門診共濟背景下職工醫保個人賬戶使用現狀和改革意愿

鄧 茜

1.首都醫科大學公共衛生學院 北京 100069

2.首都醫科大學 北京 100069

2001年，北京市人民政府頒布《北京市基本醫療保險規定》，建立“統賬結合”的城鎮職工基本醫療保險制度，它不同于全國其它統籌地區，是北京特有的一種管理模式，主要采取“開放式”的管理，即醫保管理部門每月將職工個人賬戶資金打入專用存折或儲蓄卡賬戶。[1]個人賬戶自建立以來取得了一定的成效，參保職工形成了自主控費責任意識[2]，有效降低了參保人的部分醫療費用，一定程度緩解了“看病難、看病貴”的難題[2-4]。但隨著職工醫保制度不斷發展，也暴露出一些弊端，包括個人賬戶使用效率低下、共濟性差、擠占統籌基金支付能力、無法有效發揮控制不合理醫療支出的功能等問題。[5-9]

北京市個人賬戶實施開放式管理導致資金被大量提現，賬戶資金既沒有用于醫療消費，也沒有實現積累儲蓄功能。隨著醫療保障制度的發展和完善，改革個人賬戶已經形成基本共識。為保障醫保制度穩定發展，北京市近幾年正逐步推進城鎮職工醫保個人賬戶定向管理制度。2022年，北京市印發了《健全北京市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》，提出“改進個人賬戶計入辦法，單位繳費不再計入個人賬戶，規范個人賬戶使用管理，即不能再取現，增強門診共濟保障能力”，為北京市個人賬戶改革提供了政策支持。

鑒于北京市個人賬戶管理模式的特殊性，相關部門一直都在研究將個人賬戶封閉管理，進行專款專用，而個人賬戶制度改革涉及到廣大職工醫保參保人的利益，在改革前需要充分了解其看法和需求。基于此，本研究以北京市城鎮職工參保人為研究對象，于2022年4—6月進行了問卷調查，旨在分析北京市城鎮職工個人賬戶使用情況和政策改革意愿，并依據分析結果對持續深化北京市個人賬戶制度改革、推進門診共濟保障工作以及提高醫保基金使用效率等方面提出建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

課題組設計了調查問卷，于北京市天壇醫院、宣武醫院、石景山醫院、懷柔醫院、懷柔北房衛生院和馬家堡社區衛生服務中心6家機構，在知情同意的情況下，隨機發放給參與城鎮職工醫保的患者填寫，本次共發放問卷833份，回收有效問卷797份，有效回收率為95.68%。

1.2 調查方法

問卷由專人進行邏輯檢查和數據清洗，對合格的問卷采用Epidata3.1進行統一編碼、錄入，對調查對象的基本情況采取描述性分析采用SPSS 26.0軟件統計分析。對不同特征人群個人賬戶的使用頻率、電子醫保憑證激活情況以及對改革的態度進行卡方檢驗，以P<0.05為具有統計學意義。

2 結果

2.1 受訪者人口學特征

797名城鎮職工參保對象中，女性較多，占59.5%，平均年齡為48.97±14.94歲。調查對象中31～60歲、居住地為城市、戶口性質為“本地非農業戶口”的居多，分別占62.7%、84.7%和74.9%。54.2%的對象受教育程度為“大專/本科及以上”，63.9%的對象就業狀況為“在業(除靈活就業)”。經醫生診斷患慢病人數和未患慢性病人數分布均衡，有391名被診斷為患慢性病，占49.1%，其中以高血壓、高血脂和糖尿病患者居多(表1)。

表1 受訪者人口學特征(N=797)

2.2 北京市個人賬戶使用情況分析

北京市個人賬戶實施開放式管理后，面臨一定的現實問題，從縱向個人保障方面來看，累計結余低，缺乏基金積累和對抗風險能力。從橫向風險分散方面，存在年輕人和老年人基金結余的兩極分化情況。從儲蓄積累方面，個人賬戶資金并未達到保值增值目的，個人賬戶基金收益率通常低于通貨膨脹率。[10]根據《中國醫療報保障統計年鑒》，截至2020年底，北京市職工醫保個人賬戶累計結余1.7億元，同期全國的累計結余為10 096.0億元，近三年全國職工醫保個人賬戶結余為2 596元左右，而北京市僅為6元左右，北京市個人賬戶人均結余明顯低于全國水平(表2)。[11]

表2 2008—2020年北京市與全國城鎮醫保個人賬戶結余情況

2.3 不同特征人群個人賬戶使用頻率情況

根據表3可看出，經常使用個人賬戶的人群主要為31～60歲之間的在職職工，大部分經醫生明確診斷患有慢性病；基本不用個人賬戶的對象主要是年齡較小且無慢性病的在職職工。對個人賬戶的使用頻率進行單因素分析分析發現，不同年齡分組、受教育程度、就業狀況和慢病診斷情況的受訪者個人賬戶使用頻率差異有統計學意義(α=0.05水準)。結果發現：不同年齡分組、就業狀況、受教育程度和慢病診斷情況的受訪者個人賬戶使用頻率差異有統計學意義(α=0.05)。

表3 個人賬戶使用頻率的單因素分析

2.4 不同特征人群電子醫保憑證激活情況

2021年北京開始推行醫保電子憑證用于就診，本次調查對象中，77.9%的對象激活了電子醫保憑證/醫保卡，也有4.4%的對象不了解電子醫保卡。激活電子醫保憑證的對象主要為30歲以上在職職工，受教育程度主要為大專以上，患有慢性病的超過半數；而未激活的對象則主要為60歲以上的高齡人群，其受教育程度較低，目前處于離退休或者失業狀態。對其進行統計學檢驗，結果發現：按照α=0.05水準，不同就業狀況、年齡分組受教育程度和慢性病診斷情況的受訪者電子醫保卡激活情況差異有統計學意義(表4)。

表4 電子醫保憑證激活的單因素分析

2.5 個人賬戶改革意愿

2.5.1 不同特征人群個人賬戶定向管理改革態度

如果將個人賬戶封閉，實行定向管理，即將個人賬戶的資金用于門診自付、家庭共用、定點藥店買藥等，有55%的對象持支持態度，34%表示不贊同，其余人表示不關心。進一步分析不贊同的原因和人群特征，發現不支持改革的人群中，83.6%為61歲以下，91.1%為在職或者退休人員，57.6%沒有患慢性病。不贊同個人賬戶封閉管理的被調查者中具有慢性病的非在職職工僅為1.28%(34%*8.9%*42.4%)，說明對弱勢群體影響不大。同時，通過對不同特征對象對個人賬戶改革態度的單因素分析發現，按照α=0.05的水準，不同年齡分組、就業狀況、受教育程度和慢性病診斷狀況的受訪者對個人賬戶的改革態度差異有統計學意義(表5)。

表5 對個人賬戶改革態度的單因素分析

在不贊同改革的人群中，擔心專款專用改革后不能自由支配個人賬戶余額的人數較多，占45.2%；其次是需要把個人賬戶余額用于其他用途，占27.8%；擔心政策變化，失去這些錢占14.8%，排第三；最后是擔心這些錢會貶值。該結果可能與當前北京市醫保個人賬戶開放式管理，個人賬戶資金可以自由支取有關，參保人認為“個人賬戶里的錢就是自己的錢，與其閑置不如使用”有一定關系。[12]

2.5.2 個人賬戶支付意愿

如果個人賬戶改革可以提高本人醫療保障水平，調查對象最傾向于選擇“報銷目錄外的藥品和診療項目”(分別占27.9%和23.8%)；其次是“允許用個人賬戶積累繳納大額醫療互助”，占21.7%。以上選擇表明，調查對象希望個人賬戶能夠發揮互助共濟功能，同時，也從側面反應出目錄內的藥品和診療項目品種有待進一步優化完善。

2.5.3 個人賬戶管理建議

對個人賬戶管理的建議中，41.9%的受訪者首選“擴充健康管理和疾病預防”，其次為“加強個人賬戶基金增值、保值性投資”和“推出更多惠民多元化創新保險產品”，分別占29.9%和27.3%。

3 討論與建議

3.1 北京市改革個人賬戶，進行專款專用，得到了絕大多數人的認可

北京市一直以來采取個人賬戶開放性管理的辦法，但隨著國家醫保局門診統籌制度的不斷推進和完善，改革個人賬戶已經成為醫療保障制度高質量發展的一種必然選擇。根據對北京市在職職工個人賬戶改革的意愿結果分析來看，雖然有34%的對象不贊同，但是不贊同人群主要為在職或者離退休、年輕的、沒有慢性病的人群，弱勢人群中僅有1.28%不贊成，同時，2022年8月頒布了《北京市醫療保障局關于調整本市城鎮職工基本醫療保險有關政策的通知》，提出實行個人賬戶資金專款專用，大多數參保者持支持態度，沒有引起社會輿情風險。

3.2 對不同群體開展針對性政策宣傳，提高群眾政策知曉率，推行漸進式改革

根據不同特征人群對個人賬戶的使用頻率可發現，大部分年輕且無慢性疾病的職工處于偶爾使用或者基本不用的狀態，需要北京市相關部門在個人賬戶改革前期和中期，對不同特征群體開展針對性宣傳，比如對在職職工可以通過單位、社區和公共途徑的多渠道宣傳提高職工對改革政策的認知；對于年輕和身體健康狀況良好群體，通過微信、微博等媒體推送改革后使用范圍和計費辦法，強調改革并不是要取消個人賬戶，而是一種福利置換，消除這部分人群對于福利降低的顧慮，并使其了解賬戶改革后拓展的使用范圍對健康管理和疾病預防等方面的作用，提高人群認知的同時促進健康水平的改善。

3.3 適當增加定點零售藥店的數量，加強定點藥店準入管理

根據《中國醫療報保障統計年鑒》顯示，2020年北京市使用個人賬戶在藥店購藥費用為0元，而同期全國費用則為2 076億元。主要是在原有個人賬戶管理方式下，北京市個人賬戶基本上沒有放開藥店使用。個人賬戶改革后，參保人對于定點藥店的購藥需求可能會增加，應在加強定點零售藥店準入管理的前提下，適度增加定點藥店的資源配置數量、優化布局，同時實施嚴格的進入退出機制，監測定點藥店的違規行為，如有相應違規情況即取消其定點資格。

3.4 個人賬戶改革需考慮不同參保群體需求，積極拓展其支付范圍，實現福利轉換

根據對受訪者的支付意愿和個人賬戶管理建議分析，建議：第一，個人賬戶應積極拓展其支付范圍，例如允許用個人賬戶積累繳納大額醫療互助、用于就診期間自費支付的部分、購買符合要求的商業健康保險(例如北京惠民保)或大額補充保險等。第二，個人賬戶改革以后不能再提取現金，對年輕參保人來講，個人賬戶基金會沉淀，可以考慮出臺相關的賬戶積累激勵機制，惠及不同的參保群體。

3.5 大力推廣電子醫保憑證的使用，推進智慧醫保建設步伐

醫療保障信息化是醫療保障事業高質量發展的基礎，是醫保治理體系和治理能力現代化的重要支撐。要持續推進醫保電子憑證的應用，實現醫保電子憑證中的醫保、醫療、醫藥信息集成， 盡快實現互聯網醫療服務系統與醫保信息系統的對接，完善“互聯網+醫療健康” 的線上脫卡結算，打通報銷的難點和堵點。積極拓展“一網通辦”的服務事項和種類， 實現醫保服務“網上辦”“掌上辦”，完成線上醫保繳費、就醫、購藥、報銷等一站式醫療服務。彌合老年群體醫保經辦的數字鴻溝，保留一定數量的線下服務窗口和服務人員，幫助和指導老年人通過線上系統實現醫保服務辦理，體現對老年人的人文關懷。