我國醫學人才培養的結構性失衡及應對策略

邢方敏，黎 莉，李思思，廖勛宸，師 璐，萬成松，佟礦

1南方醫科大學教學發展中心，廣東廣州, 510515；2南方醫科大學教務處，廣東廣州,510515

“優化結構，深化改革，穩步發展，提高質量”是新世紀我國高等醫學教育改革與發展的基本方針。其中，優化結構在宏觀調控醫療衛生人才學歷層次布局、學科專業布局、區域布局等方面具有決定性的意義，對國家或地區衛生人力資源的有效供給、醫療衛生服務的合理配置等方面具有重要影響。2020年國務院辦公廳出臺《關于加快醫學教育創新發展的指導意見》，首要提出全面優化醫學人才培養結構，包括提升醫學專業學歷教育層次、著力加強醫學學科建設、加大全科醫學人才培養力度、加快高水平公共衛生人才培養體系建設、加快高層次復合型醫學人才培養等措施。

醫學教育作為醫療衛生人才的主要供給方，當前我國的醫學人才培養存在結構性失衡，難以滿足國家戰略布局、醫藥衛生體制改革與人民群眾對健康服務的需求。供給側結構性改革是破解醫學教育有效供給不足與有效需求匱乏困境的現實需要，是我國醫學教育可持續發展的必然趨勢。本研究立足國情，對我國醫學人才培養結構性失衡的表現進行歸納總結；遵循經濟和社會發展規律及教育科學發展規律，從醫學人才供給側改革的角度提出改善結構性失衡的策略。

1 當前我國醫學人才培養的結構性失衡問題

1.1 院校辦學的層次結構失衡

國務院辦公廳2017年7月印發《關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》(國辦發〔2017〕63號)提出“逐步停止中職層次臨床招生，控制高職招生規模，本科臨床醫學類、中醫學類專業逐步實現一本招生；控制醫學本科招生規模，逐步擴大臨床醫學碩士專業學位研究生招生規模，適度增加臨床醫學博士專業學位研究生招生人數”。從國家的政策導向來看，是逐步提高醫學人才培養的層次。而通過對我國普通高等學校與中等職業學校醫學專業人才培養規模的比較看到，2020年中等職業學校醫學專業人才培養規模占我國醫學專業人才培養總規模的近30%(招生人數、在校生數及畢業人數分別占28.3%、24.4%、29.9%)[1]，這與國家“逐步停止中職層次臨床招生”的目標還有較大的差距。把研究生從普通高校中單獨提取出來比較看到，2020年醫學專業研究生招生人數、在校生數及畢業人數分別只占所有辦學層次醫學專業人才培養總規模的8.4%、6.9%、6.4%。此外，據國家衛生健康委科教司張彩虹副司長在2019博鰲亞洲論壇全球健康論壇大會上的報告中發布的統計數據顯示，截至2018年底，我國醫學教育普通高校768所，其中本科181所，中高職院校占比高達76.0%，從兩類院校的絕對數量來看，差距更大。現有醫學院校辦學層次結構與開展醫學精英教育的辦學導向不相適應。見表1。

表1 2020年我國普通高等學校與中等職業學校醫學專業人才培養規模比較

1.2 衛生技術人員的學歷(職稱)結構失衡

國家衛生健康委員會發布的《2020年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，截至2020年底，我國衛生技術人員學歷結構：本科及以上占42.0%，大專占38.2%，中專及技校占18.8%，高中及以下占1.0%[2]，存在整體學歷結構偏低，本科及以上高學歷人才不足的問題；以醫師為例，我國醫師的學歷結構從中專到博士研究生，幾乎涵蓋所有學歷，但是在這中間有40.5%的執業醫師為本科以下學歷[2]。我國衛生技術人員職務(聘)結構：高級(主任及副主任級)占8.8%、中級(主治及主管)占19.8%、初級(師、士級)占61.7%、待聘技術職務人員占9.7%，存在中級衛生人員比例偏低、高級衛生人才嚴重不足的問題；同樣以醫師為例，我國醫師執業資質差異明顯，有近五分之一的人是執業(助理)醫師[2]。

1.3 醫療衛生人才隊伍的學科結構失衡

從人才隊伍的學科結構看，截至2020年底，全國分科執業(助理)醫師中，醫療衛生系統緊缺的兒科、精神科、婦產科、麻醉科、醫學影像科醫生人數加起來僅占22.6%(不包括村衛生室)[1]，而歐美發達國家一般在30%以上；全科醫生只占10.0%[1]，而美國全科醫生占全國醫生總數的60%[3]。截至2020年底，城鄉每萬人口擁有全科醫生數為2.9人，離2030年每萬人擁有5名全科醫生的目標還有近70萬人的人才缺口[4]。此外，公共衛生與預防醫學人才培養的數量和質量還不能滿足新時期衛生與健康工作從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變的需求。中醫藥人才隊伍呈現“兩頭薄、中間弱”現象：前者是指高層次領軍人才極度短缺，掌握中醫辨證論思維和能力的全科醫生人數太少，后者是指廣大中醫專科醫師的中醫臨床思維和中醫解決臨床問題的能力有待提高[5]。

1.4 醫療衛生資源分布的區域結構失衡

資源分布的區域結構失衡表現在兩個方面，一是教育資源的區域分布不均衡。由于區域經濟社會發展的差異使得地區間醫學院校投入存在差距，不同地區間醫學教育資源和發展水平不均衡，東部地區醫學院校的數量和培養規模總體來說高于中西部地區[6]。二是衛生人力資源的區域結構失衡。體現在省域上，浙江和北京每千人口醫師數達到了3人，但有很大一部分地區包括河南、安徽等大省在平均數以下；體現在城鄉區域上差異更大，截至2020年底，我國城市每千人口醫師數到了4人，而農村只有1.8人，僅為城市的45%[1]，鄉鎮、農村基層醫療衛生人員非常缺乏，甚至在很多西部地區還存在空白點，很多鄉村沒有醫生。從近幾年的流動數據來看，不只是鄉村醫生，包括衛生院醫生在內的整個鄉鎮醫學人才隊伍都面臨著人員老化、流失嚴重、學歷資質跟不上、待遇跟不上等問題。人民群眾對高質量、高層次醫療服務的需求與醫療服務區域供給不平衡、不充分之間的矛盾日益突出。

1.5 醫療衛生人才培養的質量結構失衡

人才培養的質量結構失衡首先表現在拔尖創新人才培養不足。一方面，基礎醫學專業的學生基礎學科學習積極性不高，研究不夠深入；另一方面，受醫學人才評價指標體系的影響，臨床醫學專業學生把主要精力放在撰寫和發表基礎理論文章的數量及其影響因子上，重學歷教育，忽視臨床實踐。其結果是，較高比例的醫學生存在基礎不強，臨床不精的現象，拔尖創新人才培養不足。其次表現在執業醫師資格考試平均通過率不高，據國家醫學考試中心統計的數據顯示基本保持在70%左右，這意味著還有30%左右的醫學生無法從事醫療衛生職業，是對醫學教育資源的較大浪費。此外，還表現在醫學人才培養質量監測體系不夠完善，在進一步科學化和可操作化方面還存在較大空間。

2 新時期醫學人才培養面臨的挑戰

2.1 “健康中國”理念對醫學人才培養的挑戰

“健康中國”理念強調堅持預防為主，加強早期干預，普及健康生活、優化健康服務、建設健康環境，建立健全健康教育體系，將健康教育納入國民教育體系，加快推動衛生健康工作理念、服務方式從以治病為中心轉變為以人民健康為中心，全方位全周期保障人民健康、建設健康中國。中共中央國務院2016年10月印發的《“健康中國2030”規劃綱要》把健康中國建設上升為國家戰略，新時期醫學教育必須以貫徹落實“健康中國”理念為出發點和落腳點，樹立以促進健康為中心的“大健康觀”“大衛生觀”，醫學人才培養向能夠“全員、全方位、全周期保障人民健康”的復合型、應用型、拔尖創新型人才目標轉變[7]。

2.2 全球公共衛生環境對醫學教育的挑戰

當前，新冠肺炎等重大傳染病流行形勢依然嚴峻，慢性非傳染性疾病和精神疾病對人民群眾的健康威脅日益加大,食品藥品安全、公共環境衛生、職業傷害等對人民群眾健康的影響更加突出，生態環境及生產生活方式變化、氣候變化、自然災害及社會安全事件也對醫療衛生保障提出更高的要求，醫療衛生服務供給與需求之間的矛盾日趨突出等等。面對日益嚴峻的公共衛生環境，新時期醫學教育不得不在學科專業設置、人才培養規模、課程教學內容、教學方法手段等方面做出適時調整，確保人才培養的高質量，精準輸出當前醫療衛生行業需求的專業人才，更好地應對全球公共衛生環境挑戰。

2.3 教育科學的發展對醫學人才培養的要求

當前教育科學發展的主要特征表現在，以教師為中心向以學生為中心、以課堂為中心向以課程為中心的教育理念的轉變，PBL教學、混合式教學、翻轉課堂等教學模式的出現，人工智能的發展、教育技術的日新月異，信息技術的進步、網絡在線學習資源的擴展等等，促使課堂教學形態、學習方式、教學方法、教育評價等發生根本性的變革。中共中央、國務院2019年印發的《中國教育現代化2035》立足基本國情，遵循教育規律，在對新時代教育科學發展精準研判的基礎上，對各級各類人才培養提出了具體要求，包括完善教育質量標準體系，明確學生發展核心素養要求；創新人才培養方式，推行啟發式、探究式、參與式、合作式等教學方式以及走班制、選課制等教學組織模式，培養學生創新精神與實踐能力；加快信息化時代教育變革，利用現代技術加快推動人才培養模式改革，實現規模化教育與個性化培養的有機結合等等。此外，全球化趨勢下醫學教育在國際視野中有了更高的服務定位，生源在國際范圍流動、跨國辦學和教育資源共享、醫學生就業市場與服務對象國際化，我國醫學人才的培養需不斷順應國際醫學教育發展趨勢與要求。

3 醫學人才供給側改革改善結構性失衡的策略

供給側結構性改革是從提高供給質量出發，用改革的辦法推進結構調整，矯正要素配置扭曲，擴大有效供給，提高供給結構對需求變化的適應性和靈活性，提高全要素生產率，更好滿足廣大人民群眾的需要，促進經濟社會持續健康發展[8]。新時期我國的醫學人才培養主觀上存在辦學層次、學歷(職稱)、學科、區域、質量結構性失衡，客觀上面臨新理念、新環境、新趨勢的嚴峻挑戰，必須不斷推進我國醫學教育供給側結構性改革，才能突破發展瓶頸的制約，實現世界一流的人才培養目標。

3.1 適應經濟社會發展需求調整人才培養規模結構

從國家宏觀的角度出發，深化醫學教育改革的重點是調整規模與結構。規模是不同結構層次上的規模，結構是由不同規模的要素構成的結構，二者在醫學教育人才培養中是不可分割的。面對當前國內院校大力開設醫學專業的現狀，需考慮人才培養規模結構的調整要適應經濟社會發展需求。

3.1.1 建立省級政府統籌調控機制。以省(自治區、直轄市)為單位，統籌調控醫學人才培養的規模與結構。加強省衛生行政部門與教育行政部門的溝通合作，根據國家衛生健康事業發展需要及全省衛生資源配置、醫療服務供需、衛生人才需求等情況，制定全省不同層次各專業人才需求規劃；省級教育行政部門根據人才需求及醫學教育資源狀況，加強對醫學院校設置、區域布局、專業結構、招生規模、教學資源配置的宏觀調控，推動醫學院校進一步優化學科專業結構，促進醫學人才培養的數量和結構供需平衡。

3.1.2 以社會需求為導向優化學科專業結構。人民群眾的健康預期與日益增長的醫療服務新需求、重大新發突發傳染病等國家生物安全問題、新興科學技術在醫療衛生領域的應用等，對新時期的醫學人才提出了新的要求。新的學科專業不斷出現，不合時宜的學科專業逐漸被淘汰，醫學院校需進一步主動適應行業需求，適時調整學科專業結構。總的目標是從培養單純性專科醫師向掌握預防、治療、康復、保健等衛生服務本領的復合型、公共服務型醫學人才轉變。

3.1.3 以緊缺人才需求為重點調整培養規模與結構。面對當前兒科、婦產科、精神衛生、老年保健及全科醫學人才短缺的現狀，以省級統籌為指導，以需定招為手段，從招生錄取、教學體系、科學研究、薪酬待遇、職業發展等方面給與政策上的實質傾斜，鼓勵優秀生源報考相關專業，防止緊缺人才流失。具體措施包括支持高水平醫學院校擴大急需緊缺專業醫學生的招生規模；政府相關部門為高水平醫學院校與緊缺專科醫院合作培養人才提供支持與便利條件；高等醫學院校為優秀學生向緊缺醫科轉專業提供政策和經費支持；臨床教學基地加強緊缺急需人才培養的人財物等資源建設，提高培養質量等。

3.2 順應衛生事業發展方向調整人才培養體系

當前我國醫療衛生事業發展側重于兩個重點方向，高精尖端醫學領域理論和技術突破及滿足廣大人民群眾對優質普眾醫療的需求。人才資源是醫療衛生事業發展的核心要素，在醫學拔尖創新人才培養不足和基層優質醫療衛生人才缺乏的現狀背景下，醫學教育的責任和使命愈發任重而道遠。鑒于此，調整人才培養體系需順應醫療衛生事業發展方向。

3.2.1 培養未來杰出的醫學科學家。在“卓越醫生教育培養計劃”和“基礎學科拔尖學生培養試驗計劃”的基礎上，探索實現從“生物醫學科學為主要支撐的醫學教育模式”向以“醫文、醫工、醫理、醫X交叉學科支撐的醫學教育新模式”轉變。緊密結合以人工智能為代表的新一輪科技革命和產業革命，與“新工科”等其他體系建設交互推動，培養基礎醫學拔尖人才；同時全面整合精準醫學、轉化醫學等醫學新領域，打造中國特色的“新醫科”教育新體系，培養能夠適應以人工智能為代表的新一代技術革命和以合成生物學為代表的生命科學變革，能夠運用交叉學科知識解決未來醫學領域前沿問題的高層次醫學創新人才。

3.2.2 健全全科醫學復合型人才培養體系。首先要明確全科醫學人才培養目標：掌握“預防、醫療、保健、健康教育、康復、計劃生育”六位一體的衛生服務本領的公共服務型醫學人才。其次，圍繞人才培養目標構建完善的課程體系和教學計劃，聚焦全科醫生崗位核心知識和關鍵能力培養，探索設置醫學基礎知識模塊、常見病診療模塊、康復保健知識模塊、公共衛生防護模塊、人文社會科學模塊、中醫診療模塊、臨床實踐模塊等，提高全科醫學生綜合素養，培養其獨立從事專業技術工作的能力，并為畢業后教育和終生教育打下基礎[9]。

3.3 遵循醫學教育規律變革人才培養方式

醫學教育從本質上來說有三個特點，一是精英教育，以培養維護和保障人的生命健康為終生使命的高水平人才為己任；二是終生教育，有限的學校教育遠跟不上致病因素和醫學科技發展的速度；三是多元教育，單科型醫學人才已不適應現代醫學模式對醫療衛生人才的要求。人才培養方式必須遵循醫學教育的本質和發展規律，才是有效的教育。

3.3.1 探索多元融合的人才培養方式。首先需要打破學科專業壁壘。傳統的以學科和專業為單元的醫學人才培養體系，由于與疾病的對應性過強，課程設置過細、過于分散、人才培養口徑太小，導致人才綜合解決問題的能力和創新能力不足，所以必須打破學科專業壁壘，調整原有培養組織結構和方式，建立綜合基礎上專科醫學教育體系，構建跨院系、跨學科、跨專業的多學科融合培養機制。其次，建立開放融合的課程體系。醫學院校一方面要適時更新醫學科技進展和現代醫學方法論等前沿性課程，探索多學科交叉融合的醫學課程體系[10]；另一方面，開放的課程體系要主動適應新時代國家重大戰略需求的變化，如《“健康中國2030”規劃綱要》對醫學教育提出的新任務和要求。

3.3.2 建立多主體協同培養體系。推進“醫教研”協同：以醫療需求為基礎，以新醫科建設為抓手，以卓越醫學人才培養為目標，真正建立學校與醫院協同，教學與科研協同的一體化醫學人才培養體系。推進國際協同：與國際知名醫學院校和知名大學建立深度合作機制，聯合培養教師、聯合培養學生、聯合開展科學研究，借鑒國際先進經驗，培養既與國際接軌、具有國際視野，又能扎根中國大地、服務國家的卓越醫學人才。推進中西醫協同：將中醫基本理論和思維融入西醫臨床課程教學；加大中醫藥課程在公共衛生、預防醫學、康復醫學等學科專業課程體系中的比重；促進中醫藥專業學生與西醫臨床學生在實踐教學基地合理輪轉，交流學習等。

3.3.3 完善醫學人才終生教育體系。建立醫療健康教育培訓云平臺，提供多樣化的醫學在線課程和醫學教育資源，構建網絡化、數字化、個性化、終身化的醫學教育培訓體系；政府和醫療衛生機構要制定醫學人才定期接受繼續教育的規范和標準，保證教育效果；醫教協同探索多樣化的繼續醫學教育方式，通過脫產學習與在職學習相結合、線上學習與線下學習相結合、集中學習與自主學習相結合，為醫學人才接受繼續教育提供便利條件[11]。

3.4 結合地方經濟發展狀況調整政策資源投入

近年來，我國醫學院校生均撥款定額標準不斷提高，但是仍存在籌資渠道狹窄、資金來源較單一、學費標準有待細化、不同類型和區域醫學院校的籌資能力和經費構成存在較大差異等問題[12]；此外，不同地域間衛生人力資源的結構性失衡問題尤其突出。鑒于此，需結合地方經濟發展狀況調整政策資源投入。

3.4.1 戰略性調整經費投入。我國公立醫學院校經費來源以政府財政撥款和學費為主，民辦院校則主要來自于學費，社會捐贈、經營收入、科研事業收入等占比一直較低。對于有限的經費投入，我們需要進行戰略性調整。在原有經費來源的基礎上，鼓勵發達地區和有條件的醫學院校與地方企事業單位、科研院所合作，采取科研轉化、人才資助、資金入股等方式，自主發展籌集經費。對于欠發達地區的醫學院校，在加大政府投入的基礎上，政府和學校自身完善和落實相關支持性政策和獎勵性措施，鼓勵社會捐贈、聯合辦學等。同時，要杜絕經費的不合理使用，優化教育資源配置，把有限的經費和資源投入到師資培養、科學研究和設施更新等關系到人才培養質量的關鍵因素上。

3.4.2 調整基層衛生人才培養計劃。探索實施基層衛生人才專項培養計劃，該計劃針對有意愿在城鎮、鄉村等基層醫療衛生機構從業的人員，獨立設置一套完整的考核、錄取、培養、就業方案。各基層衛生機構每年向省衛生行政部門報送人才需求計劃，并向社會公布招生計劃(明確工作單位和崗位)。有志于在城鎮、鄉村等基層醫療衛生機構從業的醫學或非醫學本科畢業學歷社會人員(40歲以下)均可報考。委托各省有資質的高水平醫學院校培養，費用采取政府、定向單位、學生本人各方按一定比例籌集的方式。畢業生需通過全國統一的執業資格考試，完成系統的畢業后醫學教育后，回定向單位工作。同時，國家和地方政府需制定相應的激勵和約束方案，確保定向崗位的吸引力和人才的穩定性。此方案一方面可以為普通大學畢業生就業難提供一條可行化路徑；另一方面，有一定社會工作經歷的生源，其職業穩定性和目標持久性相對略強，可以一定程度地避免基層衛生人才流失。

3.4.3 調整國家和地方政策性資助。通過崗位政策調整、職稱職務晉升傾斜、物質和精神激勵等措施，改善不同地域間衛生人力資源的結構性失衡問題。具體措施有：人員流調制度，衛生技術人員依政策規定每3-5年在省域內不同醫療衛生機構流崗，改善醫療衛生機構執業水平不均衡問題；職稱優晉制度，對于在基層醫療衛生機構服務超過一定的年限的醫務工作者，優先晉升一級專業技術職務；榮譽激勵制度，對長期扎根基層、做出突出貢獻的醫務人員及其團隊，按照有關規定給予表彰，并優先推薦參加全國各類評優評先；帶薪休假制度，對于在基層醫療衛生機構服務超過一定年限的醫務人員，給予合理時間的帶薪休假；定期培訓制度，通過各種途徑為基層醫務人員提供定期學習和培訓的機會；經濟補助制度，可借鑒國外的做法，對畢業后愿意到基層服務的醫學生給予配套經濟獎勵政策，如到農村地區工作3年(或兼職6年)將獲得一定數額的補助金，如期滿后繼續參與該計劃，補助金將繼續按政策發放[13]。確保各項政策性資助落實的關鍵在于國家要制定相應的監督措施，確實提高醫學人才到基層醫療衛生機構服務的積極性、主動性。

3.5 基于醫學人才需求特點建設質量保障體系

醫學人才的需求主要有三個特點，一是門檻高，醫療衛生事業是性命相托的事業，無論高校之間的教育教學水平差異有多大，培養出來的醫學人才必須要達到國家統一的執業資格標準；二是分工細，高度專業化的分工構成龐大的醫療衛生體系；三是匹配準，崗位職責與醫學人才勝任能力的匹配度準確。面對醫療衛生行業高要求、多元化的人才需求，如何建立科學合理的質量保障體系，引導醫學人才培養健康發展，是當前我國醫學教育的艱巨任務。

3.5.1 完善醫學人才的質量評價標準。首先要建立科學的準入制度。雖然目前我國對醫學院校(專業)、醫院和從業人員初步建立了行業準入制度，但在進一步科學化和可操作化方面還存在較大空間。尤其隨著社會資本進入醫學教育和醫療領域，準入制度和準入標準需要進一步完善。其次要健全醫學各學科人才培養質量評價標準，探索建立醫學各學科崗位勝任能力評價標準和體系，學校、醫院聯動，把學生的專業能力與職業要求之間的匹配度作為質量評價的關鍵。

3.5.2 健全人才培養質量保障體系。首先要探索多樣化的質量評價方法，要注重把形成性評價與結果性評價有機結合，知識評價與能力評價有機結合，考試、考察、操作多種形式有機結合，根據課程性質和定位，建立分類評價標準和監控制度，為學生成長提供多樣化選擇。其次要合理設置評價內容，對于醫學教育質量而言，能力評價應該是重點，要把分析解決問題的能力、職業態度、創新精神、溝通能力和綜合素質評價作為醫學教育質量評價的重點內容。此外，要擴大外部評價主體參與度，在建立醫學教育行業標準的基礎上，評價主體來源的多樣化、大眾化和相對統一是值得探討問題。在調動主要利益攸關方，如教育部門、衛生部門、人力資源和財政部門等的基礎上，適當吸納行業機構、學術團體和民眾代表參加，可以使醫學教育質量評價更具有代表性和科學性。