中國急診科護士職業倦怠現狀及其空間分布研究

屈 歌

華中科技大學公共衛生學院 湖北武漢 430030

職業倦怠是指在以人為服務對象的專職領域中，個體出現的一組由情緒耗竭、去人格化、個人低成就感所組成的癥狀，Maslach等人提出了職業倦怠的三維模型，即從情緒耗竭(emotional exhaustion，EE)、去人格化(depersonalization，DP)、個人低成就感(reduced personal accomplishment，RPA)三個維度解釋職業倦怠的意義。[1]有研究發現，國內外護士存在高職業倦怠率、高重度職業倦怠比例的情況。[2-5]國內外均有研究發現高職業倦怠率與高離職率或離職意愿有相關性。[6-7]當前中國護士職業倦怠感的產生，對護士離職率的增加有重要影響。急診科護士由于其工作的特殊性，長期承受高度壓力，工作環境也較其他科室更加惡劣，同時其工作內容的緊急性和不確定性均較高，可能導致其職業倦怠感的加劇，[8]進而影響醫療服務水平和質量。因此，護士職業倦怠問題亟需得到關注和控制。

在醫學領域的研究中，約有80%的數據帶有空間屬性[9]，對流行病、慢性病等病因較為不明確的疾病而言，空間分布已被廣泛應用于尋找病因、完善處置措施等方面[10-12]。以往研究顯示，職業倦怠易受醫院級別、收入水平等因素的影響[13]，而我國幅員遼闊，各地經濟發展程度不盡相同，因此，這些受經濟水平制約的因素在地理分布上并不均勻，進而使得職業倦怠也存在空間聚集性和差異性。目前，伊朗的Rezaei等的研究使用空間分布分析護士職業倦怠情況。[14]國內利用該方法來研究醫務人員職業倦怠的空間分布情況尚未見報道。因此，本文力圖分析職業倦怠在我國不同地區的分布差異，為合理控制職業倦怠，深入探討職業倦怠的影響提供新方法和思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本次研究是在2019年7—9月，由中華醫學會急診醫學分會、海南醫學院、華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院聯合開展的針對全國醫療機構急診科護士的問卷調查。[15]本次調查采用多階段分層隨機抽樣進行調查。首先，根據2018年31個省份的人均可支配收入將全國劃分為發達地區、發展中地區和欠發達地區；然后，根據各省設有急診科的醫院名單，由每個省的調查員隨機抽取了10家醫院，其中包含三級醫院、二級醫院和一級醫院；最后，根據醫院的數量和規模，從每家醫院隨機抽取30%在急診科執業滿6個月的護士進行自填式問卷調查。本研究共納入21 912名急診科護士，收回20 737份完整問卷，最終，共篩選出20 136份有效問卷進行統計分析(有效比例為97.10%)。

本次研究方案由海南醫學院附屬第二附屬醫院機構倫理委員會批準(HYLL-2018-035)。所有調查對象都提供了書面知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1職業倦怠的收集和測量

本次急診科護士職業倦怠調查采用工作倦怠量表(Maslach Burnout Inventory，MBI)。作為權威的職業倦怠評估工具，MBI共包含22個條目，分為3個維度：情緒耗竭(EE)9個條目、去人格化(DP)5個條目、個人低成就感(RPA)8個條目，以李克特七級評分量表的形式進行計分。在本次研究中，MBI總量表以及EE、DP和RPA分量表的Cronbach’sα系數分別為0.86、0.92、0.88和0.89，提示量表的測量是可靠的。

根據國內護士職業倦怠常模的診斷標準[4]，將情緒衰竭得分27分、去人格化8分、個人低成就感24分分別作為臨界值，劃分職業倦怠嚴重程度。再參照李永鑫的方法[16]，按照職業倦怠的三個維度得分情況進行分級：當僅有一個維度得分高于臨界值時，評價為輕度職業倦怠；兩個維度得分高于臨界值時，評價為中度職業倦怠；三個維度全部高于臨界值時，評價為重度職業倦怠。

1.2.2 空間自相關分析

包括單變量全局莫蘭指數(Moran’s I)與單變量局部莫蘭指數分析兩種方法，通過對已制作好的地圖數據集賦予queen權重的方式，分析有共同邊界的省級行政單位中護士職業倦怠的空間分布差異，以及不同地區急診科護士職業倦怠三個維度評分和總分是否存在空間聚集性。莫蘭指數的值域為[-1, 1]，其絕對值大小表示空間自相關程度，當其絕對值越接近1，說明空間相關強度越大，+/-符號代表相關關系的正/負方向，等于0時為不相關。

1.2.3 統計學方法

使用SPSS 26統計軟件進行數據篩選、計算和轉換，使用guihuayun.com網站上下載的中國行政地區矢量圖，在GeoDa 1.18軟件上將處理好的數據與矢量圖進行合并，賦予空間權重后進行空間自相關分析。

2 結果

2.1 急診科護士人口學特征

本次研究納入的20 136例急診科護士中，男性2 133人(10.6%)，女性18 003人(89.4%)；年齡在18～65歲之間，中位年齡30歲；婚姻狀況主要為已婚13 328例(66.2%)，學歷以本科居多，為13 288例(66.0%)。主要來自公立醫院19 310例(95.9%)；近3/4的護士來自三級醫院。

2.2 急診科護士職業倦怠情況

本次調查中，急診科護士職業倦怠的情緒耗竭、去人格化、個人低成就感三個維度平均得分分別為30.53±15.30、11.89±7.21和32.53±13.32分。根據職業倦怠分級情況，在20 136例急診科護士中，無職業倦怠者2 507例(12.5%),輕度職業倦怠者5 965例(29.6%)，中度職業倦怠者4 804例(23.9%)，重度職業倦怠者6 860例(34.1%)。

通過對不同醫院級別的護士進行分層分析，發現三級醫院的急診科護士職業倦怠的情緒耗竭、去人格化、個人低成就感三個維度平均得分分別為31.00±15.28、12.04±7.21、32.78±13.09分，而二級及以下醫院的急診科護士職業倦怠的三個維度對應平均得分分別為29.18±15.27、11.47±7.17、31.80±13.92分。根據職業倦怠分級情況，14 962名三級醫院的急診科護士中，無職業倦怠者1 473例(9.9%),輕度職業倦怠者3 655例(24.4%)，中度職業倦怠者3 578例(23.9%)，重度職業倦怠者6 256例(41.8%)；5 174名二級及以下醫院的急診科護士中，無職業倦怠者712例(13.8%),輕度職業倦怠者1 381例(26.6%)，中度職業倦怠者1 194例(23.1%)，重度職業倦怠者1 887例(36.5%)。經卡方檢驗發現不同級別醫院的輕度、中度、重度職業倦怠率均存在顯著差異(P<0.05)。

2.3 急診科護士職業倦怠空間統計分析

2.3.1 各省市急診科護士職業倦怠分布情況

我國各個省份急診科護士職業倦怠的EE均值范圍在18.00～35.69之間，其中黑龍江省、吉林省、河北省、山東省、浙江省的急診科護士EE均值較高；DP均值范圍在8.00～13.35之間，其中黑龍江省、河北省、甘肅省、山東省、青海省、湖南省的急診護士DP均值較高；RPA均值范圍在28.00～35.29之間，其中黑龍江省、遼寧省、山西省、山東省、天津市、江蘇省急診科護士RPA均值較高。總分均值范圍在54.00～82.04之間，其中黑龍江省、河北省、山西省、山東省、天津市、湖南省的急診科護士職業倦怠得分較高。除西藏外，其余省份的職業倦怠總分及各維度均值均處于較高水平(表1)。

表1 各省份急診科護士職業倦怠三個維度及總分均值分布

2.3.2 急診科護士職業倦怠的空間自相關分析

我國急診科護士職業倦怠EE、DP、RPA三個維度得分及總分均值的全局莫蘭指數分別為0.203(P=0.012)、0.007(P=0.358)、0.338(P=0.006)、0.247(P=0.003)。結果表明，我國急診科護士的EE、RPA及職業倦怠總分空間分布差異明顯。通過局部單變量相關分析發現，在全國范圍內，我國華北、東北、西北、西南地區護士職業倦怠普遍存在顯著聚集性，其中，東北、華北地區高—高聚集區居多，西北、西南地區低—低聚集區偏多(1)存在聚集類型的地區與周邊地區存在顯著關聯性。高—高聚集表示該地區觀測值高，周邊地區觀測值也高；低—低聚集表示該地區觀測值低，周邊地區也低；高—低聚集表示該地區觀測值高，周邊地區觀測值低；低—高聚集表示該地區觀測值低，周邊地區觀測值高。。

對急診科護士職業倦怠的三個維度展開分析發現，在EE維度上，東北、華北地區的河北省、北京市(P<0.01)、天津市、內蒙古自治區聚集類型為高—高相關，其與高EE均值的黑龍江省、吉林省、山東省相鄰；但是遼寧省則呈現為低—高相關。由此可見，東北、華北地區的急診科護士除遼寧省外，情緒衰竭水平均較高。西北、西南地區的青海省聚集類型為高—低相關，其與低EE均值的西藏自治區、四川省相鄰，這意味著青海省急診科護士的高情緒耗竭表現較周圍地區相對獨立，值得對其成因進一步研究。云南省(P<0.01)、四川省聚集類型為低—低聚集，其與低EE均值的西藏自治區、重慶市、貴州省相鄰，說明這一地區的EE水平均較低且存在聚集性。從DP維度來看，僅有四川省和云南省(P<0.01)表現出顯著的低—低聚集，這兩個省份與低DP均值的西藏自治區、貴州省相鄰，說明低DP水平聚集在此。RPA維度的結果與EE維度類似，東北、華北地區的河北省(P<0.001)、河南省、吉林省的聚集類型表現為高—高聚集，其與高RPA均值的黑龍江省、遼寧省、山西省、山東省、天津市、江蘇省相鄰；而在西北、西南地區，新疆維吾爾族自治區(P<0.01)、青海省、四川省的聚集類型表現為低—低聚集，與低RPA均值的甘肅省、西藏自治區相鄰；云南省的聚集類型則表現為高—低聚集，與低RPA均值的西藏自治區相鄰。

從職業倦怠的總分均值來看，華北、東北地區的內蒙古自治區、吉林省、遼寧省、北京市、河北省(P<0.01)、河南省的聚集類型顯示為高—高聚集，與高職業倦怠總分均值的黑龍江省、山西省、天津市、山東省相鄰。在西北、西南地區，新疆維吾爾族自治區、四川省、青海省的聚集類型表現為低—低聚集，其與低職業倦怠總分的西藏自治區、重慶市、貴州省相鄰；云南省(P<0.01)的聚集表現較為特殊，表現為高—低聚集型，與低職業倦怠總分均值的西藏自治區、貴州省、重慶市相鄰(表2)。

表2 急診科護士職業倦怠EE、DP、RPA及總分均值的LISA聚類類型

3 討論和建議

3.1 我國急診科護士職業倦怠情況嚴重

本研究發現我國急診科護士的輕、中、重度職業倦怠的現患率分別為29.6%、23.9%和34.1%，綜合國內外護士職業倦怠的橫斷面研究可發現，我國急診科護士職業倦怠的現患率以及各維度的得分均處于相對較高的水平。[17, 18]同代亞麗等人[19]、和樹蕓等人[20]和沈洋等人[21]報告的山東省、四川省、福建省重度職業倦怠現患率(分別為6.7%、3.9%和7.4%)相比，本研究的重度職業倦怠現患率處于高水平。從職業倦怠的三個維度來看，我國急診科護士EE、DP、RPA職業倦怠的得分為30.53、11.89和32.53，與國外文獻進行對比[22-23]，我國急診科護士職業倦怠各維度得分均高于其他國家。

3.2 我國急診科護士職業倦怠空間分布差異明顯

全局莫蘭指數分析結果顯示，急診科護士的職業倦怠在全國范圍內不是均勻分布的。總體上看，急診科護士職業倦怠分布東北部高，西南部低。職業倦怠呈現的趨勢為自東北向西南方向逐漸降低。國家統計局相關數據顯示，政府年人均醫療財政支出在新疆自治區、青海省、西藏自治區等西部地區較高，而在遼寧省、山東省、吉林省、黑龍江省等東北地區較低。天津市、河北省的每萬人擁有護士數較低，云南省則較高，這些現象都與本次研究結果呈現一定程度的重合，提示護士薪資待遇和工作量可能是影響這種空間分布的重要原因。美國針對50 273名護士的調查研究也同樣顯示，護士的職業倦怠發生率會由于人員配備是否充分而存在東南部高(30.0%)西部低(16.6%)的差異。[7]我國西南地區急診科護士生活節奏緩慢，工作壓力較低，在以往文獻研究中[24-26]，這些特點與護士的低職業倦怠感有關。但在東北、華北地區經濟較為發達，且人口密度大，容易導致護士數量短缺，很多護士不得不面臨加班倒班的情況。[27, 28]

進一步局部空間自相關分析結果表明，急診科護士職業倦怠在三個不同維度和總分均值之間均有在華北東北地區高—高聚集、在西北西南地區低—低聚集的分布趨勢。與熊璐璐等[29]在北京市、徐征等[30]在黑龍江省、顧文濤等[31]在吉林省、王海洋等[32]在西部地區的地方性橫斷面研究結果相吻合。相較于西北，西南地區，華北地區有兩大直轄市，拉動經濟發展，更好的經濟水平就意味著更高的人員待遇，同時也會帶來更為激烈的工作競爭，使得華北地區出現聚集性的高職業倦怠。這種分布差異同時為定向解決各地急診科護士的職業倦怠提供了參考，也為進一步發掘職業倦怠的影響因素提供了方向。此外，由于目前我國大多數職業倦怠研究的對象主要局限在單個省內[33-35]，本次研究結果也可以為全國性的職業倦怠空間分布研究提供樣本選擇與研究方向的參考。

3.3 建議

3.3.1 開拓視角，加大護士職業倦怠的橫向縱向的研究范圍

本研究優勢在于使用了全國性大規模的急診科護士樣本進行問卷調查，有效樣本量高達20 136例，研究結果更具有代表性；并且利用GIS技術處理空間分布數據的優勢對急診科護士職業倦怠的三個維度以及總分均值展開分析，進一步明確了全國不同地區急診科護士職業倦怠的分布情況。本研究尚存在不足，研究采用橫斷面研究，無法獲得急診科護士職業倦怠的發生率，從現患率的角度來討論可能會存在選擇偏倚；職業倦怠和相關影響因素同時存在，難以建立確切的因果關系。因此，急診科護士職業倦怠地理分布差異的具體產生機制以及影響因素仍需進一步擴展研究。相關研究可聯合采用結構方程等方法深入探討護士職業倦怠與地區因素的交互作用和作用機理，亦或使用不同年份截面的樣本研究不同地區的時空變化趨勢，為護士職業倦怠的控制提供更有效的證據。

3.3.2 因地制宜，合理高效控制護士職業倦怠

我國急診科護士職業倦怠程度較為嚴重，且地域間差異較為明顯，東北、華北地區更嚴重，西北、西南地區相對較輕。對急診科護士職業倦怠的政策設計需要因地制宜地開展，東北、華北地區在急診科護士數量短缺方面的問題需要引起重視，西北、西南及其他地區要維持急診科護士低水平的工作壓力，進一步擴大全國急診科護士職業倦怠感低的優勢。將有限的衛生資源合理、準確、高效的投入到消除護士職業倦怠的行動規劃和發展策略中，力圖達到最佳效果。