河北省二、三級醫院急診醫師對肺栓塞診療情況的現狀及分析

張明明 張瑛琪 游道鋒 陳瑩

近年來我國肺栓塞診斷例數迅速增加，已經成為臨床常見病、多發病，嚴重影響患者的身心健康，由于臨床表現極其不典型，導致較高的誤診漏診率[1-3]，又由于各級醫院及各級醫師對肺栓塞的認識水平參差不齊，加上診斷后治療不規范，從而導致肺栓塞診斷率低，誤診率及死亡率高。因此，早期的識別與診斷、及時的搶救與治療、規范的隨訪與管理至關重要[4]。為了降低急診肺栓塞誤診率、死亡率，本次通過問卷方式對肺栓塞相關內容進行調查，了解河北省二、三級醫院急診醫師對肺栓塞診治的實際情況，為合理組織不同級別醫院急診醫師肺栓塞培訓、推動肺栓塞診療提供數據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對2020年河北省急診年會會場來自42家醫院的242名急診醫師進行肺栓塞相關診療情況進行問卷調查，本調查為橫斷面調查，調查對象涉及二級醫院急診醫師116人，三級醫院急診醫師126人。

1.2 研究內容 該問卷由研究者在查閱相關文獻的基礎上設計，調查內容包括：(1)醫師的基本情況，如性別、職稱、所在醫院，醫院級別、從事臨床工作年限；(2)問卷設計臨床診療中是否明確接診過肺栓塞患者，是否應用過相關量表進行肺栓塞風險評估、診斷方法、治療措施等方面的知識。采用選擇備選答案的方式(是、否)判斷對所調查內容的了解程度。

1.3 調查方法 采用問卷調查方法進行研究資料的收集。由調查員逐一發送問卷，共發送問卷252份，收回問卷242份。

1.4 質量控制 調查員要求具備高年資專業醫師資格及熟悉掌握本研究調查內容，調查數據要求細致、真實及完整，資料收回后，由專人對調查表進行檢查、編碼，發現問題及時與主負責人聯系進行解決。

1.5 統計學分析 應用SPSS 19.0統計軟件，計數資料以頻數、率、構成比等表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料情況 共發放252份調查問卷，其中242份有效問卷，有效率為 96.0%。調查對象42家醫院涉及二級醫院急診醫師116人(47.9%)，三級醫院急診醫師126人(52.1%)，其中高級職稱急診醫師(主任醫師13% 副主任醫師38%)占51%，主治醫師占30%，住院醫師占16%，其他3%。見圖1。

圖1 問卷調查者職稱分布情況

2.2 二、三級醫院接診患者及應用量表比較 三級醫院急診醫師臨床診療中接診肺栓塞患者比例明顯高于二級醫院，差異有統計學意義(P<0.05)；三級醫院急診醫師診療中應用相關量表進行肺栓塞風險評估比例明顯高于二級醫院，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 二、三級醫院接診患者、應用量表比較 例(%)

2.3 二、三級醫院診療項目比較 三級醫院急診醫師肺栓塞診療項目比例明顯高于二級醫院(P<0.05)。見表2。

表2 二、三級醫院診療項目比較 例(%)

2.4 二、三級醫院不同危險分層檢查及治療比較 三級醫院急診醫師肺栓塞不同危險分層檢查及治療比例較二級醫院對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 二、三級醫院不同危險分層檢查及治療比較 例(%)

3 討論

肺栓塞是因體循環栓子脫落堵塞肺動脈導致一系列呼吸循環功能障礙的病理生理表現，具有較高的致死率[5]，肺栓塞危險因素廣泛存在于臨床[6]，加之肺栓塞臨床表現的非特異性，容易誤診為其他多種心肺疾病，誤診為循環系統疾病及呼吸系統疾病的肺栓塞分別高達52.18%和4.95%[7]，且已成為臨床患者猝死的重要原因，隨之引發醫療糾紛，故目前肺栓塞已構成醫療執業的重大風險，所以減少漏診誤診和提高防患意識對于醫務人員越來越重要。我國過去對肺栓塞的認識不足，近年來，我國在肺栓塞領域開展了一系列研究工作及推廣工作，呼吁要全方位提升對肺栓塞的預防和診治能力，從而減輕疾病負擔[4]，并通過2018年 “肺血栓栓塞癥的診治與預防指南 ”的發表[8]，使得國內肺栓塞的診斷意識、規范診治等方面取得了很大進展，但臨床中仍存在誤診漏診或診斷不及時、治療不規范的情況，嚴重威脅患者的生命健康[9，10]。肺栓塞作為臨床急危重癥，是常見的三大致死性心血管疾病之一，故急診醫師對肺栓塞的認識水平及防治意識至關重要，目前中國急診醫師對靜脈血栓栓塞癥相應的診斷手段不足及該病診治中相關細節的欠缺是導致急診醫師不能盡快確診的一個客觀和現實問題[11]。本研究調查河北省二、三級醫院急診醫師對肺栓塞的了解狀況，可以有針對性地進行繼續教育，防止誤診、漏診，降低該病的病死率。

目前急性肺栓塞的診斷與處理主要基于疑診、確診、求因、危險分層的策略。急性肺栓塞不僅臨床表現缺乏特異性，常規檢查如胸片、心電圖、血氣分析、超聲心動圖也缺乏特異性，故容易被漏診和誤診。螺旋CT肺動脈造影(computed tomographic pulmonary arteriogra phy，CTPA)常能明確診斷，但費用高，許多基層醫院尚不具備檢查條件，結合我國實際情況，參照歐洲心臟病學學會急性肺栓塞診療指南，推薦對懷疑急性肺栓塞患者采取三步走策略，首先進行臨床可能性評估，然后進行初始危險分層，最后逐級選擇檢查手段明確診斷。臨床可能性評估常用臨床評估標準有加拿大Wells評分和修正的Geneva評分，其Wells評分是目前臨床上應用最為廣泛的肺栓塞可能性評分方法[12]，簡單易懂，所需臨床資料易獲得，適合基層醫院；一經懷疑急性肺栓塞可行心電圖、胸片、血氣分析、超聲心電圖、D-二聚體、肌鈣蛋白、腦鈉肽等進一步檢查。D-二聚體檢測作為診斷急性肺栓塞 的可靠指標，具有操作簡單、經濟、無創、高靈敏的特點，易在各級醫院推廣開展，近年來推薦應用與臨床可能性相適應的D-二聚體水平進行急性肺栓塞的診斷和排除診斷[13,14]。心臟生物學標志物肌鈣蛋白、腦鈉肽作為急性肺栓塞危險分層指標，在患者并發右心功能不全時兩者水平升高，同時該指標升高提示患者預后不良，有研究報道肌鈣蛋白、腦鈉肽水平可以顯著評估肺栓塞患者的臨床病情，且中高危患者需要采取緊急救治措施；診斷首選CTPA，該檢查具有無創、快速、圖像清晰的特點，可直觀地顯示肺動脈內血栓形態、部位及血管堵塞程度[15]，據文獻報道，其診斷敏感性和特異性均較高，是目前臨床確診肺栓塞的最常用的檢查方法[16]，如因患者或醫院條件所限無法行CTPA，則首選床旁超聲心動圖檢查，以及時發現急性肺高壓和右心室功能障礙的證據；關于治療方案應根據病情嚴重程度而定，必須迅速準確對患者進行危險分層，然后制定相應的治療策略。血流動力學不穩定的肺栓塞為高危；血流動力學穩定的肺栓塞，可根據是否合并右心功能不全和心臟生物學標志物異常情況將肺栓塞患者分為中危和低危；對于出現休克或持續性低血壓的血液動力學不穩定高危患者，立即進入緊急診斷流程，一旦確診，應迅速啟動再灌注治療，目前我國大多數醫院采用的方案是阿替普酶50～100 mg持續靜脈滴注，無需負荷量；對于抗凝治療，目的在于預防早期死亡和靜脈血栓栓塞癥復發，普通肝素、低分子肝素或磺達肝葵鈉均有即刻抗凝作用；對于靜脈濾器：不推薦急性肺栓塞患者常規置入下腔靜脈濾器，在有抗凝藥物絕對禁忌癥以及接受足夠強度抗凝治療后仍復發的患者，可選擇靜脈濾器置入；對于介入溶栓、碎栓或開胸手術治療等手段，一定是基于傳統的系統藥物溶栓治療存在禁忌證時方可考慮。

本調查問卷來自42家醫院二三級醫院急診醫師共242人，81%來自中高級職稱，近半數以上(51%)來自高級職稱，提示二三級醫院急診醫師整體對肺栓塞的診治水平均差，應在臨床中提高肺栓塞認知能力并使診治過程規范化；研究也發現三級醫院急診醫師臨床診療中接診肺栓塞病人比例、診療中應用過相關量表進行肺栓塞風險評估比例；輔助檢查心電圖、胸片、血氣分析、超聲心電圖、D-二聚體；診斷依據CTPA；治療抗凝溶栓方面較二級醫院均有統計學意義，說明二級醫院與三級醫院差距大，二級醫院肺栓塞診斷意識差，確診率低，治療方面掌握程度低，分析可能的原因：(1)認為肺栓塞是少見病，對肺栓塞診斷意識差，對相關評分的認知程度低。(2)對診斷手段知曉率較低，醫院條件所限尚未完全具備動脈血氣分析、超聲心電圖、CT肺動脈造影檢查，導致急診醫師不能盡快確診。(3)治療方面，絕大多數急診科醫師不能夠了解現有指南推薦的治療原則，可能與肺栓塞知識培訓欠缺及診斷經歷不足有關。

本研究也發現三級醫院對于肺栓塞危險分層查心臟生物學標志物及治療上中高危患者是否推薦常規系統溶栓治療，如果血流動力學趨于不穩定的情況下，是否考慮溶栓治療；對急性肺栓塞患者不推薦常規置入腔靜脈濾器，如存在抗凝治療絕對禁忌，可考慮給予置入腔靜脈濾器較二級醫院無統計學意義，說明三級醫院在肺栓塞危險分層上及不同危險分層治療方面認識不夠，以致影響肺栓塞患者預后。

因此，提高肺栓塞認知水平，進一步行相關檢查篩查明確診斷對減少漏診具有重要意義，為了進一步提高二級醫院急診醫師肺栓塞診斷意識及診治水平，建議從以下方面提高：(1)加強基層急診醫生肺栓塞相關知識的培訓，提高肺栓塞認知水平及臨床診治能力。(2)通過5G智慧網絡平臺，建立安全的轉診流程，盡早轉診到上級醫院，以使患者得到及時救治。(3)結合二級醫院實際情況，制定容易實施、規范合理、適用于本院的肺栓塞診斷流程。為進一步提高三級醫院急診醫師診治水平，建議從以下方面提高：(1)加強三級醫院急診醫師肺栓塞診斷與治療指南規范培訓，提高肺栓塞臨床診治能力。(2)建立多學科診療平臺即MDT，以提高三級醫院肺栓塞規范化治療水平，降低死亡率。

總之，應加強急診醫師尤其二級醫院急診醫師肺栓塞相關診療知識的繼續教育，提高急診醫師對肺栓塞的診治水平，從而改善肺栓塞患者的預后。