結直腸癌分子靶向治療的研究進展△

郭慧嫻，周慧玲，朱曉蔚#，于鴻

1泰州市人民醫院病理科，江蘇 泰州 225300

2大連醫科大學第二臨床醫學院臨床病理學系，遼寧 大連 1160000

結直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，2020年發病率居全球惡性腫瘤第三位，病死率居第二位[1]。近年來，中國結直腸癌的發病率和病死率均呈上升趨勢[2]。約25%的結直腸癌患者就診時就已經發生轉移，50%～60%的結直腸癌患者在治療后的病情進展中發生轉移，伴隨腫瘤的轉移，手術根治越來越困難，患者的預后也越來越差[3]。傳統放化療同病同治，忽略了個體差異，療效不佳。隨著分子靶向藥物在臨床的廣泛使用，越來越多的晚期結直腸癌患者選擇靶向治療。通過基因檢測，了解結直腸癌更多的分子信息，能夠幫助臨床找到更多的用藥方案。本文對近年來Kirsten鼠肉瘤病毒 癌 基 因（Kirsten rat sarcoma viral oncogene，KRAS）、鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B，BRAF）、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）和神經營養性酪氨酸激酶受體（neurotrophic receptor tyrosine kinase，NTRK）等在結直腸癌靶向治療中的研究進展進行綜述。

1 KRAS基因

KRAS基因是RAS基因家族的成員，編碼RAS蛋白。上游的表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）在接收到外界信號后，會激活RAS蛋白，進而激活多條下游通路，促進細胞增殖和遷移[4]。KRAS基因突變可在無EGFR信號刺激下被KRAS蛋白直接激活，從而導致下游信號轉導通路失控，最終導致腫瘤發生。因此，KRAS野生型結直腸癌患者可從抗EGFR治療中明顯獲益，而KRAS基因突變的結直腸癌患者對抗EGFR治療無效[5]。根據統計發現，30%～40%的結直腸癌患者存在KRAS基因突變[6]。研究顯示，有KRAS基因突變的結直腸癌患者生存期明顯短于KRAS野生型患者[7]。與KRAS其他位點的突變相比，KRAS G12C突變具有特定的臨床特征和更差的預后。Schirripa等[8]研究發現，KRAS G12C突變的結直腸癌患者以男性多見，更易發生肺和肝轉移。

針對腫瘤KRAS基因突變的分子靶向藥物已被研發成功，但有研究發現，KRAS抑制劑單藥治療結直腸癌的療效有限[9]。體外細胞實驗和結直腸癌患者來源的異種移植瘤模型中發現，當KRAS基因被抑制后，負反饋機制會進一步刺激EGFR/促分裂原活化的蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）信號通路激活，而抗EGFR抗體與KRAS抑制劑聯合使用可以明顯抑制腫瘤進展。2020年美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）公布了一項Ⅰb/Ⅱ期研究成果，共納入12例KRAS突變轉移性結直腸癌患者，給予Onvansertib（KRAS抑制劑）+伊立替康+貝伐珠單抗（抗EGFR抗體）治療，總體客觀緩解率（objective response rate，ORR）為44.4%，疾病控制率（disease control rate，DCR）為89.0%，總體無進展生存期（progression-free survival，PFS）﹥6 個月[10]。2021年歐洲腫瘤內科學會（European Society for Medical Oncology，ESMO）公布了 KRAS G12C抑制劑——阿達格拉西布與EGFR抑制劑聯合使用治療經治結直腸癌患者的臨床試驗結果，結果顯示，聯合使用的ORR高達43%，DCR為100%，而阿達格拉西布單藥治療的緩解率為22%，DCR為87%[11]。表明采用KARS抑制劑聯合抗EGFR抗體可使KRAS突變結直腸癌患者明顯獲益。Hong等[12]在KRAS G12C突變的晚期實體瘤患者中開展了KRAS G12C抑制劑——索托拉西布的Ⅰ期試驗，共入組42例KRAS G12C突變結直腸癌患者，所有患者均接受過系統治療，7.1%（3例）有明確的應答反應，73.8%（31例）疾病得以控制，中位PFS為4.0個月，結果顯示，索托拉西布單藥治療的耐受良好，且多數患者的疾病進展可控。目前尚無后續治療期間發生索托拉西布單藥治療耐藥的報道，也尚無索托拉西布聯合抗EGFR抗體治療結直腸癌的報道。

2 BRAF基因

BRAF基因位于RAS基因下游，也是EGFR/RAS/MAPK通路成員。BRAF基因突變導致MAPK信號通路激活，從而驅動腫瘤細胞增殖[13]。因此BRAF基因突變的結直腸癌患者也無法從抗EGFR治療中獲益。5%～21%的轉移性結直腸癌患者存在BRAF基因突變，最常見的BRAF突變是V600E（BRAF V600E）突變[14]。BRAF 突變型結直腸癌患者易發生腹膜和肝臟轉移，預后較差[15]。

Prahallad等[16]發現在體內和體外的臨床前結直腸癌模型中，使用BRAF抑制劑——維莫非尼治療BRAF V600E突變結直腸癌時，EGFR信號被再次激活，可抑制EGFR的表達并增強維莫非尼對EGFR下游通路的抑制，二者聯合能夠有效抑制BRAF V600E突變結直腸癌細胞的生長。Yaeger等[17]評估維莫非尼聯合EGFR抑制劑帕尼單抗治療經治BRAF突變轉移性結直腸癌患者的反應率和安全性，結果發現，聯合治療的耐受性好，皮膚毒性低于預期，沒有發生角化棘皮瘤/鱗狀細胞癌的病例；參與研究的15例患者中12例最終可評估，其中10例出現腫瘤消退，2例患者部分緩解。Kopetz等[18]開展了一項伊立替康、西妥昔單抗和維莫非尼聯合用于106例經治BRAF V600E突變轉移性結直腸癌患者的Ⅱ期研究（SWOG S1406），結果顯示，與伊立替康和西妥昔單抗相比，三聯療法（伊立替康、西妥昔單抗和維莫非尼）具有更好的PFS、ORR和DCR。基于這些結果，維莫非尼聯合伊立替康和抗EGFR藥物（西妥昔單抗、帕尼單抗）已被收入美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南作為BRAF V600E突變轉移性結直腸癌的治療選擇[19]。

BEACON研究探討康奈非尼+西妥昔單抗二聯療法治療經治BRAF V600E突變轉移性結直腸癌的療效，比較康奈非尼+比美替尼+西妥昔單抗三聯療法與伊立替康+西妥昔單抗或伊立替康+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶（FOLFIRI方案）+西妥昔單抗標準療法的臨床療效，結果顯示，相比于標準療法，二聯和三聯療法均可顯著改善患者的總生存期（overall survival，OS）和ORR，三聯療法的治療效果與二聯療法基本一致（中位OS均為9.3個月，ORR分別為26.8%、19.5%），但三聯療法的毒性更大，因此更傾向于選擇二聯療法[20]。基于這一結果，2020年4月10日，美國食品藥品管理局（FDA）批準了BRAF抑制劑康奈非尼+西妥昔單抗聯合用于既往接受過一線或二線治療后疾病進展的BRAF V600E突變轉移性結直腸癌成年患者。

3 HER2基因

HER2與EGFR同屬于人類表皮生長因子受體家族。在結直腸癌中，HER2基因是一種原癌基因，可以激活RAS/MAPK通路，促進腫瘤細胞分裂、增殖。結直腸癌中HER2基因擴增/過表達的發生率可達6%[21]。HER2過表達與性別和微衛星狀態無關，但與腫瘤侵襲性行為相關[22]。HER2可作為抗EGFR治療的預測因子，與無HER2擴增患者相比，HER2擴增患者抗EGFR治療的中位PFS明顯縮短[23]。

在其他惡性腫瘤中，HER2靶向藥物已取得良好的臨床效果，其中最顯著的是乳腺癌和胃癌。但在臨床前研究中，HER2靶向藥物單藥治療對HER2陽性結直腸癌移植瘤或異種移植瘤幾乎沒有活性，但聯合用藥后抗腫瘤活性顯著增強[24]。在此基礎上，HERACLESⅡ期臨床試驗評估了曲妥珠單抗+拉帕替尼治療HER2陽性、KRAS野生型、轉移性結直腸癌患者的療效，27例患者中有8例獲得了客觀緩解，療效良好[25]。一項Ⅱa期研究評估了帕妥珠單抗+曲妥珠單抗治療HER2擴增轉移性結直腸癌的療效，共納入57例患者，其中1例完全緩解，17例部分緩解，基于以上研究，NCCN指南推薦曲妥珠單抗+帕妥珠單抗或曲妥珠單抗+拉帕替尼作為HER2擴增晚期結直腸癌的后線治療[26]。另一項Ⅱ期HERACLES-B臨床試驗，納入RAS/BRAF野生型和HER2陽性標準治療后難治性轉移性結直腸癌患者，給予帕妥珠單抗和曲妥珠單抗-化療藥物偶聯物（T-DM1）治療，直至疾病進展或出現毒性反應，結果31例患者進行上述治療并評估ORR和PFS，ORR為9.7%，中位PFS為4.8個月[27]；HERACLES-B試驗未達到其ORR的主要終點（≥30%），但基于其高DCR（80%）、與其他抗HER2方案類似的PFS及低毒性，帕妥珠單抗聯合T-DM1可作為HER2陽性轉移性結直腸癌的一種治療選擇。

4 NTRK基因

NTRK基因家族編碼酪氨酸激酶受體（tyrosine receptor kinase，TRK）蛋白，與相應配體結合可激活下游RAS/MAPK通路，參與細胞增殖過程[28]。目前報道的結直腸癌中NTRK基因融合的頻率最高為0.31%[29]，NTRK基因融合更易發生于右側、RAS野生型和微衛星不穩定性結直腸癌患者中[30]。盡管NTRK基因融合較為罕見，但合并該突變的患者使用靶向藥物治療的有效率非常高。

選擇性酪氨酸激酶抑制劑——拉羅替尼（Larotrectinib）于2018年11月獲得FDA批準[31]，用于成年人和小兒具有NTRK1基因融合的實體瘤的治療。2020年ASCO大會報道拉羅替尼治療結腸癌的總緩解率為50%。但有報道NTRK1基因融合的結直腸癌患者經拉羅替尼治療6個月后出現疾病進展，然后該患者采用第二代TRK抑制劑——賽利替尼治療，發現耐受性良好，按照實體瘤療效評價標準達到部分緩解，患者在開始治療后6個多月仍在服用賽利替尼，且耐受性良好[32]。

恩曲替尼（Entrectinib）作為抗腫瘤藥物于2019年8月獲得美國FDA批準[33]。Russo等[34]研究顯示，NTRK1基因融合轉移性結直腸癌患者治療4個月后產生了對恩曲替尼的獲得性耐藥。分析原因為在攜帶NTRK1重排的結直腸癌細胞中，酪氨酸激酶受體A（tyrosine receptor kinase A，TRKA）激酶結構域突變導致對TRK抑制劑產生抵抗。這一發現有助于開發下一代TRK抑制劑以克服這種耐藥性。

第二代TRK抑制劑——洛普替尼（Repotrectinib）是多靶點廣譜抗腫瘤藥，對于間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）、ROS1、NTRK均具有很強的抑制效果。正在開展的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗（NCT03093116），探討洛普替尼是否可以克服上一代TRK抑制劑的耐藥性并提高其在結直腸癌中的療效，研究結果尚未公布[35]。

5 其他分子標志物

結直腸癌的其他分子標志物還有錯配修復（mismatch repair，MMR）、磷脂酰肌醇-4-磷酸3-激酶催化亞單位3α（phosphatidylinositol-4-phosphate 3-kinase catalytic subunit type 3 alpha，PIK3C3A）、腫瘤突變負荷（tumor mutation burden，TMB）等[36]。MMR檢測可用于篩查林奇綜合征；對于Ⅱ期結直腸癌患者，錯配修復缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）/高度微衛星不穩定（microsatellite instability-high，MSI-H）意味著更好的預后；dMMR/MSI-H結直腸癌患者可采用程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱PD-1）/程序性死亡受體配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD-L1）進行免疫治療。因此，NCCN和中國臨床腫瘤學會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）指南均推薦所有期別的結直腸癌進行MMR檢測。PIK3CA基因可調節磷脂 酰 肌 醇 -3-激 酶（phosphoinositide 3-kinases，PI3K）/蛋白激酶 B（protein kinase B，PKB，又稱AKT）信號通路，PIK3CA突變存在于肺癌、結直腸癌和乳腺癌等多種腫瘤中。有研究顯示，PIK3CA突變結直腸癌患者服用阿司匹林能提高生存率。靶向PIK3CA的抑制劑正在研究，結果尚未公布。TMB是腫瘤內存在的突變數，在不同的腫瘤類型間以及在相同腫瘤類型內，TMB均有很大差異。在MSI-H結直腸癌患者中，高TMB患者較低TMB患者更能夠從PD-1/PD-L1抗體治療中獲益，因此，TMB是免疫治療的潛在生物標志物。

6 靶向治療的不足

靶向藥物可以精準治療有特定靶點的腫瘤患者，延長患者的生存期，但其在治療過程中產生的不良反應也會嚴重降低患者的生活質量，影響治療結果，不良反應以皮膚毒性最為常見，包括皮膚、口腔黏膜、頭發和指甲的損傷[37]。此外，幾乎所有的靶向藥物在治療一段時間后都會產生耐藥性，需要聯合其他藥物，或研發新一代靶向藥物來改變治療方案去克服這種耐藥性。

7 小結與展望

分子標志物在結直腸癌診斷、治療及預后評估中的作用越來越大，基于分子標志物的靶向藥物可明顯延長結直腸癌患者的生存期，未來會發現更多靶點及針對特定靶點的藥物，為結直腸癌患者提供更多治療方法。部分結直腸癌患者治療的過程中會發生耐藥，多種耐藥機制正在被逐步發現，這有助于下一代靶向藥物的研發。目前，克服耐藥的聯合治療方案也正在不斷探索，未來有望設計出更多的臨床試驗，靶向治療的獲益人群將會越來越多。