中醫內治法治療小兒腺樣體肥大研究進展

王欣，王林

(天津中醫藥大學第一附屬醫院、國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津 300000)

0 引言

腺樣體，處于鼻咽頂后壁的中線，其別名咽扁桃體，咽鼓管、腭、舌扁桃體及咽側索、咽后壁淋巴濾泡與腺樣體共同構成咽淋巴環內環；其于出生后即存在，六七歲時發育至最大，逐漸萎縮于青春期，成人后則基本完全萎縮。腺樣體肥大(adenoidal hypertrophy,AH)的形成與過敏性鼻炎密切相關，常因扁桃體炎、急慢性鼻炎及流行性感冒等的反復發作而產生；長期的病理性肥大易導致小兒張口呼吸，產生腺樣體面容，嚴重時可能出現兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，常有鼻塞、打鼾的表現，日久則張口呼吸、顏面部發育異常，甚至于引起聽力下降、阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征，更有甚者影響到心血管系統從而危及生命[1]。目前，西醫治療腺樣體肥大以手術切除為主，但亦有鼻用激素與白三烯受體拮抗劑聯用的治療方式；但有報道顯示腺樣體刮除手術后患兒反復呼吸道感染次數雖較前減少，但感染程度較前加重，術后影響兒童免疫功能，且有腺樣體再生的可能，使許多家長轉而選擇保守治療。在非手術治療方面，中醫藥治療有其閃光之處，成為了治療腺樣體肥大的可靠方法之一。

1 病名

腺樣體肥大這一病名在古代醫典中并無完全對應的記載，但根據其引起的癥狀或病機特點，將其歸屬于“鼾眠”“鼻窒”“痰核”“頏顙”“乳蛾”“窼囊”等范疇。《素問?·逆調論》: “不得臥而息有音者，是陽明之逆也，足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也”，最早對其進行了的記載；《諸病源候論?卷之三十一?癭瘤等病諸侯》: “鼾眠者， 眠里喉咽間有聲也”最早對鼾眠做出了明確的定義；《素問玄機原病式?六氣為病》: “鼻窒，窒，塞也”最早記載了鼻塞的癥狀；《丹溪心法》：“凡人頭面、頸頰、身中有結核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也”記載了若以“痰核”或“痰瘀”為發病的病機特點，則屬于“痰核”或“窠囊”。

2 小兒體質和腺樣體肥大的關系

2.1 古代體質學說

2.1.1純陽學說小兒屬純陽是流行最早的學說，首見于《顱囟經·脈法》：“凡三歲以下，呼為純陽，元氣未散也”， 認為小兒之體生理以陽熱為主，受病多從熱化、實化。是對小兒生機蓬勃、發育迅速的概括，而非小兒陽亢陰虧或有陽無陰。

王華敬[2]認為小兒雖生機旺盛, 同時也嬌嫩未充。后天飲食不節或不潔則會影響小兒脾胃運化功能，使其減弱；腎氣未充，氣機生發乏力，則小兒體內易產生水飲痰濕。小兒屬純陽，生機蓬勃，易于化熱化火；熱灼津液為痰，故而痰聚頏顙。

2.1.2 稚陰稚陽學說

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，五臟六腑之形與氣皆屬不足，為“稚陰稚陽”之體，御邪能力較弱、抗邪能力不強，故易被外邪所傷，又外感六淫之邪皆可損傷陽氣，則小兒陽氣更虛；而誤用或錯用清熱藥，或抗生素過度使用等，最易損及肺脾陽氣，使虛寒內生，則衛外抗邪能力更弱。小兒體弱易感，感又致虛，虛則易感，形成惡性循環。故患兒常見反復呼吸道感染、鼻炎、中耳炎及防護扁桃體炎等病史[3]。

2.1.3五臟有余不足明·萬全提出的小兒“三有余，四不足”學說，意指小兒臟腑成而未全，全而未壯。錢乙有五臟辨證學說，萬密齋在其礎上，總結出了小兒“五臟之中肝有余，脾常不足，腎常虛，心熱為火同肝論，嬌肺遭傷不易愈”的生理特點。但本學說為小兒正常生理特點的總結；同時也點明了小兒疾病特點以及疾病轉歸趨勢，對小兒生理病理特點進行了高度概括。

①“肺常不足”《溫病條辨》中有“風邪上受，首先犯肺”的記載，小兒“肺常不足”，若肺衛不固，則易感受風邪。人體抵御病邪的第一道門戶是咽喉、頏顙，故風邪更易侵襲此處。小兒肺氣虛， 腠理不密， 易感邪觸發，出現鼻竅、咽喉不暢，從而有鼻塞、咽喉感覺異常等表現；外邪侵襲人體時，先至鼻咽，繼而侵犯肺臟，若未及時將病邪疏散，則常于鼻咽部盤桓，使肺宣降失常，痰濁聚而成核，阻于鼻咽，形成腺樣體肥大。

②“脾常不足”小兒脾胃嬌弱，功能未健，萬密齋《育嬰家秘》中有：“脾常不足者，脾司土氣，兒之初生所飲食者，乳耳。水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故曰不足”的記載，意指小兒脾常不足是其生理狀態；又有小兒生長發育旺盛，比成年人更依賴脾胃運化功能。

小兒脾胃運化功能較成人低下，但現代生活水平提高，小兒喜肥甘厚味之品，常難以自控，有礙脾胃運化，使其升降失常，故見神疲乏力、面色欠華；胃納欠佳，則聚濕成痰，痰濁聚于肺道，痰氣交阻，日久則成痰為核，凝于鼻咽，則出現鼾癥，鼻塞時作。

③“腎常虛”小兒“腎常虛”，先天稟賦不足，腎中元陰元陽發育不完善，即“腎主虛者，稟氣不足之謂也”所言。腎為先天之本，人體陰精之本為腎陰，若腎陰不足，則肺臟失其滋養，肺腎之陰皆虧，陰津不得上達，則虛火上灼頏顙，煎灼津液、營血，形成痰瘀，互結產成痰核，滯于鼻咽，形成腺樣體肥大，可見色紅或暗紅[4]。

④“心肝有余”小兒“肝常有余”，肝火若煎熬津液，則血少而使血流漸緩成瘀。又肝喜條達，若情志不暢可導致肝郁，在其循行部位產生郁滯，《備急千金藥方》：“咽門者，肝膽之候也，若藏熱，咽門則閉而氣塞”指出肝經循行經過頏顙，若此處氣血郁滯，則形成腺樣體肥大。

小兒”肝常有余”意指，其生理狀態下行少陽之職，主生發，具有生長發育旺盛的特點。又小兒心智仍未成熟，個性易執拗、煩躁惱怒，氣上則木火侮金，傷及肺臟；或所欲未遂，則肝氣郁結，出現肝木乘土，傷及脾臟，致痰濁壅塞于鼻咽，形成腺樣體肥大[5]。

肝五行屬木，心五行屬火，木生火，木盛則火盛，故有小兒生理上“心常有余”，病理上“心熱為火同肝論”的特點[6]。萬全有“小兒心火太盛，上熏于肺，則皮毛不斂，腠理不密，失其衛外之職矣”的論述。小兒本體內陽熱偏勝，且又好動，動則生陽熱，“過熱則汗出而腠理泄，以致風邪易入，疾病乃生”。說明小兒心肝陽熱有余，可以耗散衛氣，致腠理不密而易為外邪所感；且若正逢君火上炎，則煎熬津液而成痰。

2.2 現代中醫體質學說

2.2.1 特稟質

即稟賦與正常人有差異[7]，有來自父母遺傳、后天若遇誘發因素引動易發生風病的特點，即西醫之過敏性體質。

先天稟賦主要因父母之精的不同而產生差異，《靈樞》“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有長有短”指出：父母先天遺傳是人之基礎，且出生時即存在差異，根本原因是父母先天稟賦的不同。稟賦不足的個體，常維持著相對穩定的易感性，在沒有誘發因素，或者誘發因素未達到閾值時，人體僅有易感性而未引起疾病。而在足量誘發因素的作用下，就會有疾病發生。汪受傳教授認為其多為“伏風”導致，患兒素有內風，又有外風引動，合而形成“伏風”，治療以消風為主[8]。

3 腺樣體肥大的中醫治療

3.1 分期論治

陳華教授[9]將病程分為三期治療，分別為感染期、遷延期、恢復期。感染期治以疏風清肺，目的為控制外感表證；遷延期治療以扶正祛邪為主；恢復期以健脾養陰為主，減少復發；治療全程均有化痰散瘀法的應用，同時融合浙派中醫兒科治療特點，在治療時運用自如，取得了良好的臨床效果。

俞景茂[10]教授在辨治小兒腺樣體肥大分三階段進行。疾病初期，以驅邪為主;疾病中期常寒溫并用，和解表里，攻補兼施；疾病后期以益氣固本為主。俞景茂教授認為健運脾胃是呼吸道感染反復發作的治療中的重要一環。初期習用宣通散加減；中期方選沙參麥冬湯加減；后期方選六君子湯合玉屏風散加減。俞教授著眼于全程，顧護脾胃和陰液，用藥攻伐而不傷正，并適時培補，療效極佳。

3.2 從風論治

鄭氏喉科[11]認為腺樣體肥大病機為咽喉熱病，主要為伴盜汗患兒；認為咽喉熱病為“風”邪致病[12]，其對風邪所致咽喉熱病的治則是“辛涼養陰”，基于該學說，其治則為參芪顧護脾胃與清熱散結通竅。該學科認為小兒盜汗多屬先天稟受不足，而腠理開泄失常所致，多為陰虛證。其認為腺樣體肥大患兒常伴有盜汗，同時，盜汗亦會使患兒癥狀加重；方選以牡蠣散斂陰止汗，或予玉屏風散益氣固表止汗效如桴鼓相應。

3.3 從“通”立法

許雙虹[13]教授從“通”立法，認為腺樣體肥大的治療原則在于通氣、通痰、通瘀、通陽。通氣應貫穿全程，又鼻為肺之外候，故可加辛夷、白芷等藥，中期以通痰通瘀為主，后期陽虛陽郁多見，故通陽之法為重?？捎藐惼さ刃翜厮幬镄袣?；或以黃芪等藥，氣足則氣可通；導痰湯合桃紅四物湯加減可以化痰瘀；疾病后期多有陽虛之證，常予桂枝等辛溫藥或干姜等辛熱藥，溫陽而通陽。但臨床不可執著于分期，辨證論治，隨證加減，緊扣病機，方能屢試屢驗。

3.4 從痰論治

姜之炎教授[14]認為腺樣體肥大證屬痰核，應從痰論治。脾為生痰之源，脾虛則痰多。故治痰多從治脾入手，自創了“運脾化痰通竅方”。痰核治療原則為急則治其標、緩則治其本，化痰散結基礎上加減治療；急性起病予清肺化痰；病程過長，脾氣虛之證更顯著, 則健脾運脾之力更應加強。姜之炎教授治療腺樣體肥大時，運脾法貫穿全程，同時予化痰、通竅，患兒癥狀改善明顯，其中鼻塞緩解最為迅速，后打鼾、張口呼吸逐漸明顯緩解；最終呼吸暫停癥狀亦可消失[15]。

4 結語

中醫外治法亦可用于腺樣體肥大的治療，包括針刺療法、雷火灸、常規推拿療法、頏顙部按揉法、穴位敷貼、微波治療、耳穴療法、灌洗、滴鼻、熏鼻、霧化治療等，均效果顯著，且部分患兒中藥、針刺接受度低，可選擇適當外治法進行治療，減少患兒痛苦。

中醫中藥治療腺樣體肥大，不僅可以標本兼治，預防或降低復發頻次，同時藥物毒副作用少，還可以調節免疫系統，調理患兒體質，根本在于扶正驅邪，患兒正氣存內，則邪不可干。臨床治療時應注意小兒易虛易實，注意“祛邪不可以過度攻伐”“補虛不可揠苗助長”，順應小兒的生長發育及疾病轉歸特點，抑有余，補不足，化瘀散結，使邪無生處。中醫治療腺樣體肥大效果明顯，且較手術治療危害性小，值得臨床醫家深入研究。