛生技術人員導致醫療設備長期閑置的現象[16]。

此外，全球目前已有多個國家發布全球衛生戰略，以指導對外衛生援助的全球布局、優先重點等，例如美國2009年提出的《美國全球衛生倡議》、日本2010年提出的《日本全球衛生政策2011-2015》。然而，中國目前尚未出臺全球衛生戰略，在對外衛生援助領域仍缺乏統籌管理。中國需要在國家層面制定統一的援助戰略規劃，結合中國國情、衛生發展經驗與受援國需求，充分發揮已建立的國際發展合作署的作用，探索合適的援助模式，提升衛生援助的效果。

3.3 中國對“一帶一路”沿線國家DAH的重要性提升，但缺乏統一的援助評估機制

盡管隨著中國經濟的增長，對外衛生援助規模不斷擴大，中國的重要性不斷提升，已成為全球衛生領域的主要參與者。但目前中國尚未出臺統一的援助評估機制，也沒有官方統計數據庫，這為獲得準確、國際可比的衛生援助數據帶來阻礙[10]。美國國際開發署的Foreign Aid Explorer數據庫與日本的國際協力機構的數據庫均提供了該國詳細的對外援助數據。本研究采用的DAH數據庫均為國外的數據庫，而中國在對外援助資金的統計口徑與國外有一定出入，因此對外衛生援助的具體數據可能存在一定差異。例如，在2005年，《中國財政年鑒》發布的對外援助預算總額約為11.1億美元，甚至低于本研究估計的12.6億美元的DAH。中國未來在制定統一的對外援助評估機制時，也可據此參考國際標準。

同時，由于缺乏官方統一的數據來源，對于全球衛生援助者的角色，相比其他傳統援助國，中國在全球衛生領域的影響力難以量化，也更不被他人了解[17]。隨著中國援助規模的不斷擴大，中國政府有必要建立統一的援助評估機制，并建立官方數據庫，用于公布中國援助的發展項目的更多細節。這不僅有助于跟蹤中國在全球衛生領域的資源流動，更能宣傳自己，讓更多人了解中國在對外衛生援助中發揮的重要作用，從而提升中國在全球衛生治理領域的話語權。

3.4 “一帶一路”衛生合作對“五通”實現具有重要意義

2000年以來，中國對“一帶一路”沿線國家的DAH總體呈增長趨勢，這是中國與沿線國家開展衛生合作的主要驅動力，也對“五通”的實現具有重要意義。在政策溝通上，中國可利用與東盟、阿盟以及中東歐“17+1”等區域合作機制，與沿線國家充分交流衛生發展戰略，并以此為基礎，發揮中國的紐帶作用，建立“一帶一路”沿線國家的整體性衛生合作組織，實現制度化的政策協商[18]。在設施聯通上，中國可基于援建的衛生基礎設施，借助遠程醫療技術等，實現城市與農村、甚至國家間衛生設施的聯通。在貿易暢通上，中國可拓寬國內醫藥產品的國際市場，并與其他國家合作發揮各方的研發與產能優勢，例如鼓勵國內藥企海外投資建廠、搭建醫藥產品貿易展銷平臺等等。在資金融通上，中國可在建立“一帶一路”沿線國家衛生合作組織的基礎上，推進衛生項目融資體系的建設[19]，共同解決沿線國家面臨的衛生問題，例如傳染病防控、藥物研發等。在民心相通上，中國可通過鼓勵沿線國家的衛生人才培養、衛生專業人員經驗分享、學術機構科研合作、民間組織的交流合作等[20]，夯實與沿線國家開展衛生合作的民意基礎。