液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)、人乳頭瘤病毒檢測(cè)及陰道鏡檢查在宮頸癌前病變及宮頸癌篩查中的應(yīng)用價(jià)值

吳清芬 劉侃

江西省上饒市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西上饒 334000

宮頸癌（cervical cancer，CC）是常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病率高，且逐漸趨于年輕化，人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染是導(dǎo)致該病發(fā)生的重要因素，威脅女性生命安全[1]。CC 的發(fā)生、發(fā)展與HPV 持續(xù)感染有關(guān)，據(jù)報(bào)道，宮頸癌前病變（cervicalintraepithelial neoplasia，CIN）發(fā)展至CC 需10～15 年，這也為CC的早期篩查提供依據(jù)[2]。CIN、CC 患者無(wú)特異性表現(xiàn)，臨床癥狀較為相似，這也給臨床診斷提高難度，誤診率高，若未及時(shí)篩查出CIN 及CC，會(huì)耽誤最佳治療時(shí)機(jī)，降低生存率[3]。因HPV 感染參與CC 的發(fā)生及發(fā)展，因此，早期監(jiān)測(cè)女性HPV 感染情況有積極意義。液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（thinprep cytologic test，TCT）是直觀檢測(cè)方法，可顯示發(fā)生癌變的宮頸細(xì)胞，雖然特異性高，但敏感性較低[4]。陰道鏡檢查可全面觀察病變區(qū)情況，在可疑部位取組織活檢，這也是確診CC 及CIN 的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在觀察TCT、HPV 檢測(cè)及陰道鏡檢查在CIN 及CC 篩查中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年4 月上饒市人民醫(yī)院接收的139 例疑似CIN 患者作為研究對(duì)象，患者年齡25～68 歲，平均（44.69±4.82）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）17.6～26.5 kg/m2，平均（22.36±2.02）kg/m2?；橛隣顩r：已婚已育128 例，未婚未育11例，患者出現(xiàn)陰道分泌物異常、少量出血等表現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)醫(yī)生查體疑似為CIN；②有性生活史；③在醫(yī)院接受TCT、HPV 檢測(cè)及陰道鏡檢查；④精神正常，依從性好，可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②有盆腔放療史者；③CC 復(fù)發(fā)者；④子宮切除手術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[審批號(hào)：2019 審（102 號(hào)）]，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 TCT 檢查及判定方法 檢查需避開(kāi)月經(jīng)期，前3 d不進(jìn)行陰道給藥或灌洗，要求24 h 內(nèi)無(wú)性行為。檢查時(shí)取截石位，暴露宮頸后，將宮頸及周圍表層黏液擦拭干凈，將專用毛刷緩慢置入宮頸并旋轉(zhuǎn)5 圈，保持動(dòng)作輕柔，順時(shí)針擦拭，然后抽出毛刷，裝入備好的盒中，利用新柏氏ThinPrep2000 全自動(dòng)細(xì)胞制片機(jī)，并進(jìn)行涂片染色，然后由醫(yī)師閱片。參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]判讀，包括未見(jiàn)上皮內(nèi)病變（no intraepithelial lesions or malignant lesions，NILM）、非典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cell，ASC）、低度、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、（highly squamous intraepithelial lesions，HSIL）及鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）。

1.2.2 HPV 檢查及判定方法 將消毒的棉拭子緩慢插入宮頸口，進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，取出后放置在備好的試管內(nèi)，然后進(jìn)行第2 代雜交捕獲試驗(yàn)檢測(cè)。

1.2.3 陰道鏡檢查方法TCT 或HPV 陽(yáng)性者進(jìn)行陰道鏡下檢查，置入擴(kuò)陰器，充分暴露宮頸陰道，用無(wú)菌棉球擦去宮頸表面黏液，調(diào)節(jié)陰道鏡后觀察宮頸顏色、有無(wú)白斑等，于宮頸表面擦3%醋酸溶液棉球，在上皮區(qū)取材，若無(wú)明顯病變，選擇可疑病變區(qū)組織檢查，固定后送病理室檢查。根據(jù)2014 年WHO 標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行分類，包括正常或?qū)m頸炎癥、LSIL、HSIL、SCC 等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以病理學(xué)檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)，比較TCT、HPV 檢測(cè)及陰道鏡單獨(dú)及聯(lián)合檢查CIN 檢出率，分析TCT、HPV 檢測(cè)單獨(dú)及聯(lián)合檢查對(duì)CIN、CC 的診斷效能。TCT 檢查NILM 或炎癥為陰性，其他為陽(yáng)性；HPV 檢測(cè)出高危型為陽(yáng)性；陰道鏡檢查為CC 或CIN為陽(yáng)性，病理檢查正常判定為陰性。檢出率=檢出例數(shù)/總例數(shù)×100%；敏感度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性＋假陰性）例數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性＋假陽(yáng)性）例數(shù)×100%；準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性＋真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性＋假陽(yáng)性）例數(shù)×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陽(yáng)性＋假陰性）例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組比較采用t 檢驗(yàn)；多組間率的整體比較采用χ2檢驗(yàn)，多組率的兩兩比較采用Bonferroni 方法校正，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=原α水平/比較次數(shù)，即0.05/6=0.008、0.05/3=0.017。

2 結(jié)果

2.1 宮頸活檢組織病理學(xué)檢查結(jié)果

139 例疑似CIN 患者中，經(jīng)病理學(xué)檢查79 例確診為CIN，其中LSIL 28 例，HISL 37 例，CC 14 例。

2.2 TCT、HPV 檢測(cè)及陰道鏡單獨(dú)及聯(lián)合檢查CIN檢出率的比較

HPV、陰道鏡檢查CIN 檢出率高于TCT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.008）；HPV、陰道鏡檢查檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.008）；TCT、HPV 檢測(cè)及陰道鏡聯(lián)合檢查的檢出率高于三者單獨(dú)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.008）（表1）。

表1 TCT、HPV 檢測(cè)及陰道鏡單獨(dú)及聯(lián)合檢查CIN 檢出率的比較

2.3 TCT、HPV 單獨(dú)及聯(lián)合篩查CIN、CC 診斷效能

以陰道鏡下組織病理學(xué)結(jié)果為對(duì)照，TCT 聯(lián)合HPV 篩查CIN、CC 的敏感度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值高于單獨(dú)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017）；TCT、HPV單獨(dú)及聯(lián)合篩查CIN、CC 的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.017）（表2～5）。

表2 TCT 篩查CIN、CC 與病理學(xué)結(jié)果的比較（例）

表3 HPV 篩查CIN、CC 與病理學(xué)結(jié)果的比較（例）

表4 TCT 聯(lián)合HPV 篩查CIN、CC 與病理學(xué)結(jié)果的比較（例）

3 討論

CC 發(fā)生率較高，HPV 感染是最主要病因，多個(gè)性伴侶、多孕、免疫功能缺陷、吸煙等也是導(dǎo)致CC 發(fā)生的重要因素，不僅影響女性心理，還會(huì)威脅其生命安全[7]。CC 的發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，從宮頸上皮病變發(fā)展為浸潤(rùn)性癌需長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，早期篩查宮頸病變至關(guān)重要[8-9]。但CIN 無(wú)顯著臨床癥狀，不會(huì)引起患者注意，漏診率高，因此，通過(guò)早期篩查手段及早發(fā)現(xiàn)CIN 尤為重要，對(duì)預(yù)防CC 發(fā)生具有積極意義。

TCT、HPV 檢測(cè)及陰道鏡檢查均是目前篩查CIN重要手段，其中TCT 在CIN 檢查中具有一定價(jià)值，因液基細(xì)胞取材廣泛，除了可觀察上皮細(xì)胞外，還能夠檢出滴蟲(chóng)、念珠菌、衣原體等，但其單獨(dú)檢測(cè)具有低敏感度、高漏診率等缺點(diǎn)，應(yīng)用有限[10-12]。HPV 是CC 發(fā)生發(fā)展重要因素，HPV 檢測(cè)可采用高危型HPV 檢查，對(duì)疾病診斷、療效評(píng)估、復(fù)發(fā)判定等具有積極意義，具有敏感性高、特異性低等特點(diǎn)，可與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合應(yīng)用篩查CC[13-14]。陰道鏡檢查可從多方面觀察宮頸異常部位顏色、血管結(jié)構(gòu)等，對(duì)于可疑病變時(shí)，可取宮頸組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，以判斷癌變情況，這也是診斷CC金標(biāo)準(zhǔn)[15]。本研究結(jié)果顯示，HPV、陰道鏡檢查CIN 檢出率高于TCT，TCT、HPV 檢測(cè)及陰道鏡聯(lián)合檢查的檢出率高于三者單獨(dú)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.008），且TCT 聯(lián)合HPV 篩查CIN、CC 的敏感度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值高于單獨(dú)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017），提示三種方式聯(lián)合檢查可在一定程度上提高CIN 檢出率，且TCT、HPV 聯(lián)用篩查CC 具有更高的敏感度及準(zhǔn)確度，有助于早期發(fā)現(xiàn)CC。這也與羅晶等[16]研究結(jié)果相似。原因可能為，如果病灶較小或局限，難以獲得異常細(xì)胞時(shí)，或者宮頸組織不在刮取范圍內(nèi)時(shí)，TCT 檢查會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果，且制片過(guò)程中不同因素也會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞損傷，導(dǎo)致假陽(yáng)性，單獨(dú)檢查準(zhǔn)確度不高。HPV 感染是導(dǎo)致CIN 必要條件，包括多種類型，可分為高危型和低危型，一般高危型與CC相關(guān)，但其單獨(dú)應(yīng)用缺乏特異性，因此，對(duì)于TCT 陰性而HPV 陽(yáng)性者應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行陰道鏡檢查，進(jìn)而提高診斷效能。

表5 TCT、HPV 單獨(dú)及聯(lián)合篩查CIN、CC 的診斷效能[%（n/N）]

綜上所述，TCT、HPV 及陰道鏡聯(lián)合檢查CIN 可提高檢出率，對(duì)篩查CC 具有高敏感度，且可提高準(zhǔn)確度。