陳旭軍針灸治療腎虛督寒型強直性脊柱炎經驗

張琳，梁棟富，陳旭軍

(1.福建中醫藥大學針灸學院，福建 福州 350100；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院針灸科，福建 福州350004；3.福建中醫藥大學附屬人民醫院針灸科，福建 福州 350004）

0 引言

強直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）在我國的發病率約為2‰-3‰[1]，是一種自身免疫介導的，具有強遺傳易感性的炎癥性關節炎[2]。該病在早期主要表現為骶髂疼痛，到后期則會逐漸出現骨融合、新骨形成，病人常常伴隨長期慢性疼痛、活動能力下降等癥狀[3]。AS尚無治愈手段，治療以非甾體抗炎藥、鎮痛藥等控制疼痛為主。使用生物抑制劑可以有效延緩脊柱結構改變，但可能增加感染性疾病的風險[4,5]，且此類藥物價格高昂，患者的經濟負擔重。

陳旭軍主任醫師師從梁棟富主任醫師和吳炳煌教授等資深針灸專家，是全國第五批名老中醫學術繼承人之一，在針灸臨床鉆研20余載，治療腎虛督寒型強直性脊柱炎經驗頗豐。筆者有幸拜入陳師門下，對此頗有感悟，現總結其經驗并附病案一則。

1 病因病機

強直性脊柱炎在祖國醫學中隸屬“竹節風”、“大僂”等范疇，發病多與先天稟賦不足相關[6]。本病尚無統一分型，有研究[7,8]指出腎虛督寒型屬于臨床常見證型之一，常以腰背冷痛、形寒肢冷、少氣乏力、轉體受限等為主要表現。陳師認為此類患者由于先天稟賦不足，腎精化髓無能，無以充養筋骨，則骨不堅筋節不用，表現為轉體受限；腎虛督寒，溫煦功能減退，氣血不充，故見形寒肢冷、少氣乏力；而素體陽氣虛弱，無法濡養氣血，加之寒邪侵體，氣血凝滯，脈道不暢，故見腰背疼痛；陽氣虛衰，無以化生衛氣，衛氣開闔汗孔功能失司，衛外不固，易受寒邪侵襲，進一步耗損陽氣，加重病情。陳師認為此病的病位在骨，與腎、督密切相關，病因病機可概括為腎虛督寒，寒氣從之，因而治療本病時需重視腎督、溫陽健骨，輔以顧護衛外，以達到標本同治的目的。

2 治療方案

2.1 經穴選擇，重視腎督

臨床治療強直性脊柱炎以督脈、膀胱經的經穴為主[9]。督脈循行部位與脊柱重合，是以“病隨經所在”；而《難經》中提到督脈病表現為“脊強而厥”，可見強直性脊柱炎與督脈關系密切，故選穴以督脈為主。“足太陽膀胱之脈……是動則病……脊痛腰似折……”，指出腰背疼痛也屬于膀胱經病，且其背俞穴為五臟六腑經氣之薈聚，包含八會穴之一的“骨會”大杼，能夠調臟腑、筋骨功能。督脈總督一身之陽，“并于脊里”；足太陽膀胱經是陽經之最，別稱“巨陽”，“夾脊抵腰中”。兩經與脊柱密切相連，陽氣互通，合用能夠溫補陽氣，通督強骨。

陳師根據其多年臨床經驗，并結合病因病機，擬治療腎虛督寒型強直性脊柱炎的主穴為：腰陽關、命門、大椎、大杼。前三穴均為督脈陽氣最盛之穴，通補陽氣亦有其強項[10]：腰陽關強于祛腰腿之寒，命門偏補腎陽，而大椎善于解表散寒。腰陽關橫平髂脊，又名脊陽關，是督脈經氣出入的部位，還是腰部運動的機關，協調腰部和下肢運動，具有強腰補脊，補陽通督之功效；命門是元氣的根本，是全身精氣匯聚之處，此穴具有益精補腎溫陽之功，《醫宗金鑒》中也有關于命門穴主治腎虛腰疼的記載；大椎是手足三陽與督脈相會之處，還是一身陽氣出入的穴位，在內可通行督脈，壯全身之陽氣，于外可祛風散寒，固衛安營。“……大杼……故骨之氣，皆會于此。”大杼是八會穴中的“骨會”，骨的精氣匯聚于此，具有強筋健骨的功效；大杼隸屬于膀胱經，膀胱經與腎相表里，又與脊柱毗鄰，體現“經絡所過，主治所及”。以上四穴配伍溝通上下，直指病所，共奏溫腎壯陽、通督強骨之功。

2.2 重視灸法，督脈排刺

《扁鵲心書》中記載艾灸為扶陽三大法中的第一大法。隔姜灸將灸法與生姜相結合，臨床常用于陽虛寒凝類病證[11]，其中艾灸具有溫經散寒、扶陽固脫的功效，生姜性辛，能散能行，輔助艾絨的溫熱之氣散行，鼓邪外出。陳師選用主方2穴進行隔姜灸，壯數隨證加減，灸時最長可達2時余，這是因為陳師認為久病纏身，陽氣為之耗損，寒邪侵體難以抵御，常規的灸量已無法有效恢復、補充其耗損之陽，對這類患者應保證灸量足夠，才能助陽御邪。南宋大醫竇材也曾說若灸量不足，“祛小疾則愈，駐命根則難”[12]。運用隔姜灸的同時，其余穴位亦針刺之。隔姜灸操作：選取5cm×5cm左右大小的老姜，切成2cm-2.5cm厚的姜片兩個，在中間穿刺數孔，并制作數個直徑3cm-4cm、高約4cm艾炷，將其放在姜片上點燃，將兩個姜片分別放置在大椎、腰陽關穴，其余主穴采用常規針刺，艾灸壯數隨證加減。

排刺法是一種密集而排列成行的針刺方法，具有刺激量大、針感強的特點，能夠很好地起到疏通經絡、引邪外出、緩解疼痛的作用[13]。陳師認為，此病的病機雖為腎督虛寒，但亦不可忽視“瘀而作痛”。由于此病病程長，呈慢性進展趨勢，因而病邪襲體后不僅會消耗本就有缺損的精氣，還會因為經氣運行無力而聚集在經絡中，導致經氣運行晦澀、不暢。在治療時選用排刺法，能夠引導經氣循行，引邪外出，達到通則不痛的效果。督脈排刺操作：第七頸椎棘突下至第5腰椎棘突下每一棘突下各直刺一針，進針0.5-0.8寸。

陳師制定長期治療計劃時，常常采用隔姜灸與督脈排刺交替的方式，一是考慮到長時間運用同種刺激手段、刺激同一部位易產生耐受；再則是灸時長，加之地處福建，氣候濕熱，連續使用易耗傷津液，患者容易出現口干、心煩等燥熱之象，扶陽不成反而可能加重病情。而排刺雖然具有刺激量大、針感強的特點，但由于針刺穴位較多，長期運用可能引起患者的恐懼心理，影響療效。而兩種方法的側重有所不同，隔姜灸重于扶陽，督脈排刺重于通經，亦可根據治療時節的不同改變治療方法的主次，體現“因人制宜、因地制宜、因時制宜”的治療原則。

2.3 顧護衛外，重視經筋、皮部

《靈樞·經筋》中有關腎、膀胱、督脈的經筋病記載如下：足少陰經筋病“陽病者腰反折不能俯……”；足太陽經筋病“脊反折……”；督脈之別“實則脊強”，由此可以看出腎、督、膀胱經筋循行均與脊柱密不可分。經筋分布于筋肉關節、貫穿脊柱，在體內則聯系胸腹，而衛氣循行于皮膚、肌肉之中、散于胸腹，兩者的分布之處高度重合，故而經筋也依賴衛氣的充養[14]。筋針療法[15]具有疏調經筋、宣導衛氣的作用，該法的治則為“以痛為腧”，淺刺皮下，針身直刺結節、貫穿“條索”，從而疏導氣機、疏散結節。筋針操作：根據觸及筋結的大小選用0.30-0.40mm粗細的針灸針，若觸及“條索物”則順著條索方向透刺，若觸及“結節物”則使針尖貫穿結節。

陳師認為此病本在先天不足，標在外邪侵襲，而皮部是防御外邪入侵人體的第一道門戶，“百病之始生也，必先于皮毛”，在治療時也不可忽視其作用。梅花針叩刺屬于淺刺，直接對皮部進行刺激，具有通經活絡、調和氣血之功，在針灸治療結束后使用梅花針重叩督脈，一則加強通督脈經氣之功，二則加強十二皮部御邪之能，手法強調從下至上順應督脈循行方向重叩，體現補督強骨之功。梅花針操作：用砂紙磨平梅花針針尖后，以腰陽關至大椎穴的方向順督脈循行路線叩刺3-5遍，以皮膚潮紅為度。

3 典型病例

患者，女，58歲。主訴：骶髂疼痛10余年，加重1月余。現病史：緣于10余年前無明顯誘因出現骶髂疼痛，遂于當地醫院就診，診斷為“強直性脊柱炎”。10余年來上述癥狀反復發作，期間規律口服西藥抗炎止痛、抑制免疫治療，骶髂疼痛仍持續緩慢加重。1月余前，因活動減少后上述癥狀加重，無法直立行走，伴項背部疼痛，為求中醫針灸治療，故就診陳師門診。辰下：骶髂部疼痛伴活動受限，與天氣變化、勞累相關，項背部疼痛，伴畏風、畏寒，大便質稀，日行4-5次，小便調。家族史：父系多名親屬有強直性脊柱炎病史。查體：脊柱生理屈度存在，因疼痛無法完成“4”字試驗、腰椎活動度測試，頸椎活動度輕度受限，雙側髖關節叩擊痛(+)，C7-T2橫突周圍、L2-L4周圍壓痛明顯。舌淡胖苔白潤，舌下脈絡迂曲，脈弦細。輔助檢查：骶髂關節CT：雙側骶髂關節面模糊、毛糙。ESR：51mm/h，C反應蛋白：10.98mmol/L。診斷：“中醫：大僂（腎虛督寒型）；西醫：強直性脊柱炎”。

2020年2月4日初診治療：①隔姜灸：大椎、腰陽關，灸時約90min；②針刺：命門、大杼、脾俞、胃俞、阿是穴，灸畢起針；③梅花針：針灸結束后，從下至上重叩督脈腰陽關至大椎穴3遍，皮膚潮紅為度。囑患者每周治療2次。

3月余來患者遵囑就診，上述癥狀時有反復，2020年5月27日復診時患者訴近期骶髂疼痛較治療前明顯改善，日行大便次數較前減少，但時有口干、心煩等癥狀，遂調整方案如下：①針刺：大椎、腰陽關、大杼、風門、肺俞、阿是穴；②督脈排刺；③梅花針：同前。

2020年9月復診時，患者訴目前疼痛癥狀控制良好，且復查相關炎癥指標恢復正常，自行減少藥量。至2021年1月患者停用所有西藥，單純依靠針灸治療改善癥狀。目前患者仍堅持每周2次針灸治療，2022年4月13日復診時患者訴近期天氣驟變時骶髂僅有輕微疼痛，畏寒、怕風等癥狀有所改善，大便次數較前減少，治療前后癥狀緩解明顯。查體：舌淡胖苔薄白脈細，復查骶髂關節CT較前相仿，ESR、C反應蛋白恢復正常，療效滿意。

按：本例患者為中老年女性，有相關家族病史，先天稟賦不足，發病時40余歲，腎精已逐漸虧虛，身體機能衰退，如《內經》中所言“年四十陰氣自半，而起居衰矣”。腎精虧虛，無法濡養氣血，氣血運行不暢，腎陽虛弱，火不生土，則脾運化功能失司，故見腹瀉，水谷精微化生衛氣不能，衛表無以為固。且肺為腎之母，肺主皮毛，有衛外之能，腎病及肺，致肺衛抵御外邪不能，易于感冒，發病時恰逢大寒時節，寒邪侵體，則見畏寒、畏風，寒主收引，經脈拘急，氣血經絡運行不暢，不通則痛，故見腰骶部疼痛。寒邪凝滯，伏于經脈，易受風寒邪氣引動，故疼痛與天氣變化息息相關。在治療時不僅需要通督強骨，溫陽補腎，更因重視顧護衛外、補益肺脾，因而本案在主方的基礎上配以脾俞、胃俞、肺俞、風門。脾胃俞是脾胃經氣輸注于背部的腧穴，能夠協調脾胃運化功能，改善腹瀉癥狀，運化水谷精微而充養衛氣。大寒為一年中最冷的時節，疾病受風寒之邪誘發，運用隔姜灸驅寒的同時，亦加上肺俞、風門，增強祛風散邪之功，并且加強肺臟的御邪能力，防止外邪入肺，導致感冒。

4 結語

陳旭軍主任醫師認為此病為腎虛督寒、衛外不固、寒邪侵體所致，病在骨、腎、督，病性以陽虛為主，在治療上應重視腎督以治根，針灸結合以扶陽，重視灸量，溫陽而不傷陰，聯合督脈排刺協助經期循行，重視經筋、皮部以顧護衛外，針灸結合共奏溫陽強骨，通督補腎之功。