任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練治療腦性癱瘓兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能障礙療效Meta分析

李 揚(yáng)，陳 穎，朱翔宇，施杰洪，馮 淵，吳聞雷，傅若晨

1 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)技術(shù)研究院，北京 100089；

2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100010；

3 北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 100020；

4 四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610000；

5 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）是一組由發(fā)育中胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致的、持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限綜合征［1］。CP運(yùn)動(dòng)障礙在早期多表現(xiàn)為翻身、站立、行走等粗大運(yùn)動(dòng)功能障礙和姿勢(shì)障礙，是造成患兒生活質(zhì)量低下的主要原因。近年來(lái)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的發(fā)展，腦癱患兒存活率升高，數(shù)量明顯增加。康復(fù)治療能夠提高患兒自理能力，減少家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。目前國(guó)內(nèi)常規(guī)康復(fù)方法包括以神經(jīng)促通技術(shù)（如Baboth、Vojita等）為主的運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法和傳統(tǒng)中醫(yī)療法（如按摩等）。常規(guī)康復(fù)方法通過(guò)關(guān)鍵點(diǎn)控制等被動(dòng)訓(xùn)練誘發(fā)CP患兒的反射性運(yùn)動(dòng)，而非主動(dòng)性、功能性的、與現(xiàn)實(shí)生活環(huán)境互動(dòng)的活動(dòng)。

任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練（task oriented training，TOT）是一種自上而下的康復(fù)方法，優(yōu)先關(guān)注整體的人（包括其生活角色、所處的環(huán)境以及功能性活動(dòng)）。通過(guò)使用真實(shí)的物體，在真實(shí)環(huán)境中進(jìn)行有意義的活動(dòng)使患者獲得相應(yīng)的功能［2］。TOT在于解決功能性活動(dòng)障礙，而不是孤立的運(yùn)動(dòng)學(xué)問(wèn)題［3］。有研究顯示，TOT應(yīng)用于腦卒中后康復(fù)比其他方法更有效［4］。TOT可以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)和保持，并可改變半球的偏側(cè)指數(shù)［5］。在不斷反饋調(diào)整的過(guò)程中，患者可形成優(yōu)化或代償?shù)纳窠?jīng)網(wǎng)絡(luò)和運(yùn)動(dòng)程序，使腦的功能重組，使患者獲得功能性活動(dòng)的能力。

TOT已廣泛應(yīng)用于CP兒童的康復(fù)治療中，《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南（2015版）》將TOT列為改善CP兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能和手功能的Ⅱ級(jí)證據(jù)［6］。本研究收集TOT干預(yù)腦性癱瘓兒童的粗大運(yùn)動(dòng)功能的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)［7-28］，采用Meta分析方法評(píng)價(jià)其臨床有效性，以期為TOT干預(yù)CP兒童的粗大運(yùn)動(dòng)功能提供循證學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、ProQuest、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang Data）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBMdisc）、北醫(yī)搜索等數(shù)據(jù)庫(kù)。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)對(duì)象、干預(yù)、對(duì)照、結(jié)局、設(shè)計(jì)（population，intervention，comparison，outcome and study design，PICOS）原則搜索國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)TOT干預(yù)CP兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能的臨床隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trial，RCT）。中文檢索詞為“腦 癱”“腦 性癱 瘓”“任務(wù) 導(dǎo)向”“隨 機(jī)”“隨 機(jī)對(duì)照”等；英文檢索詞為“cerebral palsy”“cerebral palsies”“l(fā)ittle disease”“spastic diplegia”“task oriented”“randomized controlled trial”“randomized”等。同 時(shí)手動(dòng)搜索每個(gè)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索時(shí)限自建庫(kù)至2022年3月10日。本研究方案已經(jīng)在PROSPERO平臺(tái)進(jìn)行注冊(cè)（CRD42022337146）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ① 研究類型：RCTs，中文或英文文章；② 研究對(duì)象：存在粗大運(yùn)動(dòng)功能障礙的CP兒童［1］；③ 干預(yù)措施：對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)療法，試驗(yàn)組采用以TOT為主的康復(fù)方法；④ 結(jié)局指標(biāo)：包括腦癱兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（gross motor function measure，GMFM）評(píng)分、伯格平衡量表（Berg balance scale，BBS）評(píng)分、兒童生活功能評(píng)估量表（pediatric evaluation of disability inventory，PEDI）評(píng)分和“起立-行走”測(cè)試（timed "up and go"，TUG）時(shí)間。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ① 重復(fù)發(fā)表的論文；② 比較特定干預(yù)措施未說(shuō)明是任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的研究；③ 無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和提取數(shù)據(jù)，遇到分歧與1名具有高級(jí)職稱的研究人員協(xié)商后決定。提取最終納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息，主要包括題目、作者、發(fā)表年份、人口學(xué)特征、干預(yù)方式、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)作出“高風(fēng)險(xiǎn)”“不確定”“低風(fēng)險(xiǎn)”的判斷。由2名研究人員獨(dú)立評(píng)價(jià)，遇分歧由具有高級(jí)職稱的研究人員協(xié)商決定。

1.5 Meta分析方法

使用RevMan 5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)型數(shù)據(jù)采用均數(shù)差（mean difference，MD）、標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，以I2和P值評(píng)估異質(zhì)性。若I2≤50%，P≥0.1，表明各研究之間具有同質(zhì)性或異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若I2＞50%，P＜0.1，表明各研究具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)一般情況

共檢索到文獻(xiàn)320篇，排除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，查看題目摘要初篩和閱讀全文，篩選后納入22項(xiàng)RCTs進(jìn)行Meta分析［7-28］。共1 159例患者，其中對(duì)照組579例，試驗(yàn)組580例。篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies

2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

1項(xiàng)RCT［9］未描述隨機(jī)分配和分配隱藏方法。因大多研究只獲得了受試者家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人的知情同意，患兒不知干預(yù)或分組情況，且TOT很難保證治療師盲法，因此涉及該類情況的文獻(xiàn)在受試者和干預(yù)者盲法的條目中被評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)。如圖2所示。

圖2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表Figure 2 Methodological quality evaluation of included studies

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1GMFM量表得分

2.4.1.1GMFM量表站立功能區(qū)得分 8項(xiàng)RCTs［9，11-12，16，20-21，23，28］報(bào)道GMFM量表中站立功能評(píng)分，共納入426例患者，其中對(duì)照組214例，試驗(yàn)組212例。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較大（I2＝54%，P＝0.03），進(jìn)行敏感性分析。1項(xiàng)RCT［20］組間差異較大，剔除后，2組間無(wú)異質(zhì)性（I2＝34%，P＝0.17），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組站立得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD＝0.78，95%CI（0.59，0.98），P＜0.000 01］。見圖3。

圖3 2組GMFM量表站立功能得分比較Figure 3 Comparison of score of standing domain of GMFM scale between two groups

2.4.1.2GMFM量表行走與跑跳功能區(qū)得分 9項(xiàng)RCTs［9，11-12，15-16，20-21，23，28］報(bào)道GMFM量表中行走與跑跳功能評(píng)分，共納入397例患者，其中對(duì)照組198例，試驗(yàn)組199例。各研究間異質(zhì)性較大（I2＝61%，P＜0.001）。1項(xiàng)RCT［11］組間差異較大，剔除后，2組間無(wú)異質(zhì)性（I2＝0%，P＝0.55），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組GMFM量表行走與跑跳得分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD＝4.05，95%CI（2.06，6.05），P＜0.000 01］。見圖4。

圖4 2組GMFM量表行走與跑跳功能得分比較Figure 4 Comparison of the scores of walking，running，and jumping domain of GMFM scale between two groups

2.4.1.3GMFM量 表總 分 4項(xiàng)RCTs［14，17，22，27］報(bào) 道GMFM量表區(qū)總分，共納入190例患者，其中對(duì)照組95例，試驗(yàn)組95例。各研究間無(wú)異質(zhì)性（I2＝0%，P＝0.53），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組GMFM量表總分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD＝10.23，95%CI（7.00，13.46），P＜0.000 01］。見圖5。

圖5 2組GMFM量表總分比較Figure 5 Comparison of the overall scores of GMFM scale between two groups

2.4.2PEDI量 表得 分 5項(xiàng)RCTs［10，12，15，17，23］報(bào) 道PEDI得分，共納入205例患者，其中對(duì)照組103例，試驗(yàn)組102例。1項(xiàng)RCT［10］組間差異較大，剔除后，各研究間無(wú)異質(zhì)性（I2＝0%，P＝0.89），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組得分明顯高于對(duì)照組［SMD＝6.87，95%CI（4.19，9.54），P＜0.000 01］。見圖6。

圖6 2組PEDI移動(dòng)能力得分比較Figure 6 Comparison of the scores of mobility domain of PEDI between two groups

2.4.3TUG時(shí) 間 4項(xiàng)RCTs［17，23，25，28］報(bào) 道TUG時(shí)間，共納入182例患者，其中試驗(yàn)組91例，對(duì)照組91例。各研究間無(wú)異質(zhì)性（I2＝0%，P＝0.90），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組比對(duì)照組TUG時(shí)間更短［SMD＝-3.17，95%CI（-4.84，-1.49），P＝0.000 2］。見圖7。

圖7 2組TUG時(shí)間比較Figure 7 Comparison of TUG time between two groups

2.4.4BBS得 分 7項(xiàng)RCTs［7，13-15，19，25］報(bào) 道BBS得分，共納入325例患者，其中試驗(yàn)組162例，對(duì)照組163例。各研究間無(wú)異質(zhì)性（I2＝40%，P＝0.13），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝5.26，95%CI（4.05，6.46），P＜0.000 01］。見圖8。

圖8 2組BBS評(píng)分比較Figure 8 Comparison of BBS scores between the two groups

2.5 發(fā)表偏倚

以GMFM量表總分進(jìn)行漏斗圖分析。漏斗圖以中心線為軸，各點(diǎn)對(duì)稱分布，無(wú)發(fā)表偏倚和小樣本量偏倚。見圖9。

圖9 漏斗圖分析Figure 9 Funnel analysis chart

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組GMFM站立、行走和跑跳功能分區(qū)得分和總分、PEDI得分和BBS得分均明顯高于對(duì)照組，試驗(yàn)組TUG時(shí)間明顯低于對(duì)照組。這提示，TOT能有效提高CP患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能和生活能力。這可能與以下因素有關(guān)：① CP患兒的常規(guī)康復(fù)治療注重誘發(fā)反射性運(yùn)動(dòng)、矯正肌張力，而TOT是一項(xiàng)主動(dòng)訓(xùn)練，注重功能性運(yùn)動(dòng)的獲得［2］。處于學(xué)齡前期或?qū)W齡期具有一定運(yùn)動(dòng)能力和認(rèn)知能力的CP患兒，能更好地理解并執(zhí)行相應(yīng)任務(wù)，TOT可以促進(jìn)CP患兒平衡、站立、行走和跑跳功能明顯提高。② 針對(duì)年齡較大、認(rèn)知功能已有一定發(fā)育或運(yùn)動(dòng)功能受限較輕的CP患兒，常規(guī)被動(dòng)式的康復(fù)訓(xùn)練往往起效較慢，康復(fù)效果欠佳。③ 兒童大腦比成年大腦有更強(qiáng)的可塑性，TOT可以促進(jìn)CP患兒損傷性病灶的神經(jīng)重塑性生長(zhǎng)［29］，提高受損神經(jīng)肌肉的興奮程度，促進(jìn)其粗大運(yùn)動(dòng)功能的獲得。

但本研究仍存在一些不足之處：① 缺少多中心、大樣本和雙盲的RCT研究。② 任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練的內(nèi)容多種多樣，由于無(wú)法嚴(yán)格控制其干預(yù)方式和有效訓(xùn)練的一致性，納入研究質(zhì)量普遍不高。③ 大多數(shù)研究TOT干預(yù)時(shí)間短，主要評(píng)估其即時(shí)效應(yīng)，未進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間訓(xùn)練和隨訪。④ 納入研究的治療場(chǎng)所是醫(yī)院或者診所，缺乏與真實(shí)生活環(huán)境的互動(dòng)。下一步研究應(yīng)開展基于家庭環(huán)境的TOT干預(yù)，讓父母、老師等共同參與到治療任務(wù)中，并將治療效果反饋給治療師，使CP患兒在生活的真實(shí)環(huán)境中獲得處理事物的能力，幫助他們真正返回家庭與社會(huì)。