單側腦卒中患者上肢感覺功能障礙臨床特征分析

邵 芃，賈 杰

1 鄭州大學附屬鄭州中心醫院，河南 鄭州 450000；

2 復旦大學附屬華山醫院，上海 200040；

3 國家老年疾病臨床醫學研究中心（華山醫院），上海 200040；

4 復旦大學附屬華山醫院靜安分院，上海 200040

感覺是客觀物質世界在腦的主觀反映，是機體賴以生存的重要功能活動之一［1］。研究表明，腦卒中后患者上肢感覺功能障礙的發生率可高達85%［2］。感覺功能的損傷會影響手和上肢的功能，具體表現在對環境探索、精確抓握以及操持物體的阻礙等方面［3］。目前我國關于腦卒中后手和上肢感覺功能障礙方面的研究較少，這些研究常見為對腦卒中患者進行感覺功能相關康復治療的臨床試驗，常以運動功能改善為主要結局，較少使用感覺功能指標對臨床試驗進行評價［4-6］，因而對腦卒中后感覺功能障礙的特點研究并不深入。本研究對單側腦卒中患者進行較為詳細的感覺評定，通過對評定結果的比較和分析，以期對腦卒中感覺功能障礙有更加全面的了解。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1診斷標準 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［7］有關腦梗死的診斷標準和《中國腦出血診治指南（2014）》［8］有關腦出血的診斷標準；并經MRI或CT確診。

1.1.2納入標準 ① 年齡18～90歲；② 性別不限；③ 單側肢體運動功能障礙；④ 患者及家屬對本研究方案知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.1.3排除標準 ① 既往有癲癇、腦腫瘤等其他中樞神經系統疾病；② 既往有嚴重的心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭；③ 存在失語、偏側忽略等，不能準確表達自身意愿［9］；④ 存在不可控的高血壓、心律失常和糖尿病合并癥；⑤ 既往有認知障礙、精神病史、藥物濫用及酗酒史；⑥ 既往有外傷、周圍神經疾病等導致上肢功能障礙；⑦ 近期攝入或服用影響感覺功能的藥物或食物等。

1.1.4中止標準 ① 受試者依從性差，評定過程中不能配合；② 評定過程中發生嚴重頭暈、頭痛等癥狀；③ 病情惡化等導致生命體征或情緒異常，無法完成評定。

1.2 一般資料

選擇2018年6月—2019年1月于復旦大學附屬華山醫院靜安分院、上海市金山區眾仁老年護理醫院、陜西省康復醫院、河南省南陽南石醫院、新鄉醫學院第三附屬醫院等醫院康復醫學科住院治療的腦卒中患者122例。按腦卒中類型分為腦梗死組、腦出血組，2組性別、年齡、患側等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2 方 法

2.1 感覺評定方法

2.1.1評定前準備 感覺評定在安靜、明亮、溫度適宜的房間中進行，以保證患者在評定過程中的舒適度。進行評定前，向患者詳細介紹評定過程，展示評定工具，并回答患者的疑問。

2.1.2評定指標 本研究選取了淺感覺、深感覺、復合感覺共3類感覺功能。其中，淺感覺包括針刺覺、溫度覺、觸壓覺；深感覺包括位置覺、運動覺、震動覺；復合感覺包括皮膚定位覺、實體覺、兩點辨別覺。

2.1.3評定方法及結果判定 參照《康復功能評定學》等有關“感覺功能評定”的方法進行針刺覺、溫度覺、觸壓覺、位置覺、運動覺、震動覺、皮膚定位覺、實體覺、兩點辨別覺評定，將每項感覺評定結果分為正常、損傷和缺失3類［10-11］。具體判定標準如下：

2.1.3.1針刺覺 ① 正常：判斷正確且與對側比較無差別；② 損傷：有部分錯誤或與對側相比尖銳感覺程度增強或減弱；③ 缺失：全部判斷錯誤或自述不能分辨尖、鈍端。

2.1.3.2溫度覺 ① 正常：判斷正確且與對側比較無差別；② 損傷：有部分錯誤或與對側相比冷、熱感覺程度增強或減弱；③ 缺失：完全錯誤或自述不能分辨冷、熱感覺。

2.1.3.3觸壓覺 采用Semmes-Weinstein單絲感覺測定手部套組（North Coast Medical Inc.，USA，Touch Test?Complete Hand Kit）進行觸壓覺評定。囑受試者閉目并戴上眼罩，用不同編號的尼龍絲觸碰檢查部位，從數值最小開始，當受試者有觸覺時即時告知檢查者。單絲觸碰皮膚1～2 s、提起1～2 s為1次，每種型號測試3次。當單絲已彎曲而受試者仍然沒有感覺時，換較大一號的單絲再測試，直到連續2次都有感覺時，該型號即為受試者測試結果。① 正常：可感受到的尼龍絲最小號碼為2.83；② 損傷：可感受到的尼龍絲最小號碼為3.61、4.31、4.56、5.07；③ 缺失：可感受到的尼龍絲最小號碼為6.65或者無法感受到尼龍絲觸碰。

2.1.3.4位置覺 ① 正常：能夠準確描述或擺放肢體位置；② 損傷：描述不清楚且位置擺放有偏差；③ 缺失：不能描述肢體位置或位置擺放錯誤。

2.1.3.5運動覺 ① 正常：準確分辨測試側所有手指移動方向；② 損傷：部分移動方向回答錯誤；③ 缺失：全部方向回答錯誤或不能分辨移動方向。

2.1.3.6震動覺 ① 正常：能準確分辨有無震動感且雙側比較無差別；② 損傷：有部分辨別錯誤或與對側相比震動感覺程度增強或減弱；③ 缺失：完全辨別錯誤或自述不能分辨有無震動感覺。

2.1.3.7皮膚定位覺 ① 正常：能準確地指出或描述受觸部位，指示的受觸部位與實際受觸部位的距離≤1 cm（手）或≤5 cm（上肢）；② 損傷：指示的受觸部位與實際受觸部位的距離＞1 cm且≤3 cm（手）或＞5 cm且≤10 cm（上肢）；③ 缺失：受試者指示的受觸部位距離實際受觸部位＞3 cm（手）或＞10 cm（上肢）。

2.1.3.8實體覺 ① 正常：全部物品回答正確；② 損傷：部分物品回答正確；③ 缺失：不能識別物品。

2.1.3.9兩點辨別覺 本研究使用兩點辨別覺測試工具（North Coast Medical Inc.，USA，Touch Test?Two-Point Discriminator）進行靜態兩點辨別覺測試，測試部位為示指末端指節指腹。囑受試者閉目并戴上眼罩，用測試工具的一組尖端同時輕觸皮膚，距離由大到小，測定受試者能區別兩點的最小距離。① 正常：手指末端測定結果為2～5 mm；② 損傷：手指末端測定結果為6～15 mm；③ 缺失：手指末端測定結果＞15 mm。

2.2 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析。計數資料采用［n（%）］表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3 結 果

3.1 不同類型感覺功能障礙損傷情況

本研究結果顯示，腦卒中后患者感覺損傷以淺感覺＋深感覺＋復合感覺受損最為常見，觸壓覺障礙發生率最高。見表2、表3。

表2 腦卒中后常見感覺功能障礙類型Table 2 Common types of sensory dysfunction after stroke

表3 腦卒中后感覺功能障礙具體表現Table 3 Specific manifestations of sensory dysfunction after stroke

3.2 2組感覺功能障礙類型比較

與腦梗死組比較，腦出血組感覺功能障礙類型更少，部分腦梗死組患者未出現感覺功能受損，2組感覺功能障礙類型差異具有統計學意義（P＜0.001）。見表4。

表4 2組感覺功能障礙類型比較Table 4 Comparison of type of sensory impairment between two groups

3.3 2組感覺功能損傷程度比較

與腦梗死組比較，腦出血組針刺覺、溫度覺、觸壓覺、位置覺、運動覺、震動覺、皮膚定位覺、實體覺、兩點辨別覺的損傷程度更嚴重。見表5。

表5 2組感覺功能損傷程度比較Table 5 Comparison of degree of sensory impairment between two groups

4 討 論

感覺功能作為人體的一項特殊輸入功能，承擔著感知周圍環境、為人體提供環境信息，并及時提醒人體規避外界傷害的重要作用。腦卒中后感覺功能障礙對上肢功能有顯著影響［12］。前期研究顯示，單側偏癱的腦卒中患者感覺功能障礙往往只局限于患側，而健側不受影響，可通過雙側比較來判定患側感覺功能損傷狀況［13］。本研究選取單側偏癱的腦卒中患者，通過3類9項感覺評定指標對上肢感覺功能進行評定，以期了解單側偏癱腦卒中患者常見的感覺功能障礙類型和損傷程度，為相應的康復治療提供依據。

4.1 腦卒中后偏癱患者抑制性癥狀的感覺功能障礙更常見

感覺功能障礙依其病變性質可分為刺激性癥狀和抑制性癥狀。刺激性癥狀包括感覺過敏、感覺倒錯、感覺過度、感覺異常、感覺錯位、疼痛等；抑制性癥狀包括感覺缺失、感覺減退等［10］。在本研究納入的122例腦卒中患者中自訴感覺異常僅14例，占納入患者總數的11.48%（14/122），多表現為上肢麻木、疼痛；而感覺功能評定結果顯示，腦卒中后偏癱患者感覺功能減退或缺失占98.36%（120/122），約為自訴感覺異常患者的8.6倍。這提示，腦卒中后偏癱患者抑制性癥狀的感覺功能障礙更常見。

抑制性癥狀主要表現為感覺的缺失和減退，對外界刺激反應遲鈍，引起的不適相對較少，并且容易被刺激性癥狀和運動功能障礙等更加明顯的現象掩蓋，往往容易被患者和醫護人員所忽視。感覺功能的缺失會導致患者在醫療過程中風險增大，如對疼痛不敏感可能導致物理因子治療的劑量過大，患者不能及時給予有效反饋，從而對組織造成損傷，影響康復治療進程。因此，有必要對腦卒中偏癱患者進行感覺功能評定，以全面了解患者感覺功能狀態，為臨床醫師、治療師選擇有針對性的治療和康復措施提供指導，以促進患者感覺功能恢復，并有效避免傷害發生。

4.2 腦卒中后偏癱患者淺感覺更容易受損

本研究結果顯示，腦卒中后偏癱患者觸壓覺、兩點辨別覺、針刺覺等淺感覺障礙發生率均較高，其中觸壓覺障礙發生率最高。而位置覺、運動覺、震動覺等深感覺障礙發生率均較低，其中震動覺障礙發生率最低。這提示，腦卒中后偏癱患者淺感覺更容易損傷，深感覺損傷較少。這與KAMTCHUMTAUENE等［14］研究結果（急性腦卒中患者觸覺減退是最常見的感覺受損亞型）一致。在臨床評估時應重點關注以觸壓覺為代表的淺感覺功能評定，并開展有針對性的康復治療。康復治療能夠通過本體感覺及外部感覺的反饋，以促進腦卒中患者運動的恢復［15］。部分感覺功能的保留為感覺刺激治療提供了有效途徑，使通過感覺刺激改善功能障礙成為可能。本研究中腦卒中后偏癱患者震動覺功能損傷較少，若選擇此類功能較好的感覺類型作為刺激方式，也許能夠獲得較好的康復治療效果。這與研究顯示，振動治療能夠改善患者的運動表現，緩解痙攣，提高平衡功能的結果一致［16-18］。

4.3 腦出血患者感覺功能損傷更加嚴重

本研究結果顯示，與腦梗死組比較，腦出血組患者針刺覺、溫度覺、觸壓覺、位置覺、運動覺、震動覺、皮膚定位覺、實體覺、兩點辨別覺的功能損傷程度更高。這提示腦出血患者感覺功能損傷更加嚴重。但腦梗死患者感覺功能損傷的表現類型比腦出血患者更多，部分腦梗死患者未出現感覺功能受損。這可能是由于腦梗死或腦出血導致的腦損傷存在病理、生理學方面的差異。腦出血造成的腦損傷包括原發性損傷和繼發性損傷2類，損傷范圍較為廣泛，可能導致感覺功能整體受損情況較嚴重；而腦梗死主要由于腦部血液供應障礙導致局部腦組織發生缺血、缺氧性壞死［19］，影響范圍相對較小，損傷范圍較為局限，因此感覺功能整體受損情況可能較輕。這提示在臨床工作中需要更加關注腦出血患者的感覺功能受損情況，并盡早采取對應治療措施。

5 小 結

腦卒中后偏癱患者上肢感覺障礙的抑制性癥狀更常見，刺激性癥狀相對較少；腦卒中患者感覺功能深、淺、復合感覺三者均受累者多見；不同種類感覺損傷存在差異，單側腦卒中患者淺感覺容易受損，深感覺受損相對較輕。腦梗死患者感覺受損類型多，但總體損傷程度相對較輕；腦出血患者感覺受損類型較少，但感覺功能損傷程度比腦梗死患者更為嚴重。加強腦卒中患者感覺功能評定，有助于全面了解患者感覺功能狀態，指導臨床醫師和康復治療師采取更有針對性的治療手段來促進患者功能恢復。

本研究仍存在一些不足之處，如樣本量較少、未對腦卒中患者損傷部位進行具體分析，評定數據受到注意力、認知、性格等多方面主觀因素影響等［20］。下一步研究將開展擴大樣本量，針對不同類型、損傷部位的腦卒中患者進行更詳細的感覺功能評定，以期更詳細了解腦卒中患者感覺功能障礙的情況，為采取更有針對性的康復治療提供依據。