基于現代文獻探討蜂針療法的循證等級病譜

熊 俊 楊 駿 崔淑君 李逸成 管靈聰 羅函玲 劉榮輝

1.江西中醫藥大學附屬醫院，江西 南昌 330006；2. 江西中醫藥大學針灸推拿學院，江西 南昌 330004；3.江西中醫藥大學研究生院，江西 南昌 330004

蜂針療法是利用蜜蜂尾部蜇針，循經穴施行不同手法，以達到防治疾病的一種特色治療方法。區別于傳統針灸技術，蜂針療法一方面借助蜂蟄機械能刺激穴位，另一方面經穴位注入適量的蜂針液，繼發局部充血且皮溫升高，是集針、藥、灸三位一體的復合型刺灸法[1]。

蜂針療法臨床運用廣泛，病種多樣，在循證理念的指導下，已有2項研究采用文獻計量學方式總結蜂針療法的病癥譜[2-3]。然而關于蜂針療法干預某個病癥的效果層次尚不清楚，也就是循證等級病譜的問題。故此筆者在既往蜂針療法疾病譜的基礎上進一步完善，分析當前蜂針療法臨床證據現狀，評估文獻的質量，遵循針灸病癥譜的研究方法學，深入挖掘蜂針療法的循證等級病譜。

1 資料與方法

1.1 資料來源 計算機全面檢索中國知網(CNKI)、重慶維普(VIP)、萬方(WF)、中國生物醫學網(SinoMed)、PubMed、CochraneLibrary、Embase七大數據庫，輔以手工檢索江西中醫藥大學圖書館的中醫藥期刊及碩博學位論文。

1.2 檢索策略 中文檢索：選用“蜂針”“蜂蟄”“蜂療”“蜂刺”“蜂毒”等為篇名，關鍵詞或主題詞；并且“臨床”在全文出現進行文獻檢索。英文檢索：以 “Apitherapy ”“bee venoms”“bee sting therapy”“bee acupuncture”“bee therapy”“bee acupuncture therapy”等為主題詞或者篇名；文獻類型選“clinical”，限定選項“human”。檢索日期從建庫截至到2022年1月3日。檢索結果題錄下載后導入NoteExpress 2.2文獻管理器進行管理，借用SPSS 24.0對資料數據進行整理。

1.3 納入標準 ①研究干預措施為單一蜂針療法或蜂針連發其他治療方式；②患者年齡、性別、病種、病程、證型、病例來源等不限；③對照組治療措施不限。

1.4 排除標準 ①重復發表或數據庫之間重復檢索；②非臨床試驗如理論基礎探討、綜述、動物實驗研究、文獻研究等；③非穴蜂毒治療、廣告及與主題無關文獻；④結局指標與療效無關；⑤無法獲得全文及非中、英文文獻。

1.5 資料篩選與提取 兩名研究者依據納排標準獨立篩選，交叉核對如遇分歧則相互協商或由第三者裁定。確定納入研究后提取篇名、作者、年份、干預措施、病名等基本信息。

1.6 研究方法 疾病分類參考杜元灝教授的針灸病癥譜研究方法，參照世界衛生組織關于疾病和有關健康問題的國際統計分類(ICD-10)[4-5]，病名采用“能西不中”，病癥“能中不西”原則進行。證據等級參照循證醫學文獻證據五級分類法，將納入文獻分為5級。A級：系統評價或Meta分析、大樣本多中心RCT；B級：單個大樣本RCT；C級：非隨機對照試驗、CCT、隨機字樣的對照試驗；D級：沒有對照組的病例系列觀察；E級：病例報告、專家經驗、描述性分析等。納入研究的循證等級病譜則按照循證醫學證據等級分類。見表1。采用文獻計量學及病譜分級理論得到各等級證據的頻數，分類整理統計。

表1 循證醫學證據等級分類標準

2 結果

2.1 檢索結果 從七大數據庫檢初步出蜂針相關文獻4560篇，借用Note Express 2.2文獻管理器，通過閱讀標題、摘要和全文，逐步排除不符合納入標準的文獻，最終確定符合標準的蜂針臨床研究文獻共589篇。文獻檢索流程圖如圖1所示。

2.2 蜂針療法證據現狀 遵循循證醫學文獻證據五級分類法將納入研究分級，其中A級證據8篇(1.27%)，支持4種病證；B級證據20篇(3.19%)，支持15種病證；C級證據176篇(28.1%)，支持55種病證；D級證據201篇(32.11%)，支持72種病證；E級證據221篇(35.30%)，支持115種病證。如圖2所示。

圖2 蜂針療法證據分級圖

2.3 蜂針療法的循證等級病譜 將納入的蜂針臨床治療病癥研究參照ICD-10進行規范化，統計得出蜂針臨床文獻共涉及15個系統，165種疾病，其中西醫病138種，西醫癥狀9種，中醫病癥18種。蜂針療法干預的病種主要歸屬為肌肉骨骼系統和結締組織疾病，發文頻率較高的病種分別為類風濕性關節炎85篇，強直性脊柱炎43篇，肩關節周圍炎26篇，中-痹證23篇，膝關節骨性關節炎21篇。基于蜂針療法的臨床研究的證據現狀，參照循證針灸等級病譜將納入研究劃分。見表2。

2.4 Ⅰ級病譜(舉例) 參照循證醫學證據等級，類風濕性關節炎、膝骨性關節炎、肩關節周圍炎、腦血管病分級為I級病譜。見表3。4篇系統評價[6-9]表明蜂針療法治療類風濕性關節炎有效性。蜂針大劑量相比于西藥及小劑量在改善患者的關節癥狀和體征的遠期療效更優，蜂針聯合西藥優于單一西藥干預。2篇系統評價[10-11]表明蜂針治療膝骨性關節炎優于西藥及常規針刺療法，能有效減輕患者關節疼痛，改善日常行走及功能活動。1篇系統評價[12]納入11篇RCT表明蜂針為主的綜合療法療效更佳，治愈率更高，RR=1.15,95%CI(1.08,1.21),P<0.00001。1項系統評價[13]納入4篇RCT表明蜂針能有效減輕患者中風后肩痛，2篇RCT結果顯示相比于鹽水注射，蜂針減輕中風后肩痛的疼痛更優，VAS評分SMD=1.46,95%CI(0.3,2.62),P=0.02。

表2 蜂針療法循證等級病譜

表3 Ⅰ級病譜列表

3 討論

當前蜂針療法應用廣泛，臨床研究日趨豐富，目前已有研究歸納了蜂針療法的病癥譜。然而關于蜂針療法干預某個病癥是否有效，需要進一步評估文獻的質量。故此本研究遵循針灸病癥譜的研究方法學，深入挖掘蜂針療法的循證等級病譜。針灸等級病譜就是按照一定的規則把針灸治療的疾病進行等級劃分，循證等級病譜是指基于現有最好的證據，按照循證醫學證據等級，相應地將針灸病譜進行等級劃分。

3.1 證據現狀 本研究綜合運用文獻計量學、循證醫學、病譜分級理論，收集國內外蜂針療法的臨床研究。并從臨床證據分級角度，歸納每一個蜂刺療法適宜病癥的臨床證據信息，最后根據針灸等級病譜的理論和概念，科學劃分蜂刺療法干預病證的循證等級病譜。本研究共納入589篇文獻，依據ICD-10病癥規范，蜂針療法共涉及15個系統，165 種疾病，其中西醫病139 種，西醫癥狀12種，中醫病癥17種。相較于前期的蜂針療法的病癥譜研究，近3年蜂針療法的干預病種逐漸增加，蜂針聯合干預方式愈多樣，研究不斷豐富，增加了耳和乳突病系統。

3.2 研究不足 高頻病種大部分歸屬于肌肉骨骼系統和結締組織疾病，納入研究證據分級分布不均，A級證據最少，B、C級次之，D、E級證據較多。目前蜂針療法涉及的病癥豐富，然而高質量的研究證據相對不足，關于蜂針療法的系統評價或Meta分析較少，且目前尚無蜂針療法的大樣本，多中心的RCT。嚴格遵循隨機對照試驗原則開展的臨床研究數量少，個別研究關注了治療后隨訪，多數研究僅提及“隨機”，隨機方法的真實性及有效性不明確。因蜂針操作的特殊性，大部分研究存在盲法的缺失。蜂針療法治療強直性脊柱炎發文量排名第二，然而該病癥A級證據缺如，1項B級證據表明蜂針聯合電針相比于電針，在緩解強直性脊柱炎患者的疼痛及炎性反應更優[14]。統計發現納入研究類型大多數為病例系列報告及經驗總結，且部分病例系列觀察樣本量超過200例。

3.3 臨床依據 循證等級針灸病譜統計，蜂針療法的Ⅰ級病譜及Ⅱ級病譜病種占比0.09%，推薦病譜較少。其中Ⅰ級病譜分別為類風濕性關節炎、膝骨性關節炎、肩關節周圍炎、腦血管病。現代研究[15-16]表明蜂針有良好的抗炎鎮痛作用，蜂針作用于疾病的特定腧穴可刺激Ach，激活腎上腺髓質交感神經，從而活化M2受體，促使去甲腎上腺素釋放。蜂針可抑制IL-1，IL-2，IL-6，TNF-α細胞活性，減少淋巴細胞浸潤[17]。蜂毒化合物能使細胞質、溶酶體、基質蛋白酶的活性降低，進一步促使活性氧物質水平降低，減少組織損傷[18]。蜂針可調節HPA軸調節皮質醇分泌，抑制炎癥反應，且能平衡免疫失調，對于免疫及炎性病變能發揮較好作用。

蜂針療法可通過抑制類風濕關節炎患者關節液中NFKB信號通路p65蛋白的表達,調控相關炎性因子的水平,改善患者癥狀[19-20]。蜂毒能顯著抑制促炎因子的產生，上調凋亡蛋白Bcl-2表達，能起到抗炎、抗凋亡及抗關節硬化作用[21]。如圖3所示。

圖3 蜂針抗炎機制圖

3.4 后期展望 后期蜂針臨床研究應提高研究設計質量，嚴格遵循隨機對照試驗原則，運用隨機數字表或者計算機軟件產生隨機序列，中心隨機或者不透光的信封方式進行分配隱藏。合理實施盲法，注重隨訪。研究單位可加強區域合作，開展多中心、大樣本的研究。對于大樣本的病例系列報告及經驗總結可以有條件設置陽性對照組或者陰性對照組以比較蜂針療法的效能大小。部分蜂針的臨床個案研究可進一步探查，挖掘該療法對于罕見病及疑難雜病的臨床價值，為臨床治療各種疾病提供新思路。在臨床應用中存在多種蜂針聯合干預方式，本研究未對蜂針療法的干預措施分類，后期可進一步探究蜂針不同干預層次的效能分析。

蜂針療法疾病譜是處于動態發展的過程，隨著研究的推進，系統地學習相關研究方法，展開科學的研究形成高級別證據，進一步完善蜂針療法循證等級病譜，為其臨床應用規律提供直接而富有循證價值的研究成果。