社區環境下2型糖尿病三種運動相關干預模式健康效益的系統綜述

王梅，廖婷，陳建

1.武漢體育學院運動醫學院，湖北武漢市 430079；2.武漢體育學院水中康復與健身研究中心，湖北武漢市430079

0 引言

超過95%的糖尿病患者為2 型糖尿病，特征是人體無法有效利用胰島素，導致血糖升高、胰島素分泌相對受損和肝糖輸出增加[1]，主要是超重和缺乏身體活動的結果。2型糖尿病的癥狀與生活質量降低有關，并可導致嚴重并發癥，如心血管疾病、失明、腎功能衰竭和截肢[2]。2014年，18歲以上成人8.5%患有糖尿病。2019 年，糖尿病是150 萬人死亡的直接原因，48%的糖尿病患者死亡發生在70 歲之前；另有46 萬例腎臟疾病死亡是由糖尿病引起[3]；血糖升高導致約20%的心血管疾病死亡[4]。2000 年至2019 年，糖尿病的年齡標化死亡率增加了3%；在中低收入國家，糖尿病死亡率增加了13%[4]。血糖升高目前估計是全球第三大可改變的死亡原因。

世界衛生組織《WHO 關于身體活動和久坐行為的指南》[5]提出，定期進行身體活動是預防和管理非傳染性疾病的關鍵，如心血管疾病、2 型糖尿病和部分癌癥。對2 型糖尿病患者來說，身體活動可以降低心血管疾病死亡率和病情進展，有利于心理健康，包括預防認知功能降低和抑郁焦慮癥狀，并有助于維持健康體質量和總體幸福感。應用綜合護理可以將糖尿病的心血管并發癥減少一半，預期壽命延長5 年[6-8]。通過標準化治療可有效降低糖化血紅蛋白、血壓和血脂(低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯)，改善微血管和大血管健康[8-10]。

2 型糖尿病患者治療與康復模式在社區情境下大體可以分為3 種：社區慢病管理、社區運動康復、社區身體活動干預。本研究通過搜索、篩選和分析社區身體活動與2 型糖尿病患者健康領域的實證研究，控制納入研究的質量，以期全面地評估社區情境下3 種身體活動相關干預對2型糖尿病患者的健康效益。

1 研究方法

1.1 研究架構

本研究采用《國際功能、殘疾和健康分類》(In‐ternational Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)[11]理論框架和方法，對社區情境下2 型糖尿病患者參與社區慢病管理、社區運動康復、社區身體活動干預的健康和功能結局進行分析與編碼，從預防、治療、康復、健康促進連續體分析2 型糖尿病患者的健康和功能狀況、社區情境下身體活動相關的干預模式、干預方案以及健康和功能結局。

本系統綜述的PICO表見表1。

表1 社區情境下2型糖尿病患者參與身體活動相關干預模式健康效益的PICO表

1.2 文獻檢索策略

采用主題詞和自由詞聯合的檢索策略，數據庫包括Web of Science、PubMed、中國知網和EBSCO。檢索時間為2012至2022年11月。

英文檢索式：type 2 diabetes mellitus AND (com‐munity OR residence characteristics) AND (chronic care model OR community rehabilitation OR physical activi‐ty)

中文檢索詞：2 型糖尿病AND (社區OR 居家)AND(慢病管理OR 社區康復OR 身體活動)

1.3 納入和排除標準

納入標準：①研究對象為2 型糖尿病患者；②研究情境為社區；③采用包含身體活動的干預手段；④針對身體活動相關干預模式對2 型糖尿病患者健康狀況的干預效益；⑤研究設計為隨機對照試驗(random‐ized controlled trial,RCT)或準試驗設計。

排除標準：①未正式出版的論文，如學位論文、會議論文、評論、廣告等；②文獻綜述、系統綜述、Meta分析等二次文獻；③不能獲取論文全文或實驗數據描述不完整。

1.4 文獻篩選和數據提取

檢索文獻全部導入NoteExpress軟件去重。由2名研究人員獨立閱讀標題、摘要和全文，進行文獻篩選。當出現分歧時，經與第3 名研究者協商一致后確定最終結果。2 名研究人員提取和編碼文獻信息，包括作者、國家、發表年份、研究對象、干預模式、干預方案(時間、強度、頻率和周期)、結局指標等。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

1.5 文獻質量評價

采用物理治療證據數據庫(Physiotherapy Evidence Database,PEDro)量表[12]對納入文獻[13-22]進行方法學質量評價，共11 個項目。第2～11 項為計分項目，量表總分10 分，<4 分為質量差，4～5 分為質量中等，6～8分為質量較好，9～10 分為質量高。文獻質量評分由2名研究者獨立進行，若有分歧，與第3 名研究者共同討論確定。見表2。

表2 納入文獻的PEDro量表評分

社區慢病管理是一種基于社區的綜合性醫療服務項目，起源于美國慢性病護理模式(chronic care mod‐el,CCM)[23-24]，由6個部分組成：①衛生系統衛生保健組織(為確保資源和消除保健障礙提供領導)；②自我管理支持(促進基于技能的學習和患者賦權)；③決策支持(為實施循證護理提供指導)；④交付系統設計(協調護理流程)；⑤臨床信息系統(通過向患者和提供者報告結果來跟蹤進展)；⑥社區資源和政策(通過使用社區資源和公共衛生政策來維持護理)。用于初級保健(政府擁有的社區保健中心、初級保健診所或私人醫生)，涉及患者、醫療專業人員、醫療設施和社區。其核心要素是以團隊護理方法，促進并產生積極主動有效互動，改善患者的病程和結果[13]。

社區運動康復是根據美國糖尿病協會和糖尿病護理與教育專家協會建議，對糖尿病患者進行持續、以患者為中心的糖尿病自我管理教育和支持[25-26]。糖尿病護理的主要內容是關于正確飲食、體育活動和血糖監測的教育[26-27]。本研究中的社區運動康復是基于社區，將營養咨詢、運動、自我管理教育和支持相結合，對2 型糖尿病患者實施與飲食和營養、運動、體質量指數和壓力管理以及藥物治療合規性相關的治療方案。

社區身體活動干預是利用社區資源，參照身體活動指南，以及2型糖尿病患者的身體狀況與活動水平，制定運動訓練處方，通過有規律的身體活動降低患糖尿病和心血管疾病風險，提高2 型糖尿病患者的行動能力和認知功能。

2 結果

2.1 納入文獻的基本特征

最終納入英文文獻10 篇[13-22]，來自5 個國家，包括印度尼西亞、中國、加拿大、美國和斯里蘭卡；均為RCT，涉及24 715 例參與者；主要來源于糖尿病研究、初級保健與社區健康、老年人健康和康復等領域期刊，發表日期主要集中在2018 年至2022 年。納入文獻的基本特征見表3。

表3 納入文獻的基本特征

續表

續表

2.2 干預方案

2.2.1 社區慢病管理

Kong 等[13]的研究中，干預組接受基于CCM 的5項干預，分別是制定健康系統策略(包括健康教育、身體活動)、自我管理支持計劃(包括目標設定、計劃、執行、檢查和評估)、決策支持、記錄系統設計、臨床信息系統。Alkaff 等[14]采用的慢病管理計劃包括7項內容：每月定期舉行醫療咨詢會議，醫療保健專業人員的同儕教育，醫療就診提醒，同儕俱樂部身體活動，家訪，定期健康狀況監測(包括2型糖尿病患者每月血糖檢查)，每6 個月進行1 次代謝和腎功能的實驗室評估。Miklavcic等[15]的研究采用的慢病管理措施包括3 次家訪、每月1 次集體健康計劃、每月病例會議和護理協調。

2.2.2 社區運動康復

Sawatzky等[16]以美國外科醫生1996年報告提供的指南為依據，采用每周至少1 000 kCal 的體力活動作為干預措施。Vieira 等[17]分別依據奧塔戈運動計劃[28]和2 型糖尿病患者身體活動指南[29]，制定飲食干預、飲食與運動結合的干預。Wei 等[18]也采用飲食、飲食與運動相結合的干預方式。

2.2.3 社區身體活動干預

規律的身體活動可降低患糖尿病[30]和心血管疾病[31]風險。針對2 型糖尿病患者社區身體活動干預，活動方式主要涉及有氧運動(跑步)、抗阻運動(卷腹、臥推、肩推、蹬腿、伸膝、勾腿、伸肘、仰臥下拉和坐姿劃船)和聯合運動[19-22]，每次10～30 min，每周3～5次，中等強度，持續5～12 個月。4 項身體活動處方干預均有活動監測，并基于患者個人狀況制定。與美國2型糖尿病患者身體活動指南一致[29]。

2.3 健康效益

三種干預模式的健康效益主要包括改善身體結構功能、提高活動參與、提升生活質量與福祉等，主要涉及ICF的b身體功能(b130能量和驅力功能、b164高水平認知功能、b280 痛覺、b410 心臟功能、b420 血壓功能、b540 一般代謝功能、b760 隨意運動控制功能)，s身體結構(s550胰的結構、s560肝的結構)，d活動和參與(d450 步行、d455 到處移動、d550 吃、d570照顧個人的健康、d910社區生活)。

2.3.1 身體結構與功能

Kong 等[13]的研究顯示，CCM 與糖化血紅蛋白和血壓的控制有關，基于CCM 的干預后，腰圍、空腹血糧、糖化血紅蛋白和舒張壓有額外改善。Alkaff等[14]發現，2 型糖尿病患者參與社區慢病管理計劃后，甘油三酯水平改善；多數代謝和腎臟并發癥參數改善，空腹血糖降低[15]。

Vieira等[17]發現，基于飲食和運動干預后，2 型糖尿病患者身體功能略有改善，血糖控制和血糖變異性得到短期改善。Sawatzky 等[16]發現，體力活動的增加有益于2 型糖尿病患者情緒健康增加、認知問題和靈活性限制減少，還能緩解疼痛。Wei等[18]發現，2型糖尿病患者參與1 年有氧和抗阻運動后，血糖控制和高密度脂蛋白膽固醇改善，糖化血紅蛋白水平降低。

Newton 等[19]發現，參與運動訓練計劃的2 型糖尿病患者有顯著的心肺功能改變，腰圍減少近2%，脂肪量減少。Vidanage 等[20]發現，身體活動6 個月后，對蔗糖的偏好降低，糖化血紅蛋白水平降低。Gray等[21]發現，抗阻運動有益于改善2 型糖尿病患者的胰島素敏感性。

2.3.2 活動和參與：健康行為

Kong等[13]的研究顯示，CCM 干預后，2型糖尿病患者飲酒行為減少，運動參與度提高，飲食更加清淡。Sawatzky 等[16]發現，每周至少1 000 kCal 的體力活動有助于減少活動限制。

Newton 等[19]的研究發現，2 型糖尿病患者參與運動訓練計劃后，身體活動參與度顯著提高，有利于增加活力[22]。

2.3.3 生活質量與福祉

通過醫患合作，2 型糖尿病患者的自我管理意識和自我護理能力顯著增強[13]。Sawatzky 等[16]發現，每周至少1 000 kCal 的體力活動有助于獲得更大的情緒幸福感。Wei 等[18]研究發現，與飲食干預相比，有氧和抗阻運動12 個月有助于2 型糖尿病患者微血管并發癥的可能性減少40%～60%，降低患冠心病的絕對風險，延緩當前慢性疾病的進展，改善心理健康，提高幸福感。2 型糖尿病患者經過飲食和運動干預后，下肢力量增強，有助于預防跌倒，從而降低受傷和虛弱的風險[17]。

3 討論

3.1 社區慢病管理

近年來，由于連續性、成本效益和便利性，政府越來越重視社區衛生服務。作為一種綜合方法，社區慢病管理可能是一種全面的方法，通過患者登記組建多學科團隊進行護理管理和決策支持，可以改善風險因素和管理，從而有助于改善糖尿病患者的護理和健康結果[13]，并進一步提高社區衛生服務在監測和治療糖尿病和其他慢性疾病方面的利用率。在基于社區慢病管理的干預后，生活方式，特別是健康飲食習慣(低熱量飲食)，身體功能和身體活動水平有顯著改善，有助于在短期內改善2 型糖尿病患者的健康行為、臨床結果和生活質量[32-35]。

3.2 社區運動康復

身體活動減少是導致慢性病發病率大幅增加的關鍵環境因素[16]。Vieira 等[17]的研究發現，與飲食干預相比，運動+飲食組在椅子站立測試中站立次數更多；而與運動+飲食組相比，飲食組腰臀比降低，肌肉質量百分比增加。在改善主要臨床結果，尤其是血糖控制方面，綜合干預比運動或健康素養干預更有效[18]。與未參與體育鍛煉的人相比，體育鍛煉對2 型糖尿病患者活動受限、疼痛和情緒問題的改善更加顯著[21]。在制定社區身體鍛煉干預計劃時要考慮干預的優先級，如控制血糖可能對糖尿病患者最為重要，減輕體質量對中度高血糖的肥胖者尤為重要，改善總體飲食質量和身體活動對普通人群尤為重要。

3.3 社區身體活動干預

身體活動可有效調節患者的血糖、血脂紊亂和胰島素抵抗，降低內臟脂肪含量，改善疾病預后[36-37]。《WHO 關于身體活動和久坐行為的指南》建議，糖尿病老年人每周應進行150～300 min 的中等強度有氧運動，或75～150 min劇烈強度有氧運動，或等量的中等強度和劇烈強度組合活動[5]。規律身體活動對預防和改善2型糖尿病有積極影響[38]，長時間有氧運動作為2型糖尿病干預的有效手段已經得到廣泛認可[39-41]。結構化有氧運動能顯著降低糖化血紅蛋白，建議每周>150 min 的結構化運動[18]；有氧運動增加或有氧運動和抗阻運動結合，與血糖控制改善有關[21]。

大部分患者未充分利用這一手段進行自我干預，常見的問題包括缺乏知識、缺乏動力和對身體活動的誤解，以及缺少時間進行長時間鍛煉[42]。此外，多數2 型糖尿病患者并非運動愛好者，缺乏堅持鍛煉的興趣。因此，應該在身體活動干預的同時，以其他方式提供輔助預防與監督，增加依從性，特別是在初次面對面接觸后的后續支持。電子信息技術如手機被越來越多地被用于生活方式干預[43-44]，可能有助于促進患者參與，及時反饋，更好地調整處方。

4 結論

本系統綜述基于ICF 構建了2 型糖尿病患者在社區慢病管理、社區運動康復、社區身體活動干預三種干預模式下的干預方案和干預結局的研究架構。

社區慢病管理模式下，干預場所主要集中于社區醫療中心、社區衛生服務中心；干預人員一般包括醫療專業人員、社區理療師、注冊護士、注冊營養師、項目協調員、藥劑師和運動教練等；干預時長6～18個月；干預措施涉及醫療咨詢、醫療保健專業教育、醫療就診提醒、身體活動、家訪、定期健康狀況監測；干預屬性主要是治療和健康促進。

社區運動康復模式下，干預場所主要集中于社區老年中心和社區醫療中心，且均提供活動監測；干預人員一般包括社區康復師、運動治療師、營養師、全科醫生；干預時長3～12個月；干預措施集中于運動干預、飲食干預和健康素養干預；干預屬性主要是治療和健康促進。

社區身體活動干預模式下，干預場所主要集中于社區老年中心和社區醫療中心，均提供活動監測；干預人員一般包括社區康復師、運動治療師、營養師、全科醫生；干預措施集中于運動干預，活動方式涉及有氧運動(跑步)、抗阻運動(卷腹、臥推、肩推、蹬腿、伸膝、勾腿、伸肘、仰臥下拉和坐姿劃船)和聯合運動；每次10～30 min，每周3～5次，中等強度，持續5～12個月；干預屬性為健康促進。

健康結局主要涉及三個方面。在身體結構與功能方面，可提高心臟代謝、改善血糖控制和高密度脂蛋白膽固醇，降低糖化血紅蛋白水平和胰島素敏感性，增強下肢力量。在活動和參與方面，產生更多健康行為，如飲酒行為減少，運動參與度提高，飲食更加清淡。在生活質量與福祉方面，主要體現在減少并發其他慢性疾病的可能性，延緩當前慢性病進展、降低跌倒和骨折的風險，以及改善心理健康和幸福感。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。