處方審核和標簽改進對神經重癥患者腸內營養不良反應的改善作用

蘇健光 馬妮娜 錢浩赟 張家瑛 劉景芳

（復旦大學附屬華山醫院臨床營養科 上海 200040）

腸內營養（enteral nutrition，EN）是危重癥患者營養支持的重要途徑。隨著EN制劑以及特殊醫學用途配方食品（food for special medical purpose，FSMP）的廣泛應用，EN相關不良反應逐漸增多［1］。神經重癥患者常伴有胃腸功能障礙，EN不良反應的發生率較高。據報道，危重癥患者EN不耐受的發生率可達30.5%～65.7%［2-3］，而顱腦創傷患者EN不耐受的發生率可高達75%［4］。這不僅增加患者的痛苦，也會降低營養支持治療的效果，甚至影響臨床結局。造成EN不良反應的原因是多方面的，包括疾病、藥物、患者自身因素及營養治療相關因素等。而在營養治療相關因素中，營養處方的合理性與EN實施的正確性是最重要的兩個方面。目前，營養處方的審核通常只針對腸外營養，EN處方的合理性常被忽視，而EN處方的合理性對EN不良反應的影響也未見報道。因此，針對以上兩方面因素，本研究擬以神經重癥患者為研究對象，探討營養處方審核與提示標簽改進能否降低腸內營養不良反應，以期為促進FSMP或EN制劑的臨床規范化應用提供參考。

資料和方法

研究對象選取復旦大學附屬華山醫院神經內、外科2020年6—12月收治的住院患者為研究對象。納入標準：（1）年齡18～80歲，性別不限；（2）確診為神經系統疾病；（3）采用管飼EN；（4）患者或其親屬知情同意。排除標準：（1）有EN禁忌證；（2）納入研究前已存在EN不良反應；（3）有嚴重的腹部外傷；（4）對營養制劑相關成分過敏或有先天性代謝障礙。該研究方案獲得本院倫理審查委員會批準（批件號：2020臨審第797號）。

研究方法

合理處方判斷標準的制定我院住院患者的EN或FSMP處方均由臨床醫師開具，營養科按醫囑進行配制和配送。為了評估營養處方的合理性，我們根據神經重癥患者常見的EN不良反應，參考國內相關指南或專家共識［5-8］，并通過專家咨詢等方法，制定出合理處方的判斷標準。判斷標準主要從是否有EN禁忌證、配方種類、能量密度、劑量和喂養速度等5個方面進行評定。

提示標簽的改進針對臨床應用中容易忽視的環節，將EN制劑的使用注意事項制作成簡潔醒目的個性化提示標簽。提示標簽的內容包括喂養溫度、床頭抬高角度、滴注或推注的速度、營養液使用期限等。

分組及干預方法采用隨機數字表法，將研究對象隨機分為觀察組和對照組。對照組不進行處方審核，僅使用常規標簽（標明患者和營養制劑的基本信息）。觀察組的營養處方由1名營養醫師按照合理處方判斷標準進行審核，發現不合理處方及時與臨床醫師溝通并進行調整，同時在常規標簽基礎上附加提示標簽。若存在EN禁忌證或者營養處方的配方種類、能量密度、劑量和喂養速度中任意一項不合理，則被判定為不合理處方。

觀察指標所有研究對象在EN實施后每日監測不良反應的發生情況。不良反應的信息由營養師通過床旁隨訪患者或查閱護理記錄單來獲取，具體內容包括腹瀉、腹脹、腹痛、便秘、惡心、嘔吐、胃潴留、返流與誤吸等。腹痛、腹脹與惡心通過詢問患者的主觀感受來判定；腹瀉的判定標準為每日大便次數≥3次且伴有糞便形狀異常；便秘的判定標準為每周排便＜3次；胃潴留的判定標準為胃殘留量＞200 mL。收集兩組患者在EN實施第1天和第7天的白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、總淋巴細胞計數（total lymphocyte count，TLC）和血紅蛋白（hemoglobin，Hb）等營養指標。

統計學分析采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。計數資料用頻數或百分比（%）來描述，采用χ2檢驗進行組間比較，當1≤T＜5時，采用連續校正的χ2檢驗，當T＜1時，采用Fisher精確檢驗。計量資料用±s來表示，兩組計量資料的比較采用兩獨立樣本的t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

基本資料本研究根據臨床診斷和營養醫囑共篩查188例患者，16例因不符合入組標準而被排除，39例因入組后住院未滿7天或資料缺失而被排除，最終完成試驗共133例患者，其中觀察組68例，對照組65例。入院第一診斷包括腦腫瘤（69.2%）、腦血管病（9.7%）、腦卒中（8.3%）、顱腦創傷（6.8%）及其他（6.0%）。兩組患者在性別、年齡、是否合并糖尿病、是否合并消化道疾病、EN前是否實施手術及啟動EN喂養時的格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）等方面差異均無統計學意義（表1）。

表1 兩組研究對象的基本資料Tab 1 Basic data of subjects in the two groups

觀察組不合理處方的發生情況根據合理處方判斷標準，觀察組68例中有13例處方不合理，不合理處方的發生率為19.1%。某些處方存在多處不合理情況，共計17次。其中，配方種類不合理6次（35.3%）、能量密度不合理3次（17.7%）、配方劑量不合理4次（23.5%）、喂養速度不合理4次（23.5%）。所有不合理處方均在24 h內與臨床醫師溝通后予以調整。

腸內營養不良反應的發生情況本研究結果顯示（表2），在神經重癥患者EN不良反應中，以腹瀉、嘔吐發生率較高。在兩組所有發生不良反應的55例患者中，70.9%（39例）不良反應首發于EN實施的72 h內。觀察組的總體不良反應發生率（30.9%）顯著低于對照組（52.3%，P=0.012），但是兩組之間單種不良反應發生率的差異均無統計學意義。

表2 神經重癥患者EN相關不良反應的發生情況Tab 2 The occurrence of EN related adverse reaction in patients with severe neurological disease ［n（%）］

兩組EN實施第1天和第7天營養指標的比較本研究中觀察組進行處方審核與調整可能引起短期的營養攝入不足。為了評估處方審核與調整是否會導致營養狀況的惡化，我們比較了兩組患者EN實施的第1天（即首次腸內喂養當天）以及第7天的營養指標，結果顯示（表3）：兩組患者在EN實施第1天和第7天的ALB、PA、TLC和Hb差異均無統計學意義。

表3 兩組腸內喂養第1天和第7天營養指標的比較Tab 3 Comparison of nutritional indexes between the two groups on the first and seventh days of enteral feeding（±s）

表3 兩組腸內喂養第1天和第7天營養指標的比較Tab 3 Comparison of nutritional indexes between the two groups on the first and seventh days of enteral feeding（±s）

ALB：Albumin；PA：Prealbumin；TLC：Total lymphocyte count；Hb：Hemoglobin.

Nutritional indexes The first day of enteral feeding（D1）ALB（g/L）PA（mg/L）TLC（×109/L）Hb（g/L）The seventh day of enteral feeding（D7）ALB（g/L）PA（mg/L）TLC（×109/L）Hb（g/L）Observation group Control group t P 36.2±5.2 174.4±60.6 0.983±0.534 121.3±20.4 36.2±4.8 188.7±61.6 0.968±0.480 118.5±19.2 1.110-0.752 0.161 0.814 0.269 0.456 0.872 0.417 0.168 0.412 0.286 0.397 38.5±4.9 198.9±62.4 1.393±0.582 113.0±19.3 39.9±6.5 211.6±56.1 1.520±0.767 110.3±16.4-1.386-0.827-1.071 0.849

討 論

腸內營養相關的不良反應可以分為機械性、胃腸道、代謝性、感染性等方面［9］，其中以胃腸道不良反應最為常見。本研究發現，神經重癥患者（對照組）EN不良反應的總體發生率為52.3%，其中以腹瀉、嘔吐較多見，這與文獻報道的基本一致［1，10］。

本研究中的EN處方均由臨床醫師開具，營養醫師根據合理處方的判斷標準進行審核，結果發現觀察組中不合理處方的發生率為19.1%。這說明臨床醫師對EN處方合理性的認識或重視程度尚存不足，營養醫師有必要對EN處方進行審核。

目前有一部分醫院的營養處方直接由臨床醫師開具。然而，對營養處方的審核主要是針對腸外營養，EN或FSMP處方審核雖然也列入一些地方性的質量控制或管理規范的要求，但實際上在國內醫院并未普遍執行。本研究結果表明，對神經重癥患者的EN處方進行審核并改進提示標簽，可以顯著降低總體不良反應的發生率。這提示對EN處方進行審核可以作為臨床規范化管理的措施，尤其是對于重癥患者。而通過標明詳細的使用方法和注意事項，促進EN正確實施，也是標準化管理流程的一個重要環節。此外，也有研究發現，由營養醫師直接參與個體化EN支持或者通過營養支持小組全程參與管理鼻飼營養可降低EN并發癥的發生率［11-12］。

處方審核旨在預防或減少EN不良反應的發生，但也可能因此而導致患者營養攝入減少。本研究中，在EN實施的第1天和第7天，兩組之間ALB、PA、TLC和Hb等各項營養指標均無顯著差異，表明處方審核與調整并沒有造成患者營養狀況惡化。

本研究的不足之處在于：（1）樣本量偏少。研究中觀察組和對照組之間單種不良反應的發生率差異均無統計學意義，可能與樣本量不足有關。（2）本研究針對神經重癥患者，而且僅是單中心研究，故結論的推廣有一定的局限性。（3）本研究中腹痛、腹脹與惡心等不良反應是患者的主觀感受，當患者存在意識障礙時則無法獲知，可能導致結果存在誤差。

綜上所述，神經重癥患者EN不良反應的發生率較高，臨床上存在EN處方不合理現象，進行營養處方審核和提示標簽改進有助于降低EN不良反應的發生率。同時，處方審核和調整不會造成營養狀況顯著惡化。對EN或FSMP處方的合理性進行審核具有必要性、可行性、有效性和安全性。

作者貢獻聲明蘇健光研究設計和實施，論文撰寫。馬妮娜研究設計和實施，數據收集。錢浩赟數據收集和整理。張家瑛研究設計，統計分析。劉景芳基金申請，論文修改。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。