全可視脊柱內窺鏡下靶向側隱窩入路治療腰椎椎體后緣離斷癥

宋坤鋒，馬海軍，周紅剛*，杜傳超

1.河南省直第三人民醫院椎間盤中心，鄭州 450006

2.應急總醫院骨二科，北京 100028

椎體后緣離斷癥（PRAS）又稱腰椎后緣椎骨內軟骨結節、腰椎軟骨板破裂癥等，常見合并腰椎椎間盤突出并繼發腰椎椎管狹窄，引起下肢神經根性疼痛、麻木或間歇性跛行，嚴重時伴有馬尾神經癥狀［1-3］。根據離斷物的大小和位置，分為小中央型、小外側型、大單側型、大中央型、大雙側型［4］。雖然傳統后路開放手術是治療PRAS的有效方法［2，5-6］，但隨著脊柱內窺鏡技術、微創理念及手術工具的不斷改進，近年來，有學者［7-11］采用脊柱內窺鏡技術治療PRAS，并取得了滿意療效。但對于下位椎體后上緣大中央型PRAS，內窺鏡技術處理具有一定的挑戰性［12］，如經椎間孔內窺鏡脊柱系統（TESSYS）盲視處理上關節突時血管及神經損傷風險較高；Yeung脊柱內窺鏡系統（YESS）操作區域不精準，無法到達側隱窩［13］。近年來的全可視內窺鏡技術在可視下操作，提高了手術的安全性，但若充分顯露神經根及硬膜囊，需要去除較多的關節突，影響脊柱長期穩定［14-15］。2018年6月—2020年7月，河南省直第三人民醫院采用全可視脊柱內窺鏡下靶向側隱窩入路技術治療PRAS患者32例，該技術可在保留小關節完整性的前提下，切除上關節突下半部腹側以及部分椎體后上緣，徹底切除致壓物，療效良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①單側或雙側下肢放射性疼痛、麻木、乏力等神經受壓癥狀，伴/不伴腰痛或馬尾神經受壓癥狀；②影像學檢查確診為椎體上終板PRAS繼發側隱窩狹窄；③經3個月規范非手術治療無效。排除標準：①L5~ S1節段PRAS；②伴腰椎不穩或滑脫、重度骨質疏松、終板炎、感染、腫瘤；③有腰椎手術史。根據以上標準，納入2018年6月—2020年7月采用全可視脊柱內窺鏡下靶向側隱窩入路技術治療的PRAS患者32例，其中男11例、女21例，年齡為16 ~ 62（32.6±5.8）歲。根據橫斷面CT顯示離斷物的大小和位置：小中央型（8例）、小外側型（4例）、大單側型（16例）、大中央型（2例）、大雙側型（2例）；其中L1，21例，L2，33例，L3，47例，L4，521例。所有患者術前均有一側或雙側神經根受壓癥狀，其中踝背伸肌、踇背伸肌肌力小于4級12例，臀中肌及小腿腓腸肌肌肉萎縮3例，步行距離小于350 m即發生間歇性跛行8例。

1.2 手術方法及術后處理

患者取俯臥位，胸部及腰髖部墊軟墊，雙膝關節微屈，腰背部盡量保持水平。大中央型2例及大雙側型2例采用雙側靶向側隱窩入路，其余均采用單側靶向側隱窩入路。C形臂X線機透視定位責任椎間隙，棘突中線旁開7 ~ 9 cm，避開髂嵴，盡量平行椎間隙穿刺。常規消毒、鋪巾，采用靜脈誘導聯合局部浸潤麻醉。于手術開始前10 min靜脈泵入右美托咪定1 μg/kg，之后維持劑量0.2 ~ 0.7 μg/kg，面罩吸氧，密切關注心電監護及血壓變化；取7.5 mg/mL羅哌卡因10 mL、2.0%利多卡因10 mL、0.9%生理鹽水20 mL混合后取1/2，用18G穿刺針沿標記線由淺到深逐步調整穿刺于上關節突背側，并在小關節周圍及椎間孔處注射2 ~ 3 mL局部麻醉藥，穿刺針置入導絲，切開進針點皮膚0.8 ~ 1.0 cm，留置導絲拔出穿刺針，并沿導絲逐級置入擴張管及可視化專用“U”形頭工作套管（Unintech，上海懋煜醫療器械公司），使工作套管斜口正對上關節突，注意向尾側適當調整角度以免擠壓出口根。連接內窺鏡及顯像系統進行鏡下可視操作，具體步驟可參考全可視技術［16］：雙極射頻刀頭清理上關節突及椎間孔周圍軟組織并預止血，找出上關節突、椎間孔、椎弓根上切跡及椎間盤，工作套管內置入可視化環鋸（圖1a）。本技術的特色之處在于環鋸的工作靶區是側隱窩，即從椎弓根上切跡潛行向上關節突根部鋸切，控制鋸切的深度，當看到白色骨面時，繼續向下鋸切即可打開部分側隱窩（即神經根管起始段），用鏡下椎板咬骨鉗向尾側進一步擴大神經根管，此時應特別小心，避免環鋸或咬骨鉗擠壓損傷神經根；沿神經根腹側找到致壓物（椎體后緣離斷骨塊）。旋轉工作套管將神經根及硬膜推向一側，顯露離斷骨塊，一般用鏡下骨鑿切除離斷骨塊，采用帶有保護鞘的鏡下磨鉆安全性更高。然后用髓核鉗夾取突出的椎間盤及髓核，徹底松解走行根。大中央型、大雙側型PRAS用相同方法在雙側側隱窩同時置管以減少透視次數（圖1b）。術后切口縫合1針，術畢。術后臥床24 h，指導患者雙下肢直腿抬高訓練，24 h后佩戴腰圍下床活動。

圖1 全可視脊柱內窺鏡下靶向側隱窩入路治療腰椎PRAS示意圖

1.3 評價指標

記錄手術時間、術中出血量及術后并發癥發生情況。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）［17］評分和Oswestry功能障礙指數（ODI）［18］評估手術前后疼痛程度及神經功能，末次隨訪時采用改良MacNab標準［19］評價手術療效。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料以±s表示，手術前后數據比較采用配對t檢驗；以P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，手術時間為40~140（86.25±20.37）min，術中出血量為10~100（60.33±9.15）mL。2例術后出現髓核再次突出擠壓硬膜囊，予內窺鏡下翻修后好轉；1例出現下肢麻木，經規范非手術治療痊愈。術后隨訪6~29（18.73±10.21）個月。術后各時間點VAS評分、ODI均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P< 0.05，表1）。末次隨訪時改良MacNab標準評價療效優良率為94.8%。典型病例影像學資料見圖2。

圖2 典型病例影像學資料

表1 手術前后各時間點VAS評分及ODI N=32，±s

表1 手術前后各時間點VAS評分及ODI N=32，±s

注：*與術前相比，P < 0.05。

指標 術前 術后1 d 術后3個月 術后6個月VAS評分 5.35±1.52 1.45±0.68* 1.11±0.75* 1.02±0.68*ODI（%） 65.18±11.2 25.47±4.29*23.93±4.46*19.00±4.48*

3 討 論

腰椎PRAS大多數情況下伴隨椎間盤突出，多數研究都建議去除突出的椎間盤［16，20］，但對于椎體后緣的離斷骨塊是否切除以及切除程度一直存有爭論，大部分學者主張完全切除［1，3，7，9，11］，少部分學者認為若不產生神經壓迫則無須完全切除［8，10，12］。王長昇等［10］認為，病因明確的骨塊應予以切除，中央區域未游離、穩定性好且為非致病因素的骨塊可以曠置。

中央雙側型PRAS往往直接導致中央管狹窄，甚至是雙側側隱窩狹窄，此時，單側入路無法徹底切除對側離斷骨塊，也無法直接減壓對側神經根，可采用雙側入路彌補單側入路的不足，可在充分減壓雙側側隱窩及神經根管的同時，較徹底地清除離斷骨塊。

全可視脊柱內窺鏡下靶向側隱窩入路治療PRAS時，工作套管置入偏背側，“鴨舌”部分含著上關節突腹側最佳，以便尋找椎弓根上切跡，明確靶點；上關節突尖部無須刻意暴露，鏡下第一鋸應將鋸齒與椎弓根上緣平齊，從椎弓根上切跡潛行向上關節突根部環形鋸切，此時應注意避免過度頭傾，以免鋸入椎弓根或椎體，增加出血風險；控制鋸切的深度，當看到白色骨面時，繼續向下鋸切即可打開部分側隱窩（即神經根管起始段），再用椎板咬骨鉗向背側和尾側潛行打開神經根管的后壁及后外側壁；在處理神經根腹側致壓物時，旋轉工作套管“鴨舌”將神經根擋在背側并向中線輕柔推擠，用可視環鋸或骨鑿切除椎體后外上緣，應避免工作套管長時間擠壓神經根，椎體后緣骨質較硬時用骨鑿分塊鑿開取出，同樣，在處理偏中線硬膜囊腹側致壓物時，工作套管頭端部分“鴨舌”可深入椎體后緣將神經根向背側及中線推擠，再將致壓物取出。

本研究手術時間與傳統開放手術相當，主要是因為全可視技術需要花費大量時間止血。而相較于TESSYS技術及YESS技術，本技術的優點在于操作更簡便、透視更少、安全性更高、適應證更寬及效果更確切［21］。而相較于初期開展的全可視技術來說，內窺鏡下靶向側隱窩入路可以保留更完整的關節突關節，對椎體遠期的穩定性影響更小。4例患者采用雙側置管，是因為大中央型、大雙側型患者雙側均有嚴重神經根性癥狀，一側置管難以去除對側致壓物以實現滿意的減壓。雙側同時置管的優點在于可顯著降低透視次數及輻射暴露，縮短工作通道建立時間；但在置管過程中可能出現雙側同時出血，增加了創傷應激。吳志強等［12］報道采用經椎間孔入路經皮內窺鏡治療PRAS也取得了良好的療效，但側偏型更容易切除，中央型的對側切除較困難。馮品等［22］認為，需要根據骨塊位置選擇相應的手術方式和技巧，對于中央區骨塊的壓迫，椎板間或椎間孔入路均可選擇，骨塊較大且超過關節突關節，建議選擇椎間孔入路，這樣可減少對神經根和硬膜囊的刺激和干擾。而采用全可視技術的優點是全程可視下操作，與盲視下關節突成形相比，可大大降低神經損傷的概率［23］。本組患者術后療效優良率達94.8%。

全可視內窺鏡下靶向側隱窩入路治療PRAS具有以下優點。①可在徹底切除離斷骨塊的同時避免或減少小關節的過度破壞，最大程度保留小關節穩定性及活動度，預防術后腰背痛等并發癥。②對于PRAS引起的側隱窩狹窄和椎體后上緣大中央型或大雙側型PRAS微創優勢明顯。③全程可視化操作，安全性高，近期療效滿意。

全可視脊柱內窺鏡下靶向側隱窩入路治療PRAS優勢明顯，但存在可能會破壞椎弓根及少量椎體，在操作中因出血而導致術野不清并花費較多時間止血等可能；還可能因鋸切過深擠壓損傷神經根，雖然在局部麻醉下患者可及時給術者反饋，降低損傷概率，但增加了患者的心理壓力。本研究的不足之處在于樣本量小、隨訪時間短，且缺乏對照組。隨著導航機器人系統、鏡下器械、動力工具的發展和改進，脊柱內窺鏡的優勢將得到進一步體現。希望將來更多的學者熟練掌握全可視脊柱內窺鏡技術，以最小的創傷為患者解除病痛。